2020年中国帕金森病治疗指南(第四版)解读PPT文件格式下载.pptx
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47(6):
428-433.,我国65岁以上人群患病率为1.7%,与欧美国家相似,一项中国1997-1998年帕金森病横断面患病率研究,评估了北京、西安和上海79个农村和58个城市社区的29454名55岁居民,通过分层、多阶段、整群抽样选择1.SamiiA,etal.Lancet,2004,363(9423):
17831793.2.ZhangZX,etal.Lancet2005,365:
59597,中国地区中国台湾宜兰,2001中国昆明,1996中国6座城市,1986中国29个省份,1991欧洲七项研究,2000荷兰鹿特丹,1995,流行病学调查研究显示:
欧美国家60岁以上帕金森病患病率达到1%,80岁以上超过4%1我国65岁以上人群的帕金森病患病率为1.7%(95%CI1.51.9)2,中国社会老龄化进程加剧,预计2030年约有494万帕金森病患者,国家统计局.LiG,etal.TranslNeurodegener.2019Jul31;
8:
22.DorseyER,etal.Neurology.2007Jan30;
68(5)384-6.,D患者人数(百万),中国欧洲美国印度俄罗斯巴西日本印尼巴基斯坦,截止到2019年,中国65岁人口达1.76亿,占总人口数的12.6%1据估计,到2030年,我国帕金森病(PD)患者将达494万,占全球PD患者的一半2,3预计2030年,我国PD患者将达494万32005至2030年各国家的PD患者数2030年各国家的PD患者数(百万),帕金森病的治疗原则,病治疗全程,一、综合治疗在整个病程中,每一位PD患者可以先后或同时表现有运动症状和非运动症状;
运动症状会影响患者的工作和日常生活能力,非运动症状也会明显干扰患者的生活质量1应对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合治疗二、多学科治疗模式,多学科综合管理:
神经内科功能神经外科神经心理康复乃至社区全科医生等,治疗方法和手段多样:
药物治疗:
整个治疗过程中的主要治疗手段;
手术治疗:
药物治疗不佳时的一种有效补充手段;
肉毒素注射:
治疗局部痉挛和肌张力障碍的有效方法;
运动与康复治疗、心理干预与照料护理:
适用于帕金森可以更有效地治疗和管理PD患者;
更好地为患者的症状改善和生活质量提高带来更大的益处2,强调了多学科管理的重要性,三、全程管理目前应用的治疗手段,无论药物或手术,只能改善症状,不能阻止病情的发展,更无法治愈因此,治疗不仅立足当前,而且需长期管理,以达到长期获益SantosGarcaD,etal.JNeurolSci,2013,332(12):
136140.RadderDLM,etal.ExpertRevNeurother,2019,19
(2):
145157.,03药物治疗,一、帕金森病的用药原则,四、非运动症状的治疗,二、早期帕金森病的药物治疗,药物治疗三、中晚期帕金森病的药物治疗,帕金森病的用药目标,用药的目标:
有效改善症状(运动和非运动症状)避免或降低不良反应提高工作能力和生活质量,帕金森病的用药原则,强调个体化特点不同患者的用药选择需要综合考虑患者的各方面因素:
疾病特点(是以震颤为主,还是以强直少动为主)疾病严重度发病年龄就业状况有无认知障碍有无共病药物可能的不良反应患者的意愿经济承受能力等尽可能避免、推迟或减少药物的不良反应和运动并发症,提倡早期诊断、早期治疗不仅可以更好地改善症状,而且可能达到延缓疾病进展的作用应坚持“剂量滴定”以避免产生药物急性不良反应尽可能以小剂量达到满意临床效果可避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率不能突然停药特别是使用左旋多巴及大剂量DAs时,以免发生撤药恶性综合征DAs:
多巴胺受体激动剂,一、帕金森病的用药原则,四、非运动症状的治疗,二、早期帕金森病的药物治疗,药物治疗三、中晚期帕金森病的药物治疗,疾病一旦发生将随时间推移而渐进性加重;
有证据提示在疾病早期阶段的病程进展较后期阶段进展快,一旦早期诊断,即应开始早期治疗:
争取掌握疾病修饰时机利于疾病治疗的长程管理,中、晚期帕金森病的临床表现极其复杂;
有疾病本身的进展,有药物不良反应或运动并发症的因素,早期及中晚期帕金森病疾病特点及治疗策略,根据临床症状严重度的不同,制定不同的治疗策略,早期(HoehnYahr分级1.02.5级),中晚期(HoehnYahr分级35级),既要继续力求改善运动症状;
又要妥善处理一些运动并发症和非运动症状,早期帕金森病的治疗分为药物治疗和非药物治疗,早期治疗,单药治疗,小剂量联合,非药物治疗,认识和了解疾病,补充营养,运动康复,坚定战胜疾病的信心社会和家人的理解、关心及支持等,力求疗效最佳,维持时间更长;
急性不良反应和运动并发症发生率更低,首选药物治疗,早期帕金森病的治疗主要涉及两个方面:
疾病修饰治疗和对症治疗,1,2,帕金森病的治疗,疾病修饰治疗既能延缓疾病的进展又能改善患者的症状,对症治疗/症状性治疗能够明显改善症状可能兼有一定的疾病修饰作用,早期帕金森病的治疗疾病修饰疗法,疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的发展,改善患者的症状提倡早期诊断、早期治疗,可能达到延缓疾病进展的作用,目前临床上尚缺乏具有循证医学证据的疾病修饰作用的药物可能有疾病修饰作用的药物主要包括1-4:
单胺氧化酶B型抑制剂(MAOBI):
司来吉兰、雷沙吉兰多巴胺受体激动剂(DAs):
罗匹尼罗非药物运动疗法证据不足,待进一步研究3,1.ParkinsonStudyGroup.NEnglJMed.1993Jan21;
328(3):
176-83.2.OlanowCW,etal.NEnglJMed2009;
361(13):
1268-78.3.FoxSH,etal.MovDisord.2018Aug;
33(8):
1248-1266.4.WhoneAL,etal.AnnNeurol.2003;
54
(1):
93101.,早期帕金森病的治疗症状治疗,目前临床上有多种可以有效改善帕金森病的药物1不同药物有各自的优势和劣势,应根据患者的个人情况进行药物选择和调整2-3复方左旋多巴DAsMAOBI早期PD的症状治疗COMTI抗胆碱能药,金刚烷胺,DAs:
多巴胺受体激动剂MAOBI:
单胺氧化酶B抑制剂COMTI:
儿茶酚O甲基转移酶抑制剂,1.FoxSH,etal.MovDisord.2018Aug;
1248-1266.2.NICEguideline.Parkinsonsdiseaseinadults2017.3.TitovaN,etal.MovDisord,2017,32(8):
11471154.,1.复方左旋多巴(多巴丝肼、卡比双多巴),左旋多巴是治疗PD的标准疗法是PD药物治疗中最有效的对症治疗药物,复方左旋多巴,常释片,有起效快之特点,缓释片,优:
维持时间相对长劣:
起效慢、生物利用度低,PoeweW,etal.ClinIntervAging.2010.5:
229-38.,2.多巴胺受体激动剂,DAs,麦角类DAs,非麦角类DAs,普拉克索,(pramipexole),罗匹尼罗(ropinirole),罗替高汀(rotigotine),吡贝地尔(piribedil),阿扑吗啡(apomorphine),由于可能引起瓣膜病变的严重不良反应,临床已不主张使用,DAs中主要推崇采用非麦角类,并作为早发型患者病程初期的首选药物,被2018MDS循证评估为有效,临床有用1-3,5种非麦角类DAs药物之间LED(左旋多巴等效剂量)转换比例4,1,5,3.3,100,10,MDS:
国际运动障碍协会DAs:
多巴胺受体激动剂,1.FoxSH,etal.MovDisord.2018Aug;
33(8)1248-1266.2.RascolO,etal.NEnglJMed.2000;
342(20)14841491.HollowayRG,etal.ArchNeurol.2004Jul;
61(7)1044-53.TomlinsonCL,etal.MovDisord.2010;
25(15)26492653.,使用多巴胺受体激动剂注意从小剂量滴定逐渐递增剂量,多巴胺受体激动剂大多有嗜睡和精神不良反应发生的风险,需从小剂量滴定逐渐递增剂量,左旋多巴,多巴胺受体激动剂,充分利用两种药物的协同效应、延迟剂量依赖性不良反应1-2,疾病早期小剂量联合使用,1.LiG,etal.TranslNeurodegener,2019,822.2.OkunMS.JAMA.2017;
