事故案例.doc
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事故案例.doc
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大庆石油化工总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析
1.事故经过
2004年10月27日,大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司,在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐施工作业时,发生了重大爆炸事故,死亡7人,造成经济损失192万元。
现将大庆石化“10.27”事故汇报如下:
2004年10月20日,64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故,造成该装置停产。
为尽快修复破损设备,恢复生产,大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化《关联交易合同》,将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后,安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。
修复过程中,为了加入盲板,需要将V406与V407两个水封罐,以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。
10月27日上午8时,四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。
8时20分,施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。
8时25分,吊车起吊V406罐和V402罐连接管线,管工将盲板放入法兰内,并准备吹扫。
8时45分,吹扫完毕后,管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右,施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票,并将火票送给V402罐顶气焊工,同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。
9时40分左右,在生产单位的指导配合下,气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。
9时44分,管线切割约一半时,V402罐发生爆炸着火。
10时45分,火被彻底扑灭。
爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。
10月29日13时许,5名失踪人员遗体全部找到。
死亡的7人中,3人为大庆石化总厂临时用工,4人为大庆石化分公司员工。
2.事故原因
事故的直接原因是,V402原料水罐内的爆炸性混合气体,从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝,或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏,遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣,引起爆炸。
“10.27”事故是一起典型的由于“三违”造成的重大安全生产责任事故。
通过对事故的调查和分析,大庆石化总厂主要存在以下四个方面的问题:
(1)违反火票办理程序,执行用火制度不严格。
动火人未在火票相应栏目中签字确认,而由施工员代签。
在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析、动火作业措施还没有落实的情况下,就进行动火作业,没有履行相互监督的责任,违反了《动火作业管理制度》。
(2)违反起重吊装作业安全管理规定,吊装作业违章操作。
吊车在施工现场起吊DN200管线时,该管线一端与V406罐相连,另一端通过法兰与V402罐相连,在这种情况下起吊,违反了《起重吊装作业安全规定》。
(3)违反特种作业人员管理规定,气焊工无证上岗。
在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工,没有“金属焊接切割作业操作证”,安全意识低下,自我保护意识差。
(4)不重视风险评估,对现场危害因素识别不够。
施工人员对V402酸性水罐存在的风险不清楚,对现场危害认识不足,没有采取有效的防控措施。
3.防范措施
第一,事故教训时刻警示我们,必须从思想深处牢固树立“以人为本、安全第一”的思想,真正把安全放在首要位置。
违章指挥就是害人,违章作业就是害人害己,无论是谁,都必须深刻认识安全就是生命、安全就是效益、安全就是和谐的深刻内涵,切实增强安全意识和自我保护意识,以保证人的生命安全和身体健康为根本,真正把安全工作当作头等大事,做到以人为本,在任何时候、任何情况下,都绷紧安全生产这根弦,绝不能放松,绝不能麻痹。
第二,事故教训时刻警示我们,必须以严格管理贯穿全过程、落实到全方位,保证安全监督管理执行有效。
事故虽然发生在基层,但是根源在领导、责任在领导。
作为领导干部,在安全工作上只能加强,不能疏忽;只有补位,没有越位;宁听严格管理招来的骂声,不听事故发生带来的哭声,一定要认真落实陈总“安全思想要严肃、安全管理要严格、安全制度要严谨、安全组织要严密、安全纪律要严明”的“五严”要求,真正把安全工作做严、做实、做细、做好。
第三,事故教训时刻警示我们,必须在细节上夯实“三基”工作,为本质安全打牢坚实的基础。
细节决定成败,安全工作更是如此,安全生产工作的出发点在基层,落脚点在现场,必须从细微之处入手,把“强三基、反三违”落实到实际行动中。
必须强化基本素质培训,解决不知不会、无知无畏的问题;必须在基层的细节和小事上严格监督管理,解决心存侥幸、习惯违章的问题;必须严格规范工艺技术规程和操作规程,解决粗心大意、操作失误的问题。
第四,事故教训时刻警示我们,必须把具体安全措施落实到每一个环节,实现安全工作的全过程受控。
浙江金华一电镀厂发生中毒事故2死3伤20120325
前天晚上8点左右,金华一电镀厂5名工人在清理废弃废水池时中毒,其中一人送往医院后死亡,另外4人在抢救中,参与抢救的两位民警和几名医护人员,因为接触了中毒工人,也产生中毒症状,胸闷呕吐。
两位民警当晚留院观察,直到昨天上午,中心医院的一名护士还有呕吐症状。
事故发生当晚,金华市副市长傅利常在现场统筹指挥,金华市公安、卫生、环保、安监等部门成员组成工作组,对事故进行处理。
医生初步判断,这几名工人可能是氰化物中毒。
昨天凌晨,浙医一院重症科专家也赶到金华,他判断,工人们中的毒可能是复合型毒物,具体是什么毒现在还不能确定。
工人们清理废弃池时
发生了什么?
