卫生院医疗质量管理核心制度.docx
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卫生院医疗质量管理核心制度.docx
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卫生院医疗质量管理核心制度
一、首诊负责制度
1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外,对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗,边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,诊断明确后即转有关科室治疗。
3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人,必须及时收入院,如因本院条件所限,确需转院者,按转院制度执行。
4、如遇危重病人需抢救时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作,不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5、对已接诊的病人,需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。
急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定人员护送并做好交接手续。
6、卫生院对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控,发现问题及时通报和处理。
7、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故,给医院造成直接经济损失者,由当事人承担责任。
二、首问负责制度
1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题,应负责详细耐心解答,或介绍到相关部门或指点到相关地点。
2、首问负责制度形式包括:
面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。
3、总体要求:
不管在任何场所,不管遇到任何形式的提问,无论其事是否与自己有关,都应耐心解答,或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。
4、具体要求:
(1)属于本人职责范围内的问题,要立即给予答复;
(2)属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的,需立即请示本部门领导,按领导指示答复;
(3)不属于本部门、本人职责范围内的问题,不得推委,要积极将提问者指引到相关部门,直到有人接待;
(4)对于来信来访或其他不能马上回答的问题,一定要记录首次接待时间,并按医院有关规定按时答复。
三、三级医师查房制度
(一)业务院长查房制度
1、每周至少查房1—2次,应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
3、抽查医嘱、病历及护理质量,发现缺陷,改正错误,指导实践,不断提高医疗水平。
4、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议,以提高管理水平。
(二)科主任、主治医师查房制度
1、每日查房一次,应有病房住院医师、责任护士参加。
2、对所主管病人分组进行系统查房,确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施,了解病情变化并进行疗效评定。
3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房,如住院医师邀请应随喊随到,提出有效和切实可行的处理措施,必要时进行晚查房。
4、对诊断不明或治疗效果不好的病例,进行重点检查与讨论,查明原因。
5、疑难危急病例或特殊病例,应及时向业务院长汇报并安排查房。
6、系统检查病历和各项医疗记录,详细了解诊疗进度和医嘱执行情况,严密观察治疗效果等,及时发现问题和处理问题。
7、检查住院医师医嘱,避免和杜绝医疗差错事故的发生,特殊检查申请单、特殊药品处方,检查病历首页并签字。
8、决定病人的出院、转院等问题。
9、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见,协助护士长搞好病房管理。
(三)住院医师查房制度
1、对所管的病人每日至少查房一次,一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现病情变化及时处理。
2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
3、及时书写的病历和各种医疗记录,及时上级医师查房意见并分析各项检查结果的临床意义。
4、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况,并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
5、做好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病例。
四、疑难、危重病例讨论制度
1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断,制定最佳治疗方案,提高医疗质量,确保医疗安全,是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施,是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
2、凡入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例;住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变;病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病;病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
3、讨论由科主任指定,科主任主持,本科医师、护士长以及责任护士参加,必要时邀请相关科室参加,特殊情况也可邀请医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。
4、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备,必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员;讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情,提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结,并确定进一步诊疗方案。
5、讨论由经管医师负责记录和登记,附病历存档。
五、危重病人抢救工作制度
1、为及时有效抢救急危重病员,提高抢救成功率制定本制度。
2、接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救,同时将情况报告上级医师。
各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。
3、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救,应及时邀请相关科室参加,紧急情况可以口头或者电话通知。
4、各科室人员接到抢救急会诊通知,在10分钟内到达现场参加抢救工作,主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊,应由值班医师先到达现场参加抢救,同时将情况向上级医师汇报,上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场,指导抢救工作。
5、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规,执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程,尊重患者及家属的知情同意权,严防差错事故和医疗纠纷的发生。
6、因紧急抢救实施口头医嘱,护士必须复述一遍,确定无误后执行,医师应及时补开医嘱。
7、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录,抢救过程中来不及记录的,应在抢救结束后6小时内补记。
8、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救,待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理,经治医师应向病房医师直接交班,需转院治疗的按转院制度执行。
9、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告,组织抢救。
凡涉及法律、纠纷的病员,在积极救治的同时应向有关部门报告。
