金匮要略-四诊心法要诀4.pptx
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视其五入,以知起止,声色既详,问亦当知。
视其五入,以知起止。
心主五臭,自入为焦,脾香肾腐,肺腥肝燥。
脾主五味,自入为甘。
肝酸心苦,肺辛肾成。
肾主五液,心汗肝泣,自人为唾,脾涎肺涕。
译注有关望色和闻声的诊断方法,前面巳经介绍清楚,下面要讲问诊的方法了。
诊病首先要问明白致病的原因,问清了病因,才能得知全部病情。
因为有些症状和身体上的变化可以由医生察知以外,有些症状是患者自觉的,必须病人自述。
其要点在于根据患者的“五入”,才能知道病情的始末。
视其五入,以知起止1,什么叫五入?
根据古人的经验,以五脏来说,肺主五声,肝主五色,心主五臭,脾主五味,肾主五液的。
但以声、色、臭、味、液来说,每一项又各分由五脏所主(如五声的肝呼、心笑、脾歌、肺哭、肾呻;五色的肝青、心赤、脾黄、肺白、肾黑等)。
譬如心主五臭(焦、臊、香、腥、腐),脾主五味(甘、酸、苦、辛、咸),这种五臭、五味,都是来自自然界随着人们的喜爱嗜欲而进入人体的,即所谓五入。
因此,在问诊时,要注意问病人对饮食五味的喜爱,以了解他的偏嗜和多食的情况,从而推知脏气的偏盛、偏绝和疾病偏于哪一脏腑。
同时,通过问诊,知道五液(汗、泣、唾、涎、涕)的排出情况,也可作为诊断的参考。
视其五入,以知起止2,心是主五臭的,凡病人喜臭或恶臭,统主于心。
其中又分为焦臭入心,臊臭入肝,香臭入脾,腥臭入肺,腐臭入肾。
脾是主五味的,凡病人喜味恶味,统主子脾。
其中又分为苦味入心,酸味入肝,甘味入脾,辛味入肺,咸味入肾。
肾是主五液的,凡病人多液少液,统主于肾。
其中又分为汗出于心,泣(泪)出于肝,涎出于脾,涕出于肺,唾出于肾。
按照这种五脏分主臭、味、液的情况,医生可以通过问诊,根据病人对五臭、五味、五液的出入和偏喜偏恶来探索疾病的原因和可能发生在哪一脏。
例如问知病人素来喜食甜(甘)物的,从五味来说,如果适度的进食,是有助于脾的;但如果是过量的进甜食,过则必伤,后果是脾的运化反受影响,致生痰浊成为脾病。
从五臭来说,焦臭是入心的,如病人对焦臭特别喜欢或对适当的焦臭药物感受较好,那末这就有心病的诊断意义了。
从五液的排出来说,如病人经常流泪、哭泣,多为郁抑难解,自宜从肝论断。
当然对臭、味、液的偏嗜、喜恶,程度上是有不同的,同时也互有牵制、影响的,在问诊中要善于掌握,更须参合望、闻、切三诊,才能诊断确切。
至于程度上的轻重和预后顺逆,一般和五声的微壮、五色的顺逆相同。
日夜精神盛衰诊断病人正气的虚实,百病之常,昼安朝慧,夕加夜甚,正邪进退。
潮作之时,精神为贵,不衰者实,困弱虚累。
注慧:
在这里作清爽解释。
译注这节是讲问病人在一日夜中的精神盛衰情况,以诊断病人正气的虚实。
日夜精神盛衰诊断病人正气的虚实1,一般的说,很多疾病,早晨总是比较轻松爽快些,中午前后比较安静些,到夜晚总是感到不舒服或加重些。
这是由于在早晨的时候人的正气开始生升,卫气开始运行,所以病人的精神也较轻爽。
中午前后,人的正气长旺,正气长旺就胜过邪气,所以病人的精神也较为宁静。
