河南省二级三级中医医院校验评估细则试行.docx
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河南省二级三级中医医院校验评估细则试行.docx
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河南省二级三级中医医院校验评估细则试行
附件2:
河南省二级、三级中医医院校验评估细则(试行)备注(否决原因或不评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法得分得分原因)现场查验床位数与申报床位数是否一致一、床位设置(1项否决登记和开放床位:
二级医院床位数≥80张,三级医院≥。
二级医院床位≥80张,三级医院床位项,0分)300张。
≥300张,低于标准的不得分。
达不到单项否决。
1.临床科室:
二级医院至少设中医内科、外科等5个以上中医一级临床科室。
核查医院科室设置,科室设置每少1个科30三级医院至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、室,扣10分。
针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科。
临床科室是否有相关独立设置的病区,2.必设临床科室独立设置。
30内科、外科和急诊科(三级医院)必查每一科室未独立设置扣10分。
二、科室设置(1项否决项,90分)3.医技科室:
二级医院至少设有药剂科(药学部门)、现场查看医技科室设置、人员情况。
科检验科、放射科。
10室不全或不能满足临床需要的,该项不三级医院除上述外,还应设置病理科、消毒供应中心、得分营养部。
医技科室设置符合规定和要求。
核查实际开设的诊疗科室或开展的诊疗★4.按照中医行政部门核定的诊疗科目执业。
活动是否与核准登记的诊疗科目相一致不符合要求单项否决。
1
5.按照《医疗机构管理条例实施细则》、《国家中医药查看科室标牌及资料。
每一处不规范扣5管理局关于中医医院医院与临床科室名称规范的通知》10分。
命名科室名称。
二、科室设置(1项否决项,90分)6.按外科病床计算,每25~30张床位设置一间手术间;实地核查病房手术间数及ICU床位。
有任10设置重症医学科的,其床位设置占总床位数的2%~4%何一项不符要求不得分。
1.二级医院:
每床至少配备0.88名卫生技术人员。
中医查阅人员花名册,统计卫生技术人员数药人员占药学人员总数的比例不低于60%。
25和职工人数。
统计中医药人员比例。
1三级医院:
每床至少配备1.0卫生技术人员。
中医药人员项不符合要求扣10分。
占药学人员总数的比例不低于60%。
2.二级医院不少于4名主治以上职称中医师(含主治),各临床科室不少于1名中医师。
三、人员配备(3项否决查阅人员花名册,任命文件。
三级医院临床科室主任必须为具有副高以上职称中医师项,共100分)15二级医院中医师每少1名扣5分。
三级医担任或经过系统中医药培训的临床副高以上职称医师担院每少1名扣5分,比例每低5%扣5分。
任。
具有中医专业的临床科室主任人数不少于科室主任数的60%。
查阅人员花名册,统计护士人数。
★3.医院护士与医院床位之比≥0.3:
1。
达不到比例单项否决。
4.普通病房实际床护比不低于1:
0.4,中医院校毕业或中查阅人员花名册,统计护士人数。
医护理专业护士比例三级中医医院不低于40%,二级中医15根据实际配置,每少2人扣1分。
医院不低于30%。
2
★5.二级医院至少1名中药师。
查阅人员资质。
三级医院至少配备1名副主任药师以上职称的中药师。
达不到比例单项否决。
★6.药剂、检验、放射等技术人员具备资质,三级医院查阅人员资质。
应配备至少1名临床营养师。
达不到比例单项否决。
查看科室学科带头人专业资质。
每个必7.科室三级医师构成合理,专业人才形成梯队,医师配设科室无副高职称以上医师扣5分。
核查10置数量与科室床位数相适应。
科室三级医师配置情况,配备不合理扣5分三、人员配备(3项否决抽查医护人员《医师资格证》、《医师项,共100分)8.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。
15执业证》和《护士执业证》等。
每发现一人违规扣5分。
9.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书,如:
检查相关人员资质及证书10大型医疗设备、急诊急救、消毒供应等。
每发现一人不符合规定扣5分10.业务管理体系健全。
