消渴足病中医诊疗方案.doc
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消渴足病(糖尿病足)中医诊疗方案
糖尿病足是糖尿病的一种慢性并发症,是由于糖尿病代谢紊乱、周围神经病变、血管病变、感染及烫、冻、烧、挤压伤等因素致皮肤、血管、神经肌肉、肌腱、骨骼损伤乃至坏死的慢性进行性病变,临床约96%发生在四肢末端,尤其以足为主,故称之为糖尿病足。
本病属中医“消渴”、“脱疽”、“筋疽”等范畴,发病与湿、热、毒、气血疑滞、阴虚、阳虚、气虚有关,其病变趋势为:
脉→皮→肌→筋→骨损害。
本病临床分为湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽三型。
1、临床表现
1.1症状
本病初期,患者多有皮肤瘙痒,肢端发凉,感觉迟钝,浮肿等。
继之出现双手、双足手套样、袜套样的感觉。
多数可出现痛觉减退或消失,少数出现患处针刺样,刀割样,烧灼样疼痛,夜间加重,或伴间歇性跛行,静息痛等。
1.2体征
患者下肢及足部皮肤干燥,光滑,浮肿,毳毛脱落。
下肢及足部变小,抬高下肢时,双足发白,下垂时,则呈紫红色。
趾甲变脆、变形、增厚、脱落等,肌肉萎缩,肌张力差,足畸形、跖骨头下陷,跖趾关节弯曲,呈弓形足,槌状趾,足趾过伸如爪状,足背动脉闭塞时,双足皮色青紫,搏动极微弱或消失,肢端感觉迟钝或消失,音叉震动感消失,跟腱反射极弱或消失。
足部慢性溃疡时,足跖部、跖骨头处形成圆形的穿通性溃疡。
有时出现韧带撕裂、小骨折、骨质破坏、并有夏科关节,干性坏疽时,全足、足趾干枯、变小、皮肤呈淡紫色,趾尖边还可见有为数不等的黑点、黑斑,湿性坏疽时,足部发红、肿胀、皮肤破溃、形成大小、形态、深度不等的溃疡或脓肿,皮肤、血管、神经、骨组织坏死。
1.3理化检查
临床理化检查可能有:
血白细胞升高,中性升高,血液粘稠度增高,微循环异常,神经传导速度减慢,X线片可以提示骨质疏松,骨质破坏,甚者可见到硬化的血管;双下肢血流图示病变肢体血流速度减慢,管腔变窄,甚至闭塞不通;亦可以做动脉造影,提示动脉阻塞部位。
2、临床诊断
2.1临床分型
2.1.1湿性坏疽多由于肢端动脉和静脉血流同时受阻、周围神经病变而致微循环障碍、皮肤创伤、感染而致病,病变多在足底胼胝区、跖骨头或足跟处。
病变程度不一,由浅表溃疡至严重坏疽。
局部皮肤充血、肿胀、疼痛,严重时伴全身症状、体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现。
2.1.2干性坏疽下肢中小动脉粥样硬化,肢端小动脉硬化,管腔狭窄,血栓形成,闭塞,但静脉血流未受阻。
局部表现:
足部皮肤苍白,发凉,足趾部位有大小与形状不等的黑色区,足趾疼痛,常发生于足及趾的背侧,有时整个足趾或足变黑、变干、变小。
2.1.3混合性坏疽
同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽,病情较重。
2.2糖尿病足的临床分级:
O级:
皮肤无开放性病灶。
Ⅰ级:
肢端皮肤有开放性病灶。
Ⅱ级:
感染病灶已侵犯深部肌肉组织。
Ⅲ级:
肌腱韧带组织破坏。
Ⅳ级:
严重感染已造成骨质破坏。
Ⅴ级:
足的大部或足的全部感染或缺血,导致严重的湿性或干性坏疽,肢端变黑,常波及踝关节及小腿。
上述分级中O级、Ⅰ级归于中医糖尿病足的早期,Ⅱ、Ⅲ级归于中期,Ⅳ、Ⅴ期归于晚期。
3、辨证论治
早期:
1.气阴两虚、络脉不和型
主证:
手足麻木,感觉迟钝,局部皮肤色暗,或见有皮肤溃口,肉芽色泽暗淡;神疲乏力,少气懒言,五心烦热;舌淡暗,脉细或继数。
治法:
益气养血,活血通络
方药:
生黄芪15g生地黄15g麦冬10g党参10g
牡丹皮15g赤芍10g桃仁10g丹参10g
地龙10g。
2.阳虚血瘀型
主证:
四肢发凉,肿胀喜暖,间歇性跛行,足背颜色苍白,足趾皮色紫暗,趺阳脉搏动减弱或消失;畏寒乏力,夜尿频多,大便溏泻;舌淡胖,边有齿痕、瘀斑,舌底静脉曲张,苔薄白,脉沉细。
治法:
温经通阳,活血化瘀
方药:
桂枝6g细辛3g制川乌6g制草乌6g
当归15g赤芍10g丹参15g木瓜10g
山药15g.