318(9)791-792.,3.单胺氧化酶B抑制剂(MAOBI),MAOBI,第一代MAOBI,常释片,口崩片,第二代MAOBI,沙芬酰胺,国内未上市,司来吉兰需在早、中午服用,以免引起失眠雷沙吉兰改善运动并发症的证据更充分2,双通道阻滞剂唑尼沙胺主要推荐用于治疗早期PD患者,特别是早发型或者初治的PD患者1;
也可用于进展期的PD患者的添加治疗1.FoxSH,etal.MovDisord.2018Aug;
33(8)1248-1266.2.ConnollyBS,LangAE.JAMA.2014;
311(16)1670-83.,4.儿茶酚O甲基转移酶抑制剂(COMTI),COMTI,恩他卡朋(entacapone),托卡朋(tolcapone),奥匹卡朋(opicapone),恩他卡朋双多巴片,为恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴复合制剂,按左旋多巴剂量不同分成4种剂型,托卡朋每日首剂与复方左旋多巴同服,此后可以单用,一般每间隔6h服用,但需严密监测肝功能,恩他卡朋须与复方左旋多巴同服,单用无效,在疾病中晚期添加COMTI治疗可以进一步改善症状3,疾病早期恩他卡朋双多巴片治疗可以改善症状,但是否能预防或延迟运动并发症的发生,目前尚存争议1-2,OlanowCW,etal.Neurology,2004,62(1Suppl1):
S7281.AntoniniA,etal.MovDisord2018;
3390008.3.张振馨,李辉,罗毅,等.中华神经科杂志,2003,36(6):
406410.,5.抗胆碱能药,主要适用于有震颤的患者;
对无震颤的患者不推荐应用,苯海索(benzhexol),对60岁以下的患者:
需告知长期应用可能会导致认知功能下降;
要定期筛查认知功能,一旦发现认知功能下降则应停用,60岁,对60岁以上的患者:
尽可能不用或少用;
若必须应用则应控制剂量,ArmstrongMJ,etal.JAMA.2020Feb11;
323(6)548-560.,6.金刚烷胺,对少动、强直、震颤均有改善作用对改善异动症有效(2018MDS循证:
有效,临床有用)金刚烷胺需在下午4时前服用,金刚烷胺,常释片,缓释片(国内无),FoxSH,etal.MovDisord.2018Aug;
33(8)1248-1266.,早期PD的症状治疗推荐意见,晚发型,伴智能减退,不伴智能减退,非麦角类DAsMAOBI复方左旋多巴,恩他卡朋双多巴片金刚烷胺抗胆碱能药,早发型PD患者,不伴智能减退可有如下选择(序号非首选顺序):
早发型,晚发型PD患者,或早发型PD患者伴智能减退,一般首选复方左旋多巴治疗随症状加重、疗效减退时可添加DAs、MAOBI或COMTI治疗抗胆碱能药尽可能不用,尤其老年男性患者,因有较多不良反应,推荐意见早发型PD患者,不伴智能减退,需根据不同患者的具体情况,而选择不同方案:
若顺应欧美治疗指南(2017NICE),可首选、方案,若因特殊工作之需,力求显著改善运动症状,可首选或方案,也可小剂量合用:
+或+,对强直少动型患者,可首选方案若考虑药物经济因素对震颤型患者,可首选方案,早发型PD患者,不伴智能减退,可有如下选择(序号非首选顺序):
非麦角类DAs,MAOBI复方左旋多巴,恩他卡朋双多巴片金刚烷胺,抗胆碱能药,药物治疗选择用药流程,主要依据临床症状和不同年龄以及病情发展情况下推荐如何选择用药的详细流程图:
更加详细地提出了PD的单药治疗和联合用药治疗方案和流程,左旋多巴对运动症状疗效级别最高,是PD治疗的基石,1.OvallathS,etal.AnnIndianAcadNeurol.2017Jul-Sep;
20(3):
185-189.2.deBieRMA,etal.LancetNeurol.2020;
S1474-4422(20)30036-3.3.ConnollyBS,LangAE.JAMA.2014;
311(16):