专职管理人员数量配备按照开放检查医院任命文件,抽查专业岗位工作床位比例配备,医疗、护理分别不少1.5%配备。
感染控10开展资料及日常工作记录。
1项不合格制人员按照不低于0.8%配备。
按照床位设置不足1人的,的,扣10分。
按照1人安排。
3
★1.基本设备:
二级医院心电图机、自动洗胃机、给氧装置、呼吸机、麻醉机、电针仪、手术器械、手术床、酸度计、分析天平、钾钠分析仪、培养箱、电冰箱、干燥箱、分光光度计、X光机、纤维胃镜、结肠镜、妇科检查台、蒸馏水器、高压灭菌设备、中药煎药设备、电动吸引器、显微镜、心脏除颤仪、离心机、各类针具、B现场查看设备,抽查设备清单、购置票超、无影灯、骨科牵引床、尿分析仪、紫外线杀菌灯、据或设备卡片、设备档案等。
使用先进洗衣机。
★三级医院:
除上述设备外还应有电动呼吸机设备应包含基本功能。
、多功能抢救床、心电监护仪、无影灯、麻醉监护仪、基本设备(功能)残缺单项否决。
荧光显微镜、气血分析仪、自动生化分析仪、酶标仪、超净工作台、肺功能仪、移动式X光机、膀胱镜、电检眼镜、裂隙灯、直接喉镜、动态心电图机、石蜡切片机、冷冻切片机、药品柜、人流吸引器、万能手术床、纤维结肠镜、乙状结肠镜、针麻仪、鼻咽镜、血球计数仪、多普勒成像仪、牙科综合治疗台、恒温箱四、设备配置(3项否决项,50分)查看《大型医用设备配置许可证》。
每2.大型医用设备手续完备(限公立医院)。
20缺一证扣10分。
抽查部分重点科室,现场查看。
缺少或3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。
20不符合要求不得分。
★4.病房每床单元设施符合二、三级医院标准。
每床配备:
被子1.2条,褥子1.2条,被套1.2条,被套2现场查看。
按照实际开放床位核算,现条,枕头2个,床头柜1个,床头信号灯1个,床垫1.1场抽查,1项不符合要求单项否决。
条,床单2条,枕套4个,病员服2套。
现场查看网络直报相关建设情况。
不符★5.能够开展传染病网络直报工作。
合单项否决。
查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信6.具备良好的信息化管理系统。
10息化系统。
每开展一项加2分。
4
1.医院制定有鼓励和强制使用中医药应用的政策、标准和奖惩制度。
对临床科室、护理开展中医药诊疗、护理10查询医院文件。
未制定实施的,不得分应有明确数量和质量规定。
2.中医药诊疗行为符合中医药诊疗常规,中医治疗技术查临床门诊、住院病历各10份,1份不合和中药使用符合临床诊疗标准,中医诊断、辩证与中医20格扣1分。
药治疗一致。
五、中医特色发挥保障3.医院中医药诊疗服务量(按照处方量)不少于医院总查询年度业务报表统计,每项每低5%扣120(80分)量的60%,其中中药饮片服务量不低于50%。
分。
对医院中医医师上年度工作业务量进行统计,每低5%扣1分。
抽查10名中医执业4.中医医师具备基本的中医药诊疗基础知识和专业知20医师进行中医基础知识测试,1名不合格识,提供的中医药服务量不低于诊疗服务量的60%扣1分。
5.鼓励西医开展中医药诊疗,医院开展有西学中培训,抽查医院制定的文件和培训记录,查看加强非中医专业人员的中医药专业技术培训,非中医执西学中培训证书和临床住院病历。
无文10业医师能够在专业范围内开展中医药治疗,中医药服务件和培训记录不得分。
量不低于诊疗服务量的30%。
1.建立有医院和科室质量管理责任体系,院长为医疗质量与安全管理第一责任人,制定有医疗质量与安全管理8查成立文件及记录。
每缺一项扣2分。
和持续改进规划或方案,明确院、科各级质量管理岗位职责。
六、医疗质查医疗质量与安全管理委员会组织文件
(一)2.建立有质量管理组织,定期研究医疗质量与安全管理量和安全管8及院长查房记录、会议记录、活动记录医疗质量管问题,为医院决策提供支持。
理(1项否无组织扣4分,无活动记录扣4分理组织体系决项,150分)3.医务科、护理部(三级医院含质控科、医院感染管理查阅实施意见,实施记录、督导报告、科、门诊办公室)等职能部门组织实施医疗质量管理与8分析报告等。
安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评每项缺陷扣2分;有实施没记录扣5分价工作,如实记录,定期分析,及时反馈,落实整改。
5
查上年度医务人员“三基”培训计划和4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训,落实落实情况。
5诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。
有计划无落实记录不得分;每项不规范扣2分。
(一)医疗质量管5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度,实行医疗质检查医院文件制定和培训记录。
一项不5理组织体系量责任追究制。
符合要求扣2分。
6.建有病案质量管理体系,组织健全;落实国家中医药随机抽查存档病例10份。
管理局《中医医院病历书写基本规范》、《中医医院电5每一项缺陷扣1分。
子病历基本规范》规定。
六、医疗质查阅资料,查看临床病例和医院宣传,量和安全管★1.按照在中医药行政部门备案的范围内开展相应诊疗发现有未经备案擅自开展“限制类技术理(1项否技术(备案技术参照《限制临床应用的医疗技术(2015”或“备案类技术”(即原二、三类诊决项,150版)》和我省规定的“备案类技术”),未经自我评估疗技术的),或医师个人资质尚未达到分)并备案的,不得擅自开展。
诊疗规范要求擅自开展的,存在任何一种违规情况,实施单项否决。
2.医疗技术管理符合国家和省相关规定,有指定部门负查阅资料。
无制度,不得分,未建立管
(二)医疗责医疗技术管理工作,制定有医疗技术管理制度,实行20理、监督、评价制度的,不得分;无上技术管理分级分类管理,监督评价和档案管理制度。
并及时上报报数据,不得分。
相应诊疗数据。
3.有医疗技术风险预警机制和损害处置预案,在高风险查阅资料,没有预警机制,不得分,没有技术管理中,有保障患者安全措施和风险处置的预案,9损害处置预案,不得分,没有随访制度并建立相应随访制度扣5分。
6
至少抽查手术、非手术科室各1个病区查阅制度及落实情况查阅运行病历,查看诊疗计划、疗效评1.实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计10估及诊疗方案,是否进行定期评估并根划,并定期进行评估改进。
据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案每缺一项扣1分至少抽查3个主要科室10份临床运行病历2.加强运行病历监控与医疗质量管理,落实核心制度,。
落实不全扣5分,未落实或不不符合要10提高诊疗质量。
求不得分。
现场查阅运行病历,核查三级医师查房3.落实三级医师负责制,加强医疗质量管理。
5记录。
一项不合格扣1分六、医疗质查阅手术资格准入、分级管理、重大手(三)量和安全管术报告审批制度及落实情况;查阅运行4.按照原卫生部《医疗机构手术分级管理办法(试行)临床科室质理(1项否病历,核查相关制度的执行情况;无手》与临床流程要求,手术科室实行手术医师资格分级授5量管理决项,150术分级管理方案扣2分,重大手术不审批权管理、重大手术报告审批制度。
分)不得分。
检查运行病历中围手术期质量控制和医患沟通制度的落实情况,重点核查术前讨论和术后记录的内容。
检查运行病历5.加强围手术期质量控制,尤其是术前讨论、手术适应中术前、术中、术后各项质量控制情症、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观5况,重点核查术前诊断、手术适应症、察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实等。
手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况,每发现一处缺陷扣1分查看调剂室药品管理,麻、精、毒性及6.按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条高危药品的管理等情况。
5例》等要求,规范特殊药品管理。
每发现一处缺陷扣1分。
抽查至少10份处方,查看处方书写,每7.按照《处方管理办法》等要求,规范处方管理。
5发现一处缺陷扣1分。
7
现场查看,是否独立设置;科室设置齐1.落实国家中医药管理局《中医医院急诊科建设与管理全,流程合理;急诊医师、护士相对固指南》,急诊科独立设置,急诊科配置固定急诊医护人5定,配置合理。
员与在岗人员数比例≥75%,床位≥4张,设备设施完备,满足急诊工作需要。
每发现一处缺陷扣1分。
现场查看,抽查急诊科医师排班表和急2.急诊医务人员经过专业培训,能够胜任急诊工作,急诊科医师资质。
诊值班由三年以上临床经验的执业医师担任,抢救工作5由主治医师以上(含主治医师)主持或指导实施。
每发现一处缺陷扣1分。