到了晚上,人的正气开始衰退,邪气必然偏盛,所以病人感到不舒服,疾病也重些。
半夜里,人的正气内藏,邪气正盛,所以疾病更沉重些,精神也就更感不支了。
这是在一天一夜中正气与邪气进退的常规,也是疾病消长的常态。
日夜精神盛衰诊断病人正气的虚实2,所以在诊断正邪盛衰进退时,病人的精神是主要的。
如果有些病人,在一日夜中,当正气退邪气进的时候,精神仍然不衰,说明病邓来潮时,耶气不能胜过正气,这是正气充实的现象。
相反,如果当正气退邪气进的时候,病人精神困倦,衰弱难支,这是正气不能抵御邪气,是正气虚弱的现象。
昼夜寒热,以决病性,昼剧而热,阳旺于阳;夜剧而寒,阴旺于阴。
昼剧而寒,阴上乘阳;夜剧而热,阳下陷阴。
昼夜寒厥,重阴无阳;昼夜烦热,重阳无阴。
昼寒夜热,阴阳交错。
饮食不入,死终难却。
译注这节是讲问了病人白天和夜晚寒热发作的情况,以诊断疾病的属阴、属阳、属寒、属热和轻重。
昼夜寒热,以决病性1,白昼是属阳的,热也是属阳的,凡疾病白昼烦热增加而夜间比较安静的是阳当着交阳分的时候旺盛,这往往是病在气分,而血分是没有病的。
夜是属阴的,寒也是属阴的,凡疾病夜间寒厥增加而白昼比较安静的是阴当着交阴分的时候旺盛,这往往是病在血分,而气分是没有病的。
昼夜寒热,以决病性2,凡疾病白昼寒厥增加而夜间安静的,是阴上乘于阳分的病。
凡疾病夜间烦热增加而白昼安静的,是阳下陷于阴分的病。
凡疾病白昼和夜间都有寒厥现象的,是重阴而无阳的病。
凡疾病白昼和夜间都有烦热现象的,是重阳而无阴的病。
凡疾病白昼有寒厥,夜间作烦热的,称为阴阳交错。
凡疾病作寒厥、烦热而饮食不能进的,这种病情相当严重,预后也多数不好。
饮食喜好,以决病性,食多气少,火化新痊。
食少气多,胃肺两愆。
喜冷有热,喜热有寒,寒热虚实,多少之间。
注愆;qian,音千。
这里作疾病解释。
译注这节是讲问病人饮食多少和喜热、喜冷等情况,以诊断疾病的属气、属火、属寒、属热等。
饮食喜好,以决病性1,饮食进得较多,精神气息也很正常,这是胃气盛的表现,正常的健康的人多是这样。
若是饮食较多,但精神与气息都较衰少,一般是胃火旺盛或疾病刚刚痊愈,胃气渐渐复原,需要饮食水谷的精气以充实身体而出现的思食贪食现象。
若是饮食较少,而枯神气息亦较衰少的,这也是正常的情况。
如果饮食较少而息粗气多,那是胃肺两脏有疾病,胃病而不能多进饮食,肺病而气上逆而息粗气多。
饮食喜好,以决病性2,喜欢吃冷的饮食物,身体里多数有热;喜欢吃热的饮食物,身体里多数有寒。
但还有虚实的区别:
虚热的虽亦饮冷但不多,实热的喜饮冷就比较多了。
虚寒的虽亦饮热但不多,实寒的喜饮热就比较多了。
所以辨别虚寒、虚热、实寒、实热,还在于辨别喜欢吃冷热饮食多少的不同。
大便通闲,关乎虚实。
无热阴结,无寒阳利。
小便红白,主乎寒热,阴虚红浅,湿热白泔。
译注这节是讲问病人大小便排泄的情况,以诊断疾病的阴阳、寒热、虚实。
大便的闭结或利下,关系到疾病的虚实。
凡大便闭结不通,又没有内伤热证和外感热证,这是阴结便闭,属于寒实之证。
凡大便利下的,很多是属脾胃虚或肾阳虚的。
但如没有里寒证和外寒证,那就属于阳实的热利了。
这种阳实热利,往往见有肛门热痛,大便有腐臭等证象。