3.热毒炽盛型
主证:
局部皮肤灼热、疼痛、发热、咽干、舌红、苔黄腻,脉滑数。
治法:
清热解毒消肿
方药:
金银花15g连翘15g蒲公英15g防风10g
乳香10g没药10g玄参15g当归15g。
中期:
1.气血亏虚,湿毒内蕴型
主证:
患肢疼痛明显,局部红肿,间歇性跛行,或见疮口脓汁清稀较多,经久不愈,趺阳脉搏动减弱或消失;神疲乏力,气短懒言,口渴欲饮;舌淡胖,苔薄白,脉细无力。
治法:
益气养血,清化湿毒
方药:
当归补血汤加减。
生黄芪20g当归15g党参15g土茯苓30g
土贝母10g黄柏10g生薏苡仁10g天花粉15g
皂角刺10g。
2.热毒炽盛、胃肠结热型
主证:
患肢皮肤色泽暗红,灼热伴有肿胀疼痛,趺阳脉搏动消失,足端紫红,皮肤起水泡,重者足趾发黑溃烂,脓液黄稠,甚则溃烂;发热、口渴、便秘、尿黄浊;舌红或绛,苔黄厚或黄腻,脉滑数或弦数。
治法:
清热解毒、通腑泄热
方药:
四妙勇安汤加减。
金银花30g玄参15g白芷10g黄柏10g
生大黄10g枳实10g知母15g蒲公英30g
败酱草30g。
3.阳气亏虚、脉络闭阻型
主证:
皮肤溃口淡白,肉芽色淡暗,或足趾干黑,趺阳脉搏动减弱或消失;畏寒肢冷,夜尿频多;舌淡暗,苔薄白或白腻,脉沉细。
治法:
温通阳气、化瘀通脉
方药:
制附片6g鹿角片3g川牛膝15g川乌6g
细辛3g丹参15g地龙15g穿山甲10g
晚期:
1.肝肾阴虚、痰瘀互阻型
主证:
病变已伤及骨质、筋脉,溃口色暗,肉色暗红,久不收口;腰膝酸痛,双目干涩,耳鸣耳聋,五心烦热,肌肤甲错;口唇舌暗或紫暗有瘀斑,舌瘦苔腻,脉沉弦。
治法:
调补肝肾、活血化瘀祛痰
方药:
六味地黄丸加减。
熟地黄20g怀山药15g山茱萸10g土茯苓30g
生薏苡仁10g土贝母10g水蛭粉3g三七粉3g。
2.脾肾阳虚、经脉不通型
主证:
局部病变伤及骨质、筋脉,下肢发凉,皮温下降,溃口色暗,久不收口,趺阳脉搏动减弱或消失;腰膝酸软,畏寒肢冷,耳鸣,耳聋,肌瘦乏力,肌肤甲错;舌淡暗,脉沉细涩。
治法:
调补脾肾、活血通脉
方药:
右归丸。
杜仲10g菟丝子15g枸杞子10g狗脊10g
川续断15g制附子6g白芷10g木瓜15g
血竭粉5g穿山甲10g。
3.气血阴阳俱虚、痰瘀湿毒互阻型
主证:
局部皮色暗淡,久不收口;神疲乏力,面色苍黄,四末不温,不耐寒热,消瘦乏力,或五心烦热,肌肤甲错;舌暗淡有瘀点或瘀斑,苔白腻或黄腻,脉沉细无力。
治法:
补益气血阴阳,化痰祛瘀,解毒祛湿。
方药:
生黄芪30g当归15g熟地20g鹿角胶10g
山萸肉10g狗脊10g川断10g制附片6g
地龙15g穿山甲10g水蛭粉3g虻虫3g。
4、中医特色疗法
4.1中药足浴:
具有活血通络、散寒除湿,改善局部血液循环的作用。
对于所有糖尿病病人,均使用这一中医特色疗法,改善末梢循环,防治糖尿病足的发生,使活化瘀的作用贯穿于糖尿病治疗的始终。
组方:
黄柏30g金银花30g桂枝10g鸡血藤30g
当归20g威灵仙20g
煎法;外用药加水3000毫升煎30分钟,取汤36度泡足,每天1次,每次20分钟。
4.2针灸疗法:
可根据病情选择体针、耳针等。
阴虚热盛证:
鱼际、太渊、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金津、承浆。
气阴两虚证:
内庭、三阴交、脾俞、胃俞、中脘、足三里
阴阳两虚证:
太溪、太冲、肝俞、脾俞、肾俞、足三里穴位注射
5、辨证选择静脉滴注中药注射液
如丹参注射液、黄芪注射液,丹红注射液、苦碟子注射液、盐酸川芎嗪注射液等。
6、基础治疗
6.1降糖治疗:
根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。
配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。
6.2并发症治疗:
根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。
7、非药物疗法
7.1膳食与药膳调配:
做到个体化,达到膳食平衡。
尽可能基于中医食物性味理论,进行药膳饮食治疗。
原则:
“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充’’应做到合理搭配,食养以尽,勿使太过。
谨和五味,膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。
五味调和,水谷精微充足,气血旺盛,脏腑调和。
食应有节:
一日三餐应做到定时定量,合理安排。
主食量分配:
早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35%、或全日主食分为5等份,早餐为1/5,中餐和晚餐各2/5。
并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。
戒烟限酒:
烟可促进患者大血管病变的发生加重。
酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血糖。
可限量1-2份标准量/日(每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含l0g酒精)。
限盐:
每天限制食用盐摄入在6g内,高血压患者应更严格。
7.2气功疗法:
可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。
7.3加强足部护理:
冬天注意保暖,避免使用热水袋保暖,谨防烫伤皮肤而引起感染;经常按摩足部;每天进行适度运动,如散步、起坐等,以促进血液循环。
选择合适的鞋袜,足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋;袜子以弹性好,透气及散热性好的棉毛质地为佳。
预防外伤:
指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路,以防扎伤;足部有疾患,应及时治疗。
8、疗效评定
8.1治愈
①空腹血糖、餐后2小时血糖、血压均控制在正常范围;
②体重向标准方向发展,并在标准体重上下20%以内;
③临床症状消失;
④0期病人皮肤颜色恢复正常:
Ⅰ期以上病人疮面完全愈合。
8.2显效
①空腹血糖<7.22mmol/L,餐后2小时血糖≤10.08mmol/L,血脂TC<5.96mmol/L,TG<1.47mmol/L;
②体重向标准方向发展,疗程内体重趋向标准体重>2Kg(偏瘦者,体重增加>2Kg,偏胖者,体重减少>2Kg);
③临床症状好转,等级症状资料下降50%以上;
④0期病人皮肤颜色改善,Ⅰ期以上病人疮面2/3以上愈合,或按分期标准,糖尿病足分级好转二级以上者。
8.3有效
①空腹血糖<8.3mmol/L,餐后2小时血糖<11.1mmol/L,血脂TC<6.48mmol/L,TG<1.7mmol/L;
②体重向标准方向有所发展;
③临床症状好转,等级症状资料积分下降30%—50%;
④0期病人皮肤颜色改善,I期以上病人疮面1/2以上愈合,或按分期标准,糖尿病足分期好转一级以上者。
8.4无效:
各项指标达不到有效标准者。
9、中医治疗难点分析及解决思路
糖尿病足的中医治疗主要难点有:
1.目前中医防治多为个人经验总结,研究设计不严谨,客观指标观察较少,疗效判定标准不一致,缺乏实验研究等诸多不足之处,尚待进一步规范化、标准化,其治疗机制有待进一步研究。
2.现在国内外治疗存在治疗费用高,截肢率高而生存质量下量,且复发率高,总体疗效不佳。
解决思路及相关措施:
1.开展糖尿病健康大课堂,对糖尿病高危人群进行早期筛查、干预,及早发现及控制病情,减少或延缓并发症的出现。
2.进一步夯实我们的中医理论和技术,提高我们的临床辨证水平。
3.对现有方案加大中医特色与估势研究,进一步降低截肢率,提高生存质量,利用中医特色治疗技术,加强患者日常防治,降低发病率。
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