(四)急诊急救能力3.急救设备、药品处于备用状态,急诊医护人员能够熟现场查阅,设备、药品不符合要求不得六、医疗质5练、正确使用各种抢救设备。
分量和安全管理(1项否决项,150查阅病历2-3份。
分)4.急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整,医患沟通5充分。
每一处不规范扣2分。
抽查临床资料病历资料。
5.加强急诊质量全程监控与管理,落实核心制度,尤其5是首诊负责制和急会诊制度和留观病历的书写质量。
每一处不符合要求扣1分。
建立有医疗纠纷、医疗争议和重大医疗事故处理机构,(五)医疗建立有处理机制和流程,能够及时响应并启动应急机检查成立机构偶的文件、流程图和工作风险控制与12制,机构内分工责任明确,依法处理医疗纠纷和医疗争制度。
1项不合格扣4分。
处置议。
8
抽查护理部、病区相关文件或手册1.按照《护士条例》和《中医临床护理实践指南》等实施护理管理工作。
制定符合医院实际的护理工作制度、10岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程等。
每缺1项扣1分
(一)组织管理查阅护理部护理工作长期规划、年度护理工作计划。
病区护理工作年度计划、2.医院有护理工作长期规划、年度计划;护理管理部门8目标管理责任书实行目标管理责任制。
每项不符合要求扣1分,未执行扣2分1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核查阅护理部、病区文字资料,每一处不5制度。
符合要求扣1分,未执行扣5分。
七、护理管理(100分)查阅护理部、病区文字资料及落实情2.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的5况,每一处不符合要求扣1分,未执行扣相关规定。
5分。
(二)护理人力资3.按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。
查阅护理部全院护士名册;现场查看病5源管理(具体比例参照第三项人员配备中第3、4条)区护理人员配置情况,未达标不得分查阅护理部、病区相关资料及落实情4.有护理人员在职教育培训计划与考核制度。
5况,每项不符合要求扣1分,未执行扣3分查阅护理部全院护理人员档案及相关内5.建立全院护理人员业务技术档案。
5容,不符合要求扣1分,未执行不得分9
1.认真贯彻落实医疗机构护理核心制度,实行护理质量6现场检查,未落实不得分追踪及持续改进。
2.优质护理服务病区实行责任制整体护理模式,执行“现场查看,每项不符合要求扣2分,未执5护士包病人”的排班方式。
行不得分。
现场访谈,随机抽查技术操作,每项不3.护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
20符合要求扣2分,未执行扣3分。
4.制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、查阅护理部、病区相关资料,每项不符5工作流程及应急预案。
合要求扣1分,未执行不得分七、护理管(三)临床查阅护理部、病区相关资料,每项不符理(100护理质量管5.制定医嘱核对及处理流程。
3合要求扣1分,未执行不得分分)理查阅护理部、病区相关资料,每项不符6.制定患者围手术期评估制度。
3合要求扣1分,未执行不得分查阅护理部、病区相关资料,每项不符7.制定护理文件书写标准及质量考核标准。
5合要求扣2分,未执行不得分查阅护理部、病区相关资料,每项不符8.建立非惩罚性护理不良事件报告制度。
5合要求扣2分,未执行不得分每一项不符合要求扣2分,用药治疗不规9.对住院患者提供规范的用药、治疗服务。
5范不得分10
1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定,设置临床实验室,能开展临床血液学、体液学、临床化学、免查看相关资料,若有委托,查验相关服疫学和临床微生物学检验等,项目数≥200项。
暂不能独10务合同,提供检验项目目录,开展基本立开展的病理科、输血科相关检验项目可委托合格实验常规检验每减少5%扣1分。
室或医疗机构实施,由其提供服务。
查看规章制度和标准及执行情况2.按照集中、统一的原则,建立临床实验室各项规章制3度和标准。
每项不规范扣1分。
查看相关SOP文件及维护记录3.有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作3、维护规程。
每项不规范扣1分。