事故发生后,三名伤员被送到金华人民医院,另一名送到了金华市中心医院。
人民医院透露,昨天上午六点多,又有一名工人死亡,另外两名还未脱离生命危险。
随后,记者赶到中心医院,送到这里的工人叫朱水良,47岁,衢州人,他被安排在重症监护室,嘴巴扣着氧气罩,医生说凌晨两点的时候,情况一度危急,现在已经好点,不过仍然处于昏迷中。
朱水良的床边站着一男一女,分别是他的姐夫和妻子。
姐夫说,当时他也参与了救人,因为他住的地方,离国合电镀厂不远,当时有工人跑到他住的地方,说是快去救人,有人掉进池塘了。
跑到现场后,他看见两三米深的池子里有5个人,有三个是几乎不能动,另外还有两个工人,脸上戴着口罩,正拿着绳子,一个个地把他们绑起来。
姐夫说,当时自己脑子里一片空白,只知道快点帮忙拉绳子。
把人拉上来后,下去救人的工人爬上来,也马上倒下了,看起来就像是喘不过气。
幸运的是,110民警和120救护车迅速赶到,把工人们送往医院。
姐夫说,一开始他都搞不明白,到底发生了什么事,后来才知道,大家可能是中毒,不过,他倒是没有什么异常。
他们为什么要下池清理淤泥?
昨天上午,记者来到金东区傅村镇政府,见到了镇长李振水。
李镇长说,其实这个电镀厂早就因为环境污染严重,被停业整改,事故发生时,工厂是处于停业状态的。
停业后,电镀厂老板把厂子转给了几个温州老板,改行做汽配厂。
温州老板雇了一名姓项和一名姓朱的人(已经在医院抢救)来负责汽配厂的筹备工作。
李镇长说,因为新厂要投产,这几天厂里组织工人清理污水池。
污水池一共有8个,前面已经清理了6个,都没发生过异常。
李镇长说,这可能和天气有关,清理之前的6个污水池时,是雨天,气温比较低,而前天出了一天的太阳,气温比较高,里面的有毒气体可能挥发出来了。
废弃池里面有什么?
随后,记者赶到了电镀厂,这是一个小厂,位于傅村镇傅二村。
进了厂区大门,前方100米处就是一个下坡,下坡的入口处,拉起了警戒线,边上有民警把守。
民警说,沿着下坡走下去,就是那些污水池,但是因为有毒,已经封锁,只有来取样的专家才允许靠近。
现场,傅村镇一名姓陈的领导说,那些池子应该是以前电镀厂排污的地方,上面是水,下面沉淀着电镀厂排出的废弃渣子。
附近的村民说,上午他们在厂子外面看到,有人拿着一根棍子,像是在池里捞东西,看起来很小心,应该是来取样的研究人员。
在坡边上的小房子内,堆着许多小瓶子,上面写着“硫氰酸钾”,其中不少瓶子还未开封,记者打开一瓶,里面是白色晶体粉末,在“硫氰酸钾”的主要成分中,记者看到含有“氰化物”。
氰化钾是电镀中常用的药品
昨天下午,记者联系了浙江师范大学化学与生命科学学院教授谢建武。
谢教授说,氰化物是电镀工序中很常用的药品,主要是氰化钾和氰化钠,这两种氰化物,可强烈地络合金、银、铜等金属离子,降低游离金属离子的浓度,使置换反应很难进行,从而提高镀层质量。
说白了,就是这两种物质,加入电镀池,金属的纯度会比较高,而氰化钾又要比氰化钠有更高的导电性,电镀出来的金属更有光泽,质量更好,所以,氰化钾经常被用于电镀工业中。
电镀液里可能存在氰化物,这在电镀行业是众所周知的事情,所以,废液处理也有很严格的要求。
氰化钾有剧毒,而其他的氰化物也有一定毒性,盛过氰化物的容器,或者电镀后的废渣,都要用其他化学物质处理过才安全,一般用硫酸亚铁溶液消毒的比较多。
另外,现场中看到的硫氰酸钾,毒性远比氰化钾弱,很多时候,给电镀废水消毒,就是要让氰化钾通过化学反应变成硫氰酸钾。
电镀工业中,也经常用到硫氰酸钾,这主要是用来退镀和制冷。
氰化钾为什么这么毒?
在电视情节中,经常会出现这样一幕,有人要自杀,掏出一个小药丸,放进嘴里后,几秒钟后就死亡,里面的人物经常会说,他服用氰化钾了。
谢教授说,氰化钾1-3毫克就能致人死亡,致死原理就是氰化钾中的CN元素有很强的络合能力,进入人体后,会和负责呼吸正常运转的氧化酶中的铁元素结合,形成相对稳定的化合物,而氧化酶被破坏,人就不能正常呼吸。
所以,氰化钾中毒的人,一般都是感觉胸闷,呼吸困难,最后窒息而死。
工人们可能碰到了
比氰化钾还要毒的氢氰酸
氰化钾是固体,如果氰化钾中毒,一般都是服用或者皮肤接触,再么就是氰化钾碾成粉末,被吸入体内。
但这几位工人,下废弃池时穿着雨鞋,应该排除上述可能。
他们中毒的特点是时间很快,而且,之前6次清理时,没中毒,偏偏在气温高的时候中毒。
谢教授推断,他们可能是氢氰酸中毒。
氢氰酸是一种气体,比氰化钾还要毒,2毫克以下就能致人死亡。
谢教授说,废弃池里溶有氢氰酸的可能性是很大的,因为现在工业发达,会下酸雨,或者工厂经常用氯气消毒,也会产生酸性液体,这些液体进入废弃池,就会和氰化物发生化学反应,变成氢氰酸。
氢氰酸很容易挥发,挥发后就是气体氰化氢,有一股杏仁味,嘴巴粘到,还会有点甜味。
那天工人清理淤泥时,因为气温高,工人搅动了污水,溶在里面的氢氰酸挥发出来,被他们吸进体内,所以很快就中毒倒地。
氢化氰也会藏于衣服、毛发中,等有人接触后,又会被他们吸进体内,这可能是参与救援的民警和医护人员也中毒的原因。
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