医疗质量控制方案5-3-1.doc
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医疗质量控制方案5-3-1.doc
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青卫字(2010)16号
青曲中心卫生院
2010年度医疗质控方案
各科室:
为了加强医疗质量管理,保障医疗安全,巩固一优成果,促进医疗质量持续改进,结合开展湖北省示范乡镇卫生院创建活动的有关要求,经院医疗质量管理委员会研究决定,制定我院2010年度医疗质量控制方案。
现印发给你们,望各科组织学习。
五月份的综合质量考评将参照此标准执行。
附件:
1、质控指标
2、质控体系
3、质控办法
4、综合质量管理及医疗安全考评标准
5、综合质量管理及医疗安全考评补充标准
6、综合质量考评及奖惩办法
7、医疗质量及医疗安全责任追究制
二○一○年五月十日
主题词:
综合质量考评标准
报送:
院领导
下发到:
各科室
青曲中心卫生院办公室2010年5月10日印发14份
附件1:
质控指标
1、住院病历甲级率≥90%,门诊病历、住院病历、护理文书书写合格率≥95%,处方书写合格率100%;
2、处方划价准确率≥99%,麻、精药品五专执行率100%;
3、入、出院诊断符合率≥90%;
4、手术前后诊断符合率≥90%;
5、无菌手术切口感染率<0.5%;
6、传染病上报率100%;传染病登记合格率≥95%,漏报率≤0.5%
7、临床常规检查达规定要求;
8、B超、X线片诊断准确率≥90%;甲片率≥60%,废片率≤5%,临床阳性率大于等于60%。
9、病人满意度≥90%;
10、院内感染发生率≤6%;
11、急救物品完好率100%
12、电话回访率>90%
13、核心制度落实情况;
14、无重大差错及医疗0事故;
15、医疗质量管理及医疗安全培训率≥95%,考评达90分以上;
16、基础护理合格率≥90%;
17、“三基三严”考核合格率≥95%;
18、0~6岁儿童计划免疫单苗接种率≥90%;
19、疑似肺结核病人转诊推荐率≥0.3%;追踪率达100%;
20、重症精神病人建档率达100%;
21、新生儿疾病筛查告知签字率达100%;
22、居民健康档案建档率≥30%;
23、居民卫生核心知识知晓率≥30%。
24、门诊输液病人、出院病人的门诊病历使用率100%。
25、出院病人健康档案建档率100%。
附件2:
质控体系
我院实行院医疗质量管理委员会、科室质控小组及医务人员自我控制等三级质控体系。
一)、院医疗质量管理委员会
1、人员组成:
主任委员:
刘河
副主任委员:
吴高永
成员:
张正志王玉芝魏萍杨雄周宗英涂春刘刚冯玉珍熊金林周魁潘靖
2、院医疗质量管理委员会职责:
1)、院长领导下,具体组织实施全院的医疗质量检查督导工作。
2)、审查、研究制定医院的医疗质量管理和持续改进计划。
3)、督导各科室执行落实全院医疗质量管理工作,督促相关职能科室及时对发现的问题制订改进方案并且积极落实。
4)、定期向院长、分管院长汇报全院医疗质量工作情况,向院长提出加强医疗质量管理工作的建议和具体实施方案。
5)、在院长指示下,对医院医疗质量管理工作中暴露的问题进行分析并提出整改方案,积极督导相关科室落实。
6)、组织参与全院医疗质量工作研讨会,收集科室意见,汇集整理报院长。
7)、为院内医疗争议鉴定处理提供参考意见,参与院内医疗事件鉴定工作。
8)、参与处理医院医务人员重大失职工作的鉴定讨论工作,提出处理和整改方案。
二)、科室质控小组:
1、各科医疗质控小组人员组成:
二级质控组织
内科
组长:
刘刚
成员:
周宗英
外科
组长:
杨雄成员:
程蕊
妇产科
组长:
冯玉珍成员:
刘婕
中医科
组长:
熊金林成员:
刘春
辅检科
组长:
周魁
成员:
易波
药剂科
组长:
潘靖成员:
严丽
注:
各科主任为本科室质控小组组长。
2、科室质控小组职责
⑴、依照有关标准及时开展科内质量考核,把好文书质量书写及评价关;
⑵、监督医疗制度及操作规程的执行情况;
⑶、发现医疗安全隐患或医疗差错,及时采取纠正措施,并做好登记上报工作;
⑷、协助科主任开展临床三基训练;
⑸、协助科主任及时反馈安全、质量考核信息,开展日常医疗安全教育。
三)、医务人员自我管理
在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。