现场查看4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准,不开展淘汰和未经批准的项目。
特殊实验室取得审4八、医技管
(一)每项不规范扣1分。
批许可。
理(1项否临床实验室决项,100管理现场抽查分)5.临床检验实验室集中设置,资源共享,统一标准,统7一质控,保证质量。
做不到不得分现场查看布局和流程,安全操作及废弃6.临床检验实验室制度健全,布局与流程安全、合理,物标本管理不达标不得分,相关制度不符合医院感染管理和生物安全要求,建立实验室生物安健全、无生物安全标志、设备和无职业全管理小组,依照《病原微生物实验室生物安全管理条暴露处置预案例》制定相关制度及安全操作规程,并组织实施有相关4生物安全标志;配置有安全设备(二级生物安全柜等)及个人防护用品;对生物安全防护工作有记录,并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度,执行标准预防,避每缺一项扣1分免了职业暴露。
现场查看急诊检验记录7.临床检验项目满足临床需要,提供24小时急诊检验服3务不能提供24小时急诊检验服务不得分11
查看有质量管理小组、方案和全面质量8.落实了质量管理与持续改进制度,开展了室内质控、管理与改进记录。
参加了室间质评。
未开展质控的临床检验项目或科研项3目,不得向临床出具过检验报告。
每项不规范扣1分。
★9.室间质评、室内质控符合要求,检验报告及时、准现场检查实验室质内控制、质间控制、确、规范,有审核制度。
报告单及有关记录。
单项否决
(一)查看仪器设备是否合格,是否有保养操临床实验室10.遵守设备操作规程,定期校准并及时淘汰不合格的设作规程、校准、保养记录。
每项不规范2管理备试剂。
扣1分。
查看制度及报告记录11.有传染病疫情上报制度及流程、有危急值报告制度与3流程,报告记录及时、规范、完整。
每项不规范扣1分。
12.建有HIV筛查实验室并通过验收未建不得分5八、医技管1.执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》的理(1项否规定和要求。
有合格专业技术人员满足业务工作需要。
决项,100输血科布局、流程合理,独立设置,有配血室、实验室分)、储血室等功能区,业务用房面积≥80㎡。
(二级中医医4现场查看,每一项扣缺陷1分。
院,血库、微生物检验暂不能提供服务的,可与具备资质的医疗机构签订相关委托协议并由其提供及时服务,可视为符合要求)
(二)临床输血管理(三级医2.输血科血液管理规范,做好血液入库、贮存和发放管现场查看,院和开展手理。
(二级中医医院,血库、微生物检验暂不能提供服3术治疗的二务的,可与具备资质的医疗机构签订相关委托协议并由级医院要不符合要求不得分其提供及时服务,可视为符合要求)求)查看组织文件、制度及活动记录3.成立生物安全小组,建立相关制度并组织实施3不符合要求不得分4.落实输血相容性检测的全面质量管理与改进,参加省4查相关资料,不符合要求不得分。
级以上室间质评12
1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例现场查验《大型医用设备配置许可证》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章,10》,《放射诊疗许可证》和《辐射安全依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许许可证》等证件等。
可证》(社会资本举办医院不作要求)等。
现场查验医学影像科设置,相关医师资2.专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务格、岗位培训记录、影像设备,查阅245要求,满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务。
小时急诊检查服务记录每一项不合格扣1分。
现场查看有关资料(三)3.实施医学影像质量控制,影像学检查合理,执行技术4医学影像管操作规范,开展临床随访,定期进行质量评价。
每一项不合格扣1分。
理现场查看医学影像质量管理、相关制度4.保证医学影像资料质量,诊断报告及时、规范、准及落实资料和诊断报告单确,建立上级医师审核、临床随访、定期质量评价制度5。
每一项不合格扣1分5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求,现场查看防护措施符合规范,射线有害标识明显,患者影像检查八、医技管3过程中有放射防护,提供有保护患者隐私的措施。