1670-83.,金刚烷胺抗胆碱能药,-受体阻滞剂,复方左旋多巴DR激动剂MAOBIsCOMTIs有效级别1-5(1代表最有效,5代表疗效最差),该综述搜寻了PubMed1985年1月2014年2月所有英文以人为研究对象的PD药物治疗文献以及Cochrane图书馆的所有数据,并依据AAN指南证据级别和每个课题最高质量证据对文献进行了分级(Class,I和II级证据为RCT研究,III级证据为其他的对照研究,级为其他研究),并使用AAN指南标准对推荐意见进行分级(A确定有效,B较可能有效,C可能有效,U证据不足或结论不统一),左旋多巴于1960s正式投入临床使用,尽管全球范围内已使用不同的化合物对PD治疗进行了不同的研究,但尚无任意一种药物可取代左旋多巴治疗的地位150多年来,左旋多巴一直是治疗PD最有效的(金标准)疗法2,抗PD药物的疗效级别3,一、帕金森病的用药原则,四、非运动症状的治疗,二、早期帕金森病的药物治疗,药物治疗三、中晚期帕金森病的药物治疗,中晚期帕金森病疾病特点及治疗策略,既要继续力求改善运动症状;
又要妥善处理一些运动并发症和非运动症状,中晚期(HoehnYahr分级35级)中晚期,尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂:
有疾病本身的进展有药物不良反应或运动并发症的因素,1.运动症状及姿势平衡障碍的治疗,力求改善运动症状:
增加在用药物的剂量或添加尚未使用的其他抗PD药物可以根据临床症状学(震颤还是强直少动为突出),以及对在用多种药物中哪一药物剂量相对偏低或治疗反应相对更敏感的药物而增加剂量或添加药物,新增了运动症状及姿势平衡障碍的治疗推荐中晚期阶段运动症状进一步加重,行动迟缓更加严重,日常生活能力明显降低出现姿势平衡障碍、冻结步态,容易跌倒1,1.PoeweW,etal.NatRevDisPrimers,2017,3:
17013.,2、冻结步态的治疗,冻结步态是帕金森病患者摔跤的最常见原因,易在变换体位如起身、开步和转身时发生治疗措施(目前尚缺乏有效的治疗措施)调整药物剂量或添加药物偶尔奏效1:
部分患者对增加复方左旋多巴剂量或添加MAOBI和金刚烷胺可能奏效适应性运动康复、暗示治疗可能有益,如:
步态和平衡训练、主动调整身体重心、踏步走、大步走、视觉提示(地面线条,规则图案或激光束)、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体(真实的或假想的)等2必要时使用助行器甚至轮椅,做好防护智能穿戴设备以及虚拟现实技术:
在改善姿势平衡障碍、冻结步态方面带来益处,1.ConnollyBS,LangAE.JAMA.2014;
311(16)1670-83.2.DebuB,etal.CurrNeurolNeurosciRep,2018,18(5):
23.,3.运动并发症的治疗,运动并发症(症状波动和异动症)是PD中晚期阶段的常见症状,严重影响患者的生活质量,给临床治疗带来较棘手的难题延缓或治疗方法:
提供持续性多巴胺能刺激(CDS)的药物或手段1,调整服药次数、剂量或添加药物,手术治疗如脑深部电刺激(DBS),1.StocchiF,OlanowCW.Neurology2004;
62(1Suppl1)S56-S63.,帕金森病患者症状波动的处理原则,重要更新:
新增了开关现象的处理方法,症状波动主要有剂末恶化、开关现象等,剂末恶化的处理方法,1.FerreiraJJ,etal.EurJNeurol.2013Jan;
20
(1)5-15.2.PahwaR,etal.Neurology.2006,66(7)983-95.3.NICE.Parkinsonsdiseasediagnosisandmanagementinprimaryandsecondarycare,2006.4.CabreiraV,etal.Drugs,2019,79(6)593-608.,剂末恶化的处理方法,1.FoxSH,etal.MovDisord.2018Aug;
33(8)1248-1266.2.NICEguideline.Parkinsonsdiseaseinadults2017.,剂末恶化的处理方法,1.FoxSH,etal.MovDisord.2018Aug;
33(8)1248-1266.,开关现象的处理方法,对开关现象的处理较为困难,1.FoxSH,etal.MovDisord.2018Aug;