在质控过程中,特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度,确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医务人员的要求分述如下:
1.门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查,申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:
a.建议专科就诊;
b.请上级医师诊视;c.收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:
a.请科主任会诊b.收住院;c.患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
2.病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成,急诊病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范,不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
未完成的病程录中注明原因。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例,及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准,全愈者主治医师审签,好转、未愈者需科主任批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。
3.病房主治医师
(1)、及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)、新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:
①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。
(3)、新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。
(4)、及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名。
(5)、入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6)、待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)、根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。
(8)、手术和特殊治疗前亲自检查病人,做好术前准备,按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。
(9)、术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作。
(10)、负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报。
4.病房主任(副主任)医师
(1)、组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)、指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)、对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房1次。
(4)、查房内容除对病史和查体的补充外,普通病人应有:
①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。
未确诊病人应有:
①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有:
①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。
(5)、疑难病例及入院1周未确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务处申请院外会诊。
(6)、指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
(7)、组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
(8)、审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续治疗。
(9)、审签主治医师审查的转科、出院病历。
5.医患沟通
各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识,重视患者知情同意权、知情选择权,在医疗服务过程中落实谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工作制度。
附件3:
质控办法
在医院医疗质量管理委员会领导下,实行院、科级及医务人员自我控制等三级质控体系,将质控工作贯穿于医疗活动全过程,切实抓好基础质量、环节质量、终末质量评价,是促进医疗质量持续改进,防止医疗差错事故发生的基本措施和方法。
为此要具体做好以下几项工作:
1、抓好综合质量考评及反馈。
院级考评按照《医疗质量管理及医疗安全考评标准》、每月进行检查考评。
考评结果直接与绩效工资挂钩,并利用院级例会进行口头通报,每月进行一次书面通报;科室日常监管重点依照行为管理、制度职责要求及《医疗差错评定标准》,评价当天的工作,对当天工作运行中存在的问题利用晨会进行口头通报。
每周召开一次科室例会,集中开展一次安全自查工作,对存在的安全隐患或其他突出问题制定整改措施,提出整改要求。
每月进行一次质控小结,并填好质控指标月报表,上报院指控办。
2、医疗文书评价:
科室每月对科内病历、处方及有关医疗登记全部进行一次自查评价,发现不合格文书及时纠正整改,达到合格标准的方可归档;院对科室每月进行一次医疗文书抽查,对文书质量按照有关评审标准进行评分,纳入质量奖惩,对缺陷病历、不合格病历再实施单项惩罚。
3、急诊急救管理:
院科两级要定期组织急诊急救理论知识和技能的培训,不定期检查急救药品及器材,使之处于完好备用状态,及时发现和纠正急诊急救工作环节中存在的问题,凡发现有主观延误急诊急救行为的,按照相关规定予以查处。
4、坚持“三严”,强化“三基”。
“严谨的态度、严密的组织、严格的要求”是医疗行业的职业特征,必须坚定不移地树立和坚持,把“严”字贯穿于医疗服务全过程。
熟练掌握“基础理论、基本知识、基本技能”是从事医疗工作的基本要求,必须持之以恒的开展“三基”训练,达到人人熟悉、人人过关。
医院每周组织一次学习培训活动,每月组织一次“三基”考试。
为营造学习氛围,适时邀请院内外专家举行全院性学术讲课活动;为活跃学术气氛,给全院职工提供学术交流平台,适时举行院级学术交流会,为职工的技术成长和专业成才积极创造条件,认真执行住院医师规范化培训制度和医学继续教育制度。
努力造就一支高素质职工队伍。
5、安全教育,常抓不懈。
医疗安全是医疗管理的核心内容和永恒主题,需要不断地强化安全观念,完善安全措施,把安全防范工作贯穿于医疗服务全过程。
为此,要求各科室在每天的晨会上必讲医疗安全,及时对前一天的安全情况进行通报;每周举行一次医疗安全隐患查纠会议,讨论分析医疗安全管理方面存在的问题,制定整改措施,不断加强医疗安全防范工作。
院级教育活动,一是利用各种会议通报医疗安全存在的问题,至少每月进行一次书面通报。
二是适时组织开展卫生法规学习辅导、安全知识讲座及典型案例讨论等活动。
三是及时受理、查处医疗投诉,做到有错必纠、有投诉必罚,实行医疗安全零投诉管理,使医疗安全警钟长鸣。
6、加强医患沟通,构建和谐医患关系。
医疗活动离不开患者的密切配合。
和谐的医患关系,不仅有利于医疗措施的落实和疾病的康复,而且可以预防和有效避免许多医疗纠纷的发生。
构建和谐的医患关系关键在医方,坚持依法执业,热心关爱、体贴患者,充分尊重患者的生命权、健康权、知情同意权、个人隐私权,根据病情的不同阶段及特殊检查、治疗、用药的需要及时与患方沟通,取得患者的同意与配合,是构建和谐医患关系的基本要求。
为加强和规范医患沟通,各岗位、特别是临床科室要严格按照医院的《医患沟通制度》要求,及时认真地做好医患沟通工作,一切为病人着想,努力构建和谐的医患关系。
附件4:
综合质量管理及医疗安全考评标准
(2010年修订)
考评
项目
考评内容
标准分