附以上五节,所讲的问诊方法,在诊断上有一定参考价值的。
但是这几项问诊方法,从程序和内容上说不够完整。
兹为了更适合临床需要,将比较常用的问诊方法,补充如下:
小便颜色的红和白,可供分辨疾病属热和属寒的参考。
小便色红为热,如果平时经常出现浅红或淡黄小便的,多数是阴虚证。
小便色清白为寒,如果平时经常出现浑浊像米泔水一样的小便,是湿热之证。
问诊是听取病人自己感觉的症状和变化,其目的是取得辨证施治的有关资料。
因此,不能单靠病人自述,而是必须向病人按程序、有重点的询问,从而掌握病情的要点。
首先应该对病人的一般情况作一较完备的了解。
如姓名、性别、年龄、职业、婚姻情况、籍贯、住址等。
例如其中的籍贯住址一项,看来似乎意义不大,而实际上生活所在地的条件、气候对健康和疾病有密切的关系。
如血吸虫病、钩虫病、大骨节病、瘿瘤病等一般在一定地区内流行,因而问籍贯住所对诊断上有很大的帮助。
再是对生活习惯、饮食偏嗜等亦宜了解。
例如前面提到的五臭、五味和饮食多少的问诊,就是探测脏腑寒热偏胜所必需的。
另外问清吸烟、喝酒、饮茶等嗜好,对诊断湿症、痰症也有帮助。
至于问疾病过程、起病和病史以及家属健康情况也多是不可缺少的。
明代医生张介宾在他的著作景岳全书的十问篇里说;“一问寒热二问汗,三问头身四问便;五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨”后人又补充了“九问旧病十问因,再兼服药参机变;妇人尤必问经期,迟速崩闭皆可见;再添片语告儿科,天花麻疹需占验”。
这个十问比较有程序、有要领,因此后世学习问诊,都推崇张氏的十问方法。
1.问寒热-1,1.问寒热:
在寒的方面,有恶风与恶寒之分。
恶风与恶寒,有表证也有里证,有寒证也有热证。
在热的方,有的热病人自已能觉到,也有的热病人自己不自知觉。
辨寒热主要是辨外感内伤和虚实阴阳。
例如:
外感症的寒热:
发作突然,虽加衣被仍见恶寒,手背热高于手心的热,背部热甚于腹部热。
内伤症的寒热:
发作较慢,而寒热又往往间作,恶寒加衣被就减轻,手心热高于手背热,胸腹部热甚于背部热。
1.问寒热-2,邪气较轻而正气较盛的,恶寒发热较轻;邪气正气都盛的,寒热亦较重;邪气盛正气衰的,恶寒重而发热较轻。
又每日午后或傍晚发潮热的,一般以阴虚为多;畏寒而自汗,四肢感冷的为阳虚等等。
2.问汗-1,2.问汗:
几是阳气亢盛或卫阳不固的,出汗都比较多,但前者属实,后者属虚。
内伤症汗出,往往是阳虚不能固表,或阴虚不能摄阳。
外感症腠理闭密的多无汗,为表实;腠理松疏者多有汗,为表虚。
外惑表实证,经发汗后,一般都是热退脉静身凉,但如外感暑湿等症,也往往汗出而邪不去,所以问诊中得知已出汗并不能认为外邪都己解除。
2.问汗-2,另外,日间醒时汗自出的,称为自汗,多属阳虚。
睡眠中汗自出而醒后汗即止的。
称为盗汗,多属阴虚。
病人先作战栗而后汗出的,称为战汗,战汗是疾病过程中邪正相争的表现,如果战汗后热退脉静身凉,这是邪去而正气已安;如果战汗后身凉而脉转躁的,这是正气不能胜邪。
所以战汗是疾病好坏的转拆点,要合参四诊,了解清楚。
3.问头身-1,3.问头身,询问头部的感觉,一般以头痛和头晕为主。