33(8)1248-1266.2.StocchiF,etal.MovDisord,2011,26(7):
1259-1265.3.AntoniniA,etal.MovDisord2018;
3390008.4.FabbriM,etal.DrugsAging,2018,35(12):
1041-1054.,帕金森病患者异动症的处理原则,异动症包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍重要更新:
新增了双相异动和肌张力障碍的处理方法,剂峰异动症的处理方法,1.ArmstrongMJ,etal.JAMA.2020Feb11;
323(6)548-560.,双相异动症的处理方法,肌张力障碍的处理方法,肌张力障碍包括清晨肌张力障碍、关期肌张力障碍和开期肌张力障碍,增加复方左旋多巴的剂量或次数加用DAs、COMTI或MAOBI,开期肌张力障碍,清晨肌张力障碍,关期肌张力障碍,睡前加用复方左旋多巴缓释片或DAs也可在起床前服用复方左旋多巴水溶剂或常释剂,同剂峰异动症的处理方法若调整药物治疗无效时,可在肌电图引导下行肉毒素注射治疗,某些药物难治性异动症的处理方法,左旋多巴/卡比多巴肠凝胶;
丘脑底核DBS和GPiDBS手术治疗可获裨益(MDS循证有效,临床有用);
阿扑吗啡皮下注射,可使用处理方法,主要是作用于5羟色胺能、谷氨酸能、氨基丁酸能和去甲肾上腺素能等非多巴胺通路途径1,正在进行临床研究,1.PilleriM,AntoniniA.ExpertOpinDrugSaf.2015;
14
(2)281294.,一、帕金森病的用药原则,四、非运动症状的治疗,二、早期帕金森病的药物治疗,药物治疗三、中晚期帕金森病的药物治疗,重要更新:
更加详细地介绍了非运动症状的治疗方案,非运动症状在整个帕金森病的各个阶段都可能出现;
某些非运动症状,如嗅觉减退、快速眼球运动期睡眠行为异常(RBD)、便秘和抑郁可以比运动症状出现得更早;
非运动症状也可以随着运动波动而波动;
非运动症状严重影响患者的生活质量,因此在管理帕金森病患者的运动症状的同时也需要管理患者的非运动症状
(一)睡眠障碍
(二)感觉障碍PD的非运动症状1(三)自主神经功能障碍(四)精神及认知障碍,1.SeppiK,etal.MovDisord,2019,34
(2):
180198.,1.睡眠障碍的治疗,失眠,白天过度嗜睡(EDS)睡眠障碍1-2快速眼球运动期睡眠行为异常(RBD),不宁腿综合征(RLS),60%90%的患者伴有睡眠障碍,睡眠障碍是最常见的非运动症状,也是常见的帕金森病夜间症状之一,1.BaroneP,LiuCF,etal.ChinMedJ,2018,131(24):
29762985.2.BaroneP,etal.Neurology,2004,63(8Suppl3):
S3538.,1.1睡眠障碍的治疗失眠,失眠,首先要排除可能影响夜间睡眠的抗PD药物,如司来吉兰和金刚烷胺,失眠和睡眠片段化是最常见的睡眠障碍,与药物有关,首先需纠正服药时间;
若无改善,则需减量甚至停药,与药物无关,多数与PD夜间运动症状有关;
也可能是原发性疾病所致,与夜间运动症状有关,主要是多巴胺能药物的夜间血药浓度过低,因此可加用1-2:
DAs(尤其是缓释片)复方左旋多巴缓释片COMTI,与夜间运动症状无关,治疗原发性疾病,1.BaroneP,etal.Neurology,2004,63(8Suppl3):
S3538.2.TortiM,etal.Drugs,2019,79(7):
693703.,1.2睡眠障碍的治疗白天过度嗜睡(EDS),RBD:
快速眼球运动期睡眠行为异常,若是EDS要考虑1:
是否存在夜间的睡眠障碍,RBD、失眠患者常常合并EDS;
也与抗帕金森病药物应用有关,DAs或左旋多巴患者在每次服药后出现嗜睡,提示药物过量,适当减小剂量有助于改善EDS不能改善,可以换用另一种DAs或将左旋多巴缓释片替代常释剂也可尝试使用司来吉兰,对顽固性EDS患者可以使用精神兴奋剂莫达菲尼2,1.LiuCF,etal.ChinMedJ,2018,131(24):
2976
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