评分办法
行为
管理
1、坚守岗位,无迟到早退。
2、仪表、语言、行为文明。
3、同事、科室之间团结协作。
8
查院务值班登记、考勤卡及日常行为,一人违反一处扣1分;发现不协调一起扣3分。
科室
管理
1、落实日常工作质量监管,例会召开及时。
2、各类管理报表、资料上报及时、准确。
3、科室管理记录及时完整。
8
查各类管理记录本及上报报表资料,缺一次会议扣2分;报表资料迟报一项扣1分,缺报一项扣3分。
业务
学习
按时参加院级业务学习及考核考核。
6
查学习记录本、签到册、笔记本,院级学习不参加、无学习笔记一人次各扣1分。
执行
制度
熟悉和执行各项工作制度、操作规程及医疗核心制度。
12
抽考一人不熟悉扣1分;制度、规程一项执行不到位扣2分。
安全
管理
1、医疗及工作差错有登记、上报及时。
2、安全隐患随时查纠,每周有一次集中查纠记录。
3、重大安全隐患有整改结果及整改记录。
4、热情接待、记录科内病人投诉。
5、严防差错事故发生。
20
查工作记录。
漏登差错一次扣3分;缺一次查纠记录扣4分;发一院级投诉一次扣3分;重大安全隐患整改记录缺一项扣3分;发生一起大差错事故扣6分。
文书
质量
医疗文书、辅检报告单、业务工作登记规范。
10
运行病历缺陷一处扣2分;归档病历不达标扣3分;门诊处方、辅检报告单、工作登记一件不规范扣2分。
急救
管理
急救人员、设施、药械保持应急状态。
急诊出诊、检查、处理及时得当。
8
日常督查和现场查看。
一项不符合要求扣2分;发现一起急救环节问题扣4分;应诊记录不及时完成,扣2分。
传染病
管理
传染病登记、上报及时,按规定落实HBV、HIV管理及新生儿疾病筛查。
8
一项未做到扣2分。
满意度
调查
医疗卫生服务达基本满意以上。
10
不满意为主观原因一项扣2分。
专业工
作管理
各医技及辅检科室常规工作运行规范。
18
一处未达标扣2分。
注:
1、各临床科室免查“专业工作管理”,实际考评总分为90分。
2、防保、检验、放射、B超、药房、收费无“传染病管理”、“医疗文书”
考评分,重点查“专业工作管理”,实际考评总分为90分。
附件5综合质量管理及医疗安全考评补充标准
(即专业工作管理标准)
专业
科室
考评内容
标准分
评分办法
检验科
1、应急检查、报告及时准确。
2、认真落实质控工作。
3、设备维护保养符合要求。
4、临床满意度达标。
5
5
4
4
1、一次不及时扣2分;
2、制控不符合要求一项扣1分;
3、一件不符合要求扣2分;
4、一项不满意扣2分。
放射科
1、急诊检查、报告及时准确。
2、严格执行操作规程。
3、设备维护保养符合要求。
4、临床满意度达标。
5
5
4
4
1、一次不及时扣2分;
2、执行不到位一次扣3分;
3、一件不符合要求扣2分;
4、一项不满意扣2分。
B超室
1、急诊检查、报告及时准确。
2、严格执行操作规程。
3、设备维护保养符合要求。
4、临床满意度达标。
5
5
4
4
1、一次不及时扣2分;
2、执行不到位一次扣3分;
3、一件不符合要求扣2分;
4、一项不满意扣2分。
药房
1、每日登记缺药,保证常用药齐全。
2、认真开展用药咨询,指导临床合理用药。
每月开展一次抗生素应用评价
3、毒、麻、精神药品管理符合要求。
4、每月开展一次处方评价及反馈。
5、及时登记近效期药品并通知临床,无虫蛀、霉烂、过期失效药品。
6、处方划价、审核、复核、签名及时规范。
3
3
3
3
3
3
1、无登记扣1分,常规药缺一种不得分;
2、无咨询、无评价记录不得分,不规范扣1分;
3、一种不符合不得分;
4、无评价不得分,评价不及时扣1分;
5、发现一种扣1分;
6、一种不规范扣1分。
划价率下降1个百分点扣1分。
发生纠纷不得分;
收费室
1、门诊、住院收费准确及时。
2、农合、医保病人身份识别及时,不影响出院结算。
3、账目清楚,现金日清月结,存款及时,符合安全要求。
4、临床满意度达标。
5、每天按时上传、下载农合、医保信息,及时完善修正患者结算信息。
3
4
4
3
4
1、一次不准确不及时扣2分;发生纠纷不得分;
2、一人次身份不准确不得分;
3、未达日清月结一次扣2分,发生存款安全事故不得分;
4、一项不满意扣2分。
5、一项不规范扣1分。
防保科
1、常规开展婴幼儿建卡管理及生长发育检测。
婴幼儿建卡监测率达95%。
2、按时完成预防接种任务。
预防接种符合规范要求。
3、每日检查临床传染病信息,报告疫情动态,及时处理公共卫生事件。