分别头痛多以六经辨别,头痛后连项背的,多属太阴经;头痛在前额或连眉棱等处的,多属阳明经;头痛在两侧太阳穴的多属少阳经;头痛而重,并有腹满自汗的,多属太阴经;头痛连及齿,并有指甲发青的,多属少阴经;头痛上连巅顶的,多属厥阴经。
总的说,头痛新作多为外感、火邪等邪气实证;久痛多为阴虚或阳虚等元气虚证。
3.问头身-2,头眩有新久虚实的不同。
突然发作的眩晕,多是肝火上升或痰气不降;发作已久的眩晕,多是气血不足或肾气亏乏所致。
另如湿痰留滞、清阳不升,也会发作眩晕。
3.问头身-3,问诊身体各部的感觉,除胸、腹、聋、渴等另加说明外,一般着重在问周身的疼痛感觉,特别是以腰背等部为主。
凡是周身疼痛没有固定的地方,并且兼有表证的,多属外感风寒证。
凡背痛牵及头项的,多为太阳经证。
妇女产后身体疼痛又没有外感表证,多由血虚或瘀血滞于经络所致。
凡臂、肘、膝、腕等关节处或身体其他部分固定或不固定的疼痛,多属风、寒、湿痹。
凡是腰部绵绵作痛而冷,溲清便溏的,多为肾阳虚;腰痛而溲赤便秘的,多是肾阴虚;腰部重滞,腰以下感冷的,多为湿痛。
4.问大小便-1,4.问大小便:
大便的秘结、溏泻和排出的情况感觉以及小便的多、少、不通利和遗尿,都必须通过问诊来了解。
大便秘结并见舌苔黄燥,腹部硬满和潮热口渴的,多属实证热证。
老年血虚津枯或妇人产后便秘,多属虚证。
大便溏泻,排出物质薄而有腐臭,肛门口有灼热感的,多属热滞;大便溏而腹痛四肢冷,舌白口淡的,多属里寒证;在每日天明前大便溏泻,称为五更泄,多属肾阳虚。
暴吐暴泻,眼陷转筋的,是属霍乱;利下脓血粘稠,里急后重,次数频多的,多属痢疾。
4.问大小便-2,口渴饮水多,小便亦多的,多属消渴症。
小便次频数,量少色赤的,多属湿热症;小便频数而色质澄清的,多属下焦虚寒;小便频数而量少,排出时有涩滞感的,多属阴虚内热。
小便不通利,除了老年人气虚和妇人怀孕者外,多属热证。
小便癃闭不通,并有肿、胀、呕、喘的,多为预后险恶的重症。
5.问饮食,5.问饮食:
问饮食的多少,可知脾胃的盛衰,凡患病时食量不减,病虽重亦多有转机。
外感症饮食减少,多为脾胃气滞;内伤症饮食减少,多为脾胃气虚。
问饮食的同时,还要注意口味。
口昧发苦的,多为胆气上溢;口味发酸的,多为肝热;口味发辣的,多为肺热;口味发成的,多为肾热;口味发甜的,多为脾浊上泛;口昧发淡的,多为肠胃有湿所致。
6.问胸腹-1,6.问胸腹;自于脏腑都在胸腹内部,所以问胸腹是较为重要的。
凡胸胁苦闷,并有寒热往来的,多为少阳病。
凡胸胁胀痛,情绪抑郁,脉弦的,多为肝气郁结。
胸满、咳吐涎沫并有脉迟胸冷的,多为寒证痞满;烦渴脉数的,多为热证痞满。
又胸满至心下而痛的,多为结胸症。
6.问胸腹-2,凡腹部痛,虚证多喜按,实证多拒按,寒证多喜进热或得热而痛减,热证多喜进冷或得冷而痛减。
凡胃病,多在中脘部作痛,甚者手不可按。
凡蓄血症,多自脐下到小腹部硬满而痛,但小便仍然通利;若痛而小便不利的,这是尿闭膀胱所致。
肝气郁于血络,多见少腹痛。
肠痈的痛处固定不移,疝气作痛自少腹牵引睾丸,虫痛则痛处移动无定,时作时止。
7.问其他(听视眠),7.问其他:
除了上述以外,询问病人的听觉和视觉以及睡眠情况等,也很重要。
7.问其他(听视眠)-1,凡风邪和肾亏都能使得听觉发生障碍。
耳内鸣响有虚有实:
凡耳鸣声大,用手按之鸣声更大,多是实证;若耳鸣声细,用手按之鸣声减轻或停止的,多是虚证。
7.问其他(听视眠)-2,视觉障碍,两目昏糊,看物不清,无眼眵,赤睛等实热证象的,多为血气亏弱。
若两目羞明,赤涩而痛,头面浮肿,胀痛恶风的,多为风热;多泪而睑缘溃烂的多是湿热。
7.问其他(听视眠)-3,睡眠不安,多见于高年气血虚衰患者。
失眠而见心悸怔仲,恍惚不宁的,为心血虚衰。
转辗不能入寐,胸窒气促,中脘滞闷,多为胃不和所致。
口舌干燥,虚烦不眠的,为阴虚之证。
8.问妇小-1,8.问妇女小儿:
由于妇女生理与男子不同,患病时就应该问清已未婚、月经、胎产生育等情况。
8.问妇小-2,妇女月经的问诊,首应了解周期是否正确,一般以28天为准,每次经行约在36天之间。
若月经先期而行,经水色深或带紫黯,并有口干、脉数、腹痛,多为血热。
月经后期,经水色淡,舌润、脉迟、腹痛,多为血虚。
月经期一般不应有腹痛或只是极轻微的腹痛,若是腹痛明显的就是病态。
一般经前腹痛,小腹部有胀满感,多属气滞血瘀;经后腹痛,小腹部没有其他感觉的,多属血虚有寒。
月经量极多,水下不止的名叫血崩;淋漓不断的,叫做经漏。
色紫黯成块而腹痛的,多属热;没有块而痛的,多属冲任损伤或是中气下陷。
月经期间突然中止,有由于怒气、惊恐、受寒或夹杂热病等各种原因所致。
至于月经不行,除了妊娠外,有属肝郁、血滞、血枯等各种原因。
8.问妇小-3,白带的情况,亦是妇科问诊中不可忽视的。
如脾虚带下多色白,量较多,质较稀,腰微痠;湿热带下,色白黄或赤,量较多,质稠粘,腰疫痛;肝郁带下,色多淡红,量不多,质淋漓或稠粘,并有胁下胀满;肾虚带下,多色白(肾阴虚的亦有赤带),量较多,质清稀,并有腰痠、头眩、目花。
8.问妇小-4,他如妊娠恶阻以及产后恶露等,均是问诊中宜注意询及的。
至于小儿患病,自觉症状不会叙述,应该问其最接近的家属,以期掌握较多的诊断资料。
例如麻痘及哺乳情况,起病的原因,以及父母健康等均应了解。
望问结合,以辨真假,望以观色,问以测情。
召医至榻,不盼不惊,或告之痛,并无苦容,色脉皆和,诈病欺蒙。
译注这节是说明通过望诊和问诊的结合诊断,以辨别疾病真假的方法。
望问结合,以辨真假,望诊中的色诊,只是用以推诊疾病的所在和部位,如果不结合问诊,是不足以推测诊断整个疾病情况的。
一般说来,凡是病人听说医生来到病床旁边时,病人多数有注视医生或惊起以招呼医生的情态表现;如果病人见到医生来到病床边,不理会或毫无顾盼招呼的表乐,可能是没病的人或者是性情骄纵的人才会这样。
再是病人主诉身体上有痛苦,但是医生观察不出病人脸上有什么痛苦的表情,在望色和切脉方面,也没有什么异常发现,那末这个病人的主诉就值得怀疑了,也可能是病人故意欺骗医生的。
闻问结合,以辨真假,脉之呻吟,病者常情。
摇头而言,护处必疼。
三言三止,言蹇为风,咽唾呵欠,皆非病徵。
注蹇,jian,音剪。
迟钝的意思。
译注这节是说明通过闻诊和问诊的结合诊断,以辨别疾病真假的方法。