理(1项否每一项不合格扣1分。
决项,100分)现场查看患者检查流程和随访患者6.B超室管理规范,服务到位。
2每一项不规范扣1分。
1.病理科布局、人员结构、工作流程合理,设备、设现场查看3施,病理科建设和管理符合要求,开展工作满足临床需每一项不合格扣1分。
要。
查验相关制度、规范和质控记录2.建立并执行病理质量管理制度,定期开展质量评价,(四)持续改进和提高病理质量,落实了各项管理制度及病理2病理科管理科技术工作规范。
每一项不合格扣1分。
(二级医院不作要求,如无可按60%查验相关制度,抽查部分病理诊断3.严格审核制度,病理报告及时、准确、规范,提高冰2得分)冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
每一项不合格扣1分。
现场查看4.病理切片、蜡块保存符合规定,管理规范。
环境保护3及人员防护符合要求每一项不合格扣1分。
13
查阅医院文件、资料,符合要求得本项相应分值1.医院有完善的药事管理组织机构和管理制度。
医院药品采购、保存、使用、退回、销毁,特殊药品管理等有20相应的管理制度,并予以落实。
每一项不符合扣2分,无组织机构不得分2.药房(西药房、中药房)、煎药室、炮制室应独立设置,位置、布局符合国家规范要求。
其中中药房和煎药房布局、设备配备应符合卫生部、国家中医药管理局印15现场查看测算。
1项不符合不得分。
发的《医院中药房建设标准》和《医院煎药室建设标准》3.药学人员数量、结构与医院级别和床位规模相匹配,查阅人员数量和资质,按照数量、结构符合国家规范要求。
中药人员符合《医院中药房建设标15、职称要求,每少1人扣2分准》要求。
九、药事管理(1项否决项,80分)★4.中药饮片调剂室的面积三级医院不低于100平方米,二级医院不低于80平方米;中成药调剂室的面积三级医院不低于60平方米,二级医院不低于40平方米。
药品品不合格,单项否决。
规、数量、质量应满足医院临床需要,其中中药饮片二级医院不少于350种,三级医院不少于450种。
5.执行《处方管理办法》,开展有处方点评,有合理用查阅年工作管理制度,调阅定评工作开10药的监督和管理制度机制,并予以落实。
展记录,1项不合格,不得分。
6.加强抗菌药物管理,按照《抗菌药物临床应用指导原查阅年工作管理制度,调阅定评工作开10则》等要求,合理使用抗菌药品,并有监督管理机制。
展记录,1项不合格,不得分。
查阅工作制度和工作开展记录,1项不合格不得分。
7.有药物安全性检测管理制度,按照规定报告药品不良10反应查阅医院文件、资料,符合要求得本项相应分值14
1.成立医院感染管理委员会,由院长(或主管医疗的副院长)担任主任委员,医院感染管理委员会成员符合要4每一项不符合扣1分,无不得分。
求。
查阅医院文件、资料,符合要求得本项2.医院感染管理委员会建立会议制度,研究医院感染控相应分值4制工作。
每一项不符合扣1分,无不得分。
(一)医院感染查阅医院文件、资料,符合要求得本项管理组织建3.健全医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染相应分值设4管理组织体系和医院感染管理责任制。
每一项不符合扣1分,无不得分。
十、医院感染管理(1查阅医院文件、资料,符合要求得本项4.设立由医院院长(或主管医疗工作的副院长)直接领项否决项,相应分值导的医院感染管理科。
医院感染管理科独立设置、定位3共100分)明确每一项不符合扣1分,无不得分。
(二)核查专业岗位培训证医院感染管理专职人员应持有省级以上中医药管理部门专职人员继4颁发的医院感染管理专业岗位培训合格证。
续教育无专职人员或专职人员无证书不得分1.依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求,结查看各项规章制度和年度工作计划,每合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各4(三)一项不符合扣1分,无不得分。
项规章制度。
规章制度及工作计划查看各项规章制度和年度工作计划,每2.医院感染管理科有年度工作计划。
4一项不符合要求扣1分,无不得分。
15
1.医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医查医院感染管理科参与消毒药械、一次疗器械和器具的相关证件进行审核。
一次性使用医疗器性使
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