女性婚前医学检查表.doc
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女性婚前医学检查表.doc
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女性婚前医学检查表
填写日期:
年月日
姓名:
出生日期:
年 月 日
身份证号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职业:
文化程度:
民族
户口所在地属省市区(县)街道(乡)
现住址:
邮编:
□□□□□□
工作单位:
联系电话:
对方姓名:
以—下—由—医—生—填—写
编号:
对方编号:
检查日期:
年月日
血缘关系:
无表堂其他
既往病史:
无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性
病
癫痫甲亢先天疾患
手术史:
无有其他:
现病史:
无有
月经史:
初潮年龄岁经期、周期:
/量:
多中少
痛经:
无轻中重末次月经:
年月日
既往婚育史:
无有(丧偶,离异)足月次早产次流产次子、女人
与遗传有关的家族史:
无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病
糖尿病其他
患者与本人关系
家族近亲婚配:
无有(父母祖父母外祖父母)
受检者签名医师签名
体格检查
血压:
/mmHg特殊体态:
无有
精神状态:
正常异常特殊面容:
无有
智力:
正常异常(常识、判断、记忆、计算)皮肤毛发:
正常异常
五官:
正常异常甲状腺:
正常异常
心:
心率次/分心律杂音:
无有
肺:
正常异常肝:
未及可及
四肢脊柱:
正常异常
其他:
检查医师签名:
第二性征:
阴毛:
正常稀少无
乳房:
正常异常
生殖器:
肛查(常规):
外阴:
分泌物:
子宫:
附件:
阴道检查(必要时):
外阴:
阴道:
宫颈:
子宫:
附件:
其它
同意阴道检查:
本人签字:
检查医师签名:
检验报告粘贴处
实验室及特殊检查
检查结果:
未见异常:
异常情况:
疾病诊断:
医学意见:
①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚
③建议不宜生育④建议不宜结婚
⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿
受检双方签名:
/
婚前卫生咨询:
咨询指导结果:
①接受指导意见
②不接受指导意见,知情后选择结婚,后果自己承担
受检双方签名:
/
转诊医院:
转诊日期:
年月日
预约复诊日期:
年月日
出具《婚前医学检查证明》日期:
年月日
主检医师签名:
男性婚前医学检查表
填写日期:
年月日
姓名:
出生日期:
年 月 日
身份证号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职业:
文化程度:
民族
户口所在地属省市区(县)街道(乡)
现住址:
邮编:
□□□□□□
工作单位:
联系电话:
对方姓名:
以—下—由—医—生—填—写
编号:
对方编号:
检查日期:
年月日
血缘关系:
无表堂其他
既往病史:
无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性
病
癫痫甲亢先失疾患
手术史:
无有其他:
现病史:
无有
既往婚育史:
无有(丧偶、离异)子女人
与遗传有关的家族史:
无盲聋精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病
糖尿病其他
患者与本人关系
家族近亲婚配:
无有(父母祖父母外祖父母)
受检者签名医师签名
体格检查
血压:
/mmHg特殊体态:
无有
精神状态:
正常异常特殊面容:
无有
智力:
正常异常(常识、判断、记忆、计算)皮肤毛发:
正常异常
五官:
正常异常甲状腺:
正常异常
心:
心率次/分心律杂音:
无有
肺:
正常异常肝:
未及可及
四肢脊柱:
正常异常
其他:
检查医师签名:
第二性征:
喉结:
有无
生殖器:
引颈:
正常异常包皮:
正常过长包茎
睾丸:
双侧扪及体积(ml)左右未扪及:
左右
附睾:
双侧正常结节:
左右
精索经脉曲张:
无有:
部位程度
其他
检查医师签名:
实验室及特殊检查
检验报告粘贴处
检查结果:
未见异常:
异常情况:
疾病诊断:
医学意见:
①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚
③建议不宜生育④建议不宜结婚
⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿
受检双方签名:
/
婚前卫生咨询:
咨询指导结果:
①接受指导意见
②不接受指导意见,知情后选择结婚,后果自己承担
受检双方签名:
/
转诊医院:
转诊日期:
年月日
预约复诊日期:
年月日
出具《婚前医学检查证明》日期:
年月日
主检医师签名:
婚前医学检查证明
省市区(县)街道(乡)编号:
姓名
出生日期
年月日
照片粘贴处
性别
民族
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现住址
对方姓名
直系、三代内旁系血亲关系无有
婚前医学检查结果:
医学意见:
①建议不宜结婚②建议不宜生育
③建议暂缓结婚④未发现医学上不宜结婚的情形
⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿
主治医师
签字
检查单位
专用章
注:
1、本证明有效期为三个月。
2、对上述结果又异议,可申请医学技术鉴定。
此联交婚姻登记部门。
年月日
婚前医学检查证明存根
省市区(县)街道(乡)编号:
姓名
出生日期
年月日
照片粘贴处
性别
民族
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现住址
对方姓名
直系、三代内旁系血亲关系无有
婚前医学检查结果:
医学意见:
①建议不宜结婚②建议不宜生育
③建议暂缓结婚④未发现医学上不宜结婚的情形
⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿
主治医师
签字
检查单位
专用章
此联交婚姻登记部门。
年月日
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- 特殊限制:
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