闻问结合,以辨真假-1,当医生为病人诊脉时,病人不断的呻吟,这是由于病人被疾病痛苦所折磨,是常见的情况。
若是病人在讲话之前,先摇头然后慢吞吞的讲话,这是极度痛苦,影响到讲话也十分不便所致。
若是病人用手按覆在腹部,这是肚里疼痛;用手按摸头部,这是头痛;用手按在哪里,一般是哪里有所疼痛。
当医生为病人诊脉时,病人讲话之中,常常停顿,好象想讲话一下又讲不出来,不讲又象要讲,这种表现,一般是中风症所出现的言语蹇滞的病状。
但如病人没有中风症,那末出现这种吞吞吐吐讲讲停停的现象,就不是病态,可能是病人对医生不肯吐露真情的表现。
闻问结合,以辨真假-2,另外,当医生为病人诊脉时,病人只是咽唾沫或是打呵欠,这就不象有病的人。
因为咽唾沫是里气调和的反映,打呵欠是阴阳和调的表现,有病的人很少是这样的。
这节和上节,主要是举出问诊结合望、闻来辨别疾病。
至于提到假病,病人对医生不吐露真情等例子,为的是使医生不要被个别病人的假主诉所蒙蔽,不要根据虚假的现象而随使加以诊断治疗,而是要全面细致的观察病人才对。
望问结合,以诊疾患,黑色无痛,女疸肾伤,非疸血蓄,衄下后黄。
面微黄黑,纹绕口角,饥瘦之容,询必噎嗝。
译注这节是讲望诊结合问诊的诊断方法。
望问结合,以诊疾患,当病人面上出现黑色(或青黑色),一般的多属痛症;如果身上没有疼痛,就可能是由于肾虚内热肾阴损伤所致的女劳疸(女劳疸的症状是面额上发黑,微微汗出,手足心发热,膀胱部有急迫感觉,小便能正常通利等);如果又不见有女劳疸的症候,那末就可能是瘀血蓄积在里。
凡是由于瘀血蓄积在里的面色发黑,往往在出现吐血、衄血或下血以后,黑色就渐渐褪去,面色由黑转黄,这是因为瘀积得到排除的缘故。
当病人面上串现微黑而黄,也就是浅淡的黧色,同时在嘴角也出现一些皱纹,象这样的病人也有可能是蓄血症;如果不是蓄血症,就往往是患噎嗝病,由于吞咽梗噎而不能进饮食,缺乏饮食濡养所致。
切问结合,以诊色白,白不脱血,脉如乱丝,问因恐怖,气下神失。
乍白乍赤,脉浮气怯,羞愧神荡,有此气色。
译注这节是讲望色、切脉和问诊结合诊断分析形成色白的原因。
切问结合,以诊色白,病人出现面色发白,按一般说,是失血的虚弱颜色,切诊病人的脉象,搏动得象乱丝一样。
通过问诊,可以知道是由于受了恐怖所致。
为什么受了恐怖,百色就会发白呢?
根据古人的经验,“恐则气下”,恐怖之后血就随着气下降,所以脸上就缺乏血色而出现苍白无神的颜色了。
病人面上一会儿白,一会儿红,脉象浮,呼吸虚怯,这是一种气血不定、神气不安的现象。
通过问诊,可以知道是由于受了羞愧所致。
为什么受了羞愧,面色就会一阵白一阵红,脉象会浮,呼吸会虚怯呢?
根据古人的经验,受了羞愧,就会气收,呼吸就出现虚怯;感到惭愧,神情就动荡不安,脉象就浮。
上面举出的两种例子,是说明如何将望色、切脉和问诊三者结合起来,以分析情况诊断疾病的方法。
总的说来,作为一个医生,不仅是医治疾病,还必须了解病人,既要诊病,又要观察病人,掌握情况,调查研究,认真分忻,全面考虑,临诊不乱,灵活运用四诊方法,才能得到正确的诊断结论。
否则就现象论现象,不加分析,就会妄加诊治了。
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