10、各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养,及时消毒灭菌,整理补充,班班清点交接,确保齐全完备,随时可用。
11、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论,总结经验,吸取教训,不断提高危重病人抢救水平。
六、死亡病例讨论制度
1、为总结死亡病例的诊疗经验,提高抢救成功率,降低临床死亡率制定本制度。
2、凡死亡病例,一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论,特殊病例应及时组织讨论。
已进行尸检病人的病例讨论,待尸检病理报告后进行,但一般不超过二周。
3、死亡病例讨论由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时,医院领导派人参加。
死亡病例讨论必须设专门记录本记录,并摘要记入病历。
4、死亡病例讨论必须明确以下问题:
(1)死亡原因。
(2)诊断是否正确。
(3)治疗护理是否恰当及时。
(4)从中汲取哪些经验教训。
(5)今后的努力方向。
七、术前讨论制度
1、术前讨论是防止疏忽、差错,保证手术质量的重要措施之一,必须认真执行。
手术前讨论在术前准备基本完成时进行,也是对术前准备工作的最后一次检查。
2、凡大、中型手术以及新开展的手术,均应进行术前讨论。
急诊手术时间不允许进行术前讨论,中型手术由主治医师以上确定手术方案,大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。
3、中型手术术前讨论由医疗组长主持,本医疗组医务人员参加,特殊情况应提交科室讨论。
大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持,手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加,并根据病情邀请相关专家参加。
特殊病例需有院领导参加讨论。
4、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。
5、术前讨论应在术前一周内组织进行。
经治医师应在讨论前做好各项准备工作,负责在讨论中汇报病情,提供有关资料,做好讨论记录和登记。
参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议,充分进行讨论,最后由主持人总结并确定手术方案。
讨论记录由主管医师审签,附病历存档。
八、查对制度
一、临床查对制度
1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件,应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料,加以核实。
2、执行医嘱时应进行“三查七对”:
摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查;对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
同时应检查药品的质量和有效期,注意药物配伍禁忌,询问有无过敏史。
3、抢救病人执行口头医嘱时,执行者必须口头复诵一遍,核对无误后方可执行,并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。
4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符,标本质量与检查要求相符,在规定的时限内及时送检。
二、手术查对制度
1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。
2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、手术中切除责任病灶或器官时,应再次核实,确认无误后方可实施切除手术。
4、术中输血遵照输血查对制度执行,术中用药遵照临床用药查对制度执行。
5、凡进行体腔或者深部组织手术,应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数,由手术护士签字确认。
6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量,及时送检。
7、术后病员送回复苏室、病室或者监护室时,交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。
三、发药查对制度
1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核:
对规定必须做皮试的药物,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;处方用药与临床诊断的相符性;剂量、用法;剂型与给药途径;是否有重复给药现象;是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。
2、药学人员调剂处方时应做到“四查十对”:
查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。
3、药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确,处方内容是否齐全,处方剂量是否超限,处方与病历是否相符,处方医师是否具备麻醉处方权。
四、医技检查查对制度
1、临床检验应对接受的标本进行查对:
姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量,检验结果应该经过指定的人员审核后发报告,(急诊单人值班时,值班人员应对结果认真审核,必要时再次核实后发报告),病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。
发送报告时,应查对科别,避免错送,送达时应与科室有关人员进行查对签收。
2、影像检查时,应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。
检查结果应经审核后发报告。
发送报告时,应查对科别,避免错送,送达时应与科室有关人员进行查对签收。
五、供应室查对制度
1、接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。
2、准备器械包时,查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。
3、灭菌时查对温度、压力、时间,灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。
4、发器械包时,查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。
医患沟通制度
一、医患谈话制度
1、医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识,为以利于建立良好的医患关系,达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的,并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。
2、主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。
3、第一次谈话为入院谈话,要求病人入院后24小时内完成,内容为目前病情诊断情况,病人可选择的治疗方案及大约费用,可能要做的进一步检查,疾病可能出现的并发症,愈后所用药物的副作用,有关检查的目的、危险程度等。
并记入病程记录。
4、第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况,对危重病人病情变化要做到随时交代。
并详细记录于病志内,必要时病人及家属双签字。
5、第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。
二、术前谈话告知制度
1、所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。
2、急诊手术谈话签字由主治医师负责。
3、择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。
4、麻醉谈话签字必须由本院医师负责。
5、严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。
6、术中发现与术前估计不十分吻合,需要更改手术方案,而术前谈话又未涉及时,须通知病人家属,征得其同意并重新签字方可继续手术。
7、择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论讨论。
8、特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责,病室负责人签字并盖章,严禁弄虚作假(更改入院、手术时间等)。
9、违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。
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