4、高危儿管理达规范要求。
5
5
5
3
1、不及时扣2分,未达标不得分;
2、查报表,接种率每低1%扣1分;
3、不及时扣2分,上级通报批评不得分。
4、一次不符合规范要求扣1分;
附件6:
综合质量考评及奖惩办法
一、考评方法
综合质量考评小组组长由院长担任,院医疗质量管理委员会成员为考核组成员。
考评组长将考评项目分解到每个考核组成员,采取平时与集中考评相结合的措施,每月上旬集中对上个月工作进行量化考评一次,考评汇总按百分制加权得出量化分数,并作出绩效工资分配依据。
具体挂钩办法:
1、综合质量考评:
得分90分为合格线,85-89分之间扣科室绩效工资总额的5%;80-84分之间扣科室绩效工资总额的10%;60-79分扣科室绩效工资总额的50%;低于60分取消绩效工资。
2、经收支核算无绩效工资的科室,考评分80-89分之间每人扣工资50元;考评分低于80分的每人扣工资100元。
3、年度内各项考核持续达标,平均得分最高的科室优先考虑科室及个人评先评优指标。
二、单项工作奖惩
1、乙级病历罚50元/份;缺陷病历罚20元/份;丙级病历罚200元/份;优质病历奖50元/份。
2、院级医疗服务投诉一经查实,每起扣当事人50元。
3、各类医疗或工作差错漏登、漏报扣款50元/人次;院感漏报查实1例扣款50元;传染病迟报1例扣款50元,漏报1例扣款100元;各类科室管理报表迟报1次扣款50元,缺报1次扣款100元。
4、凡使用单位(科室)电脑上网聊天、“种菜”、听歌、玩游戏、看电影、炒股等发现1次扣当事人300元;为此类当事人提供电脑的科室一并扣款300元。
5、急诊科电话无人接听,有投诉的经查实1次扣款100元。
6、住院患者送锦旗、牌匾及表扬信、感谢信的每次奖励相关科室(或个人)100元。
三、缺陷病历认定标准
有丙级病历16项一票否决其中一项的,认定为丙级病历。
具有下列其中一项的定为较大缺陷病历。
1、诊治措施或过程不合理,有明显缺陷;
2、对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查未及时做或患者拒绝检查无签名的;
3、会诊病例无会诊记录未告知会诊结果;
4、缺出院时病程记录、转科记录、交接班记录、阶段小结的;
5、漏检漏记重要的阳性体征的;
6、现病史与主诉不符的;
7、病史陈述者与签名不符或无签名的。
附件7:
医疗质量及医疗安全责任追究制度
一、医疗质量、医疗安全管理实行院、科、人三级负责制。
二、院长为医院医疗质量与医疗安全管理第一责任人,分管院长、各职能科室负责人为医疗质量与医疗安全管理直接责任人。
主要职责是依照法律法规、规章及医疗规程、规范,建立和完善各项医疗质量及安全管理制度,开展质量和安全教育,对质量和安全进行检查考评,督促查纠整改,及时受理查处院内医疗纠纷。
三、科主任、科护士长、科质控员为科内医疗质量和医疗安全管理直接责任人。
主要职责是按照医院要求,开展医疗质量与医疗安全日常监管,及时查纠质量问题和医疗安全隐患,贯彻执行医疗法规、规章及各项诊疗制度、诊疗规范,发生差错事故按程序及时报告并采取有效措施补救,及时受理和正确处理科内医疗纠纷。
四、各科医务人员是本专业岗位医疗质量和医疗安全工作直接责任人。
应按照院、科两级质量与安全管理要求,认真履行岗位工作职责,牢固树立医疗质量意识和医疗安全意识,认真学习和贯彻执行各项医疗法规、规章、制度及诊疗操作常规、规范,不断学习提高医学专业理论、实践操作技术及医患沟通艺术,坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,恰当的与患方进行交流和沟通,尽可能避免发生医疗差错事故,一旦发生及时按程序报告并采取有效措施补救。
五、发生重大医疗差错、事故或医疗纠纷,院、科两级质量管理人员要及时认真组织调查,讨论分析事件原因。
属于不尽责原因的,由直接责任人承担全责。
发生不具备技术条件原因的可以承担部分责任或免责。
属于院、科两级管理原因的,属哪一级的直接管理责任人承担全责,间接管理责任人承担部分责任或免责。
六、责任划分由院“医疗事故防范处理领导小组”讨论决定。
同时,依据国家有关医疗事故处理法规、规章和制度,讨论形成行政、纪律处分和经济处罚意见并监督落实。
青曲中心卫生院
二0一0年五月十日
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- 医疗 质量 控制 方案