内二科护理常规.doc
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内二科护理常规.doc
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神经内科病人护理常规特别备注
一神经内科病人一般护理常规
1、一般病人卧床休息,病情危重者绝对卧床休息,慢性退行性疾病病人应下床做轻微活动。
昏迷、呼吸道分泌物增多不易咳出者取平卧或半卧位。
2、给营养丰富的饮食,多吃新鲜蔬菜及水果以保持大便通常。
轻度吞咽障碍者宜吃半流质,进食要慢以防呛咳。
昏迷、吞3、咽困难者给鼻饲。
高热及泌尿系感染者多饮水。
4、密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、血压、肢体活动变化以及有无抽搐,如有变化随时通知医生。
5、昏迷或瘫痪病人,执行昏迷、瘫痪护理常规。
6、昏迷、偏瘫病人、癫痫发作者加放床栏,防止坠床。
7、尿潴留者给予导尿,留置导尿管。
8、保持口腔、皮肤、会阴部的清洁。
9、瘫痪肢体保持功能位置,各个关节防止过伸及过展,可用夹板等扶托。
定时进行按摩、被动运动,主动运动,预防肌肉萎缩、肢体挛缩畸形。
10、病情危重者做好护理记录及记录24小时出入液量。
11、鼓励病人树立战胜疾病的信心,发挥其主观能动性,积极配合医疗和护理。
(1)备好相关的急救器械和药物,并保持良好的功能。
(2)出院前做好卫生宣教,向病人及家属如何巩固疗效、预防复发等注意事项、
二颅内压增高病人护理常规
1、执行神经内科病人一般护理常规。
2、保持病室内清洁、空气流通及适宜的温湿度。
3、病人绝对卧床,减少搬动,头部抬高15~30度;昏迷病人执行昏迷护理常规。
4、给予低钠、少渣、易消化食物,保持大便通畅;便秘时给以缓泻剂,防止用力大便时诱发颅内高压发生,禁止高压灌肠。
记录24小时出入量,控制输液滴数和限制入水量;呕吐频繁者禁食。
静脉补液每日不超过1500Ml,每日补钠不超过5g,补钾不超过3g。
5、密切观察生命体征、头痛、意识变化以及呕吐等情况。
如出现剧烈头痛、频繁呕吐伴有意识障碍和瞳孔不等大,对光反射消失、血压升高、呼吸不规则,脉搏变慢等脑疝表现,应立即遵医嘱快速静滴20%甘露醇脱水,并积极配合医生抢救。
6、头痛时禁用麻醉药品,慎用镇静止痛剂,防止掩盖病情。
必要时给予物理降温,保持头部低温。
视力下降者防止摔倒,以免发生意外。
需要脑室引流者,先通知理发室剃发,做好头部术前皮肤护理,术后执行脑室引流术后护理常规。
7、保证每日脱水剂按时按量有效应用,并观察尿量、颜色。
尿潴留者给予留置导尿。
血尿者告知医师处理。
8、保持情绪稳定,避免过度兴奋和悲伤诱发颅内高压。
9、避免受凉、咳嗽和刺激咽部,防止剧烈咳嗽和呕吐时引发颅内压力增高。
三瘫痪病人护理常规
1、执行神经内科病人一般护理常规。
2、保持病室内清洁、空气流通及适宜的温湿度。
在病人骨突处放置海绵垫、气圈、小棉圈,床边备50%红花酒精或赛肤润等皮肤涂擦剂。
并建立翻身记录卡。
床边设护栏防止坠床。
禁用热水袋暖或热敷,防止烫伤。
3、每2~4小时协助病人翻身1次,做到“五勤”,并轻拍背部以预防坠积性肺炎的发生,有痰液时要鼓励病人咳出,痰液粘稠者行雾化吸入稀释,必要时可吸痰。
4、供给高热量、高蛋白、富含纤维素的食物,少吃使肠胀气及不易消化的食物。
5、观察生命体征变化,如发现胸闷、闭气、紫绀、胸式呼吸减弱,说明有呼吸肌麻痹征象,应立即给氧,并通知医生,必要时做好气管切开准备,术后执行呼吸机麻痹、气管切开后常规护理。
6、预防并发症
(1)尿潴留病人给予持续导尿,执行留置尿管护理常规,引流管应每4小时夹放1次,嘱多饮水,必要时行骶管电针治疗。
(2)便秘者给予缓泻剂,或给予甘油保留灌肠;大便失禁者可用鞣酸软膏或氧化锌软膏涂擦肛周,防止浸滞。
(3)床尾用护栏足架或扩足板垫,维持肢体功能位置,防止垂下足;肢体浮肿者抬高患肢,以利静脉回流;病情稳定后,瘫痪肢体要多做被动运动,尽早做主动运动,进行功能锻炼,可辅助电针、理疗、按摩等康复治疗。
7、密切观察病人皮肤情况,防止皮肤受压,保持局部皮肤清洁、干燥。
破溃处应按压疮换药处理。
每日行温水擦浴,并及时更换汗湿的衣裤和污染的被服。
8、协助病人翻身。
先将病人双手交叉于胸前,两腿屈曲,护士一手伸入病人腰下,一手与次手十字交叉连接将病人臀部移向同侧床缘。
护士一手扶腰一手扶肩,轻轻推病人侧向对侧,再将肩部移向床缘,使病人背向护士,用枕头将病人的背部及肢体垫好,保持良好姿位。
四昏迷病人护理常规
1、执行神经内科病人一般护理常规。
2、保持病室内清洁,空气流通及适宜的温湿度。
3、保持呼吸道通畅,头偏向一侧,防止窒息,有舌根后坠者可使用舌钳,根据病情给予氧气吸入,必要时行气管切开。
4、保证营养及水分摄入,可给予鼻饲流质,准确记录24小时出入量。
5、严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化,并做好记录;使用心电监护,昏迷初期每隔30~60分钟观察1次,病情稳定后每四小时测量1次;观察呕吐、排泄物的量、颜色、性质及次数,必要时留样检查。
6、防止泌尿系感染,尿潴留者给予持续留置导尿,执行留置导尿管护理常规。
有大小便失禁理降者,及时清洁局部皮肤;便秘者给予缓泻剂;高热昏迷者,给予头部冰敷和物温,执行高热护理常规。
7、妥善安置病人,使用海绵床垫,必要时加用护栏,备好各种急救设备,如吸痰器、氧气、急救药品等。
8、预防口腔感染,张口呼吸者,应用湿纱布两层盖于口唇上。
9、眼裂闭合不全者应用0.9生理盐水或1%硼酸洗眼1~2次,用无菌生理盐水浸湿的纱布覆盖于眼部,以0.25%氯霉素眼药水滴眼,预防角膜炎及角膜溃疡。
10、随时保持皮肤清洁干燥,预防压疮,定时更换卧位,注意保持肢体的功能位置,防止足下垂及关节僵硬。
五脑梗死病人护理常规
1、执行神经内科病人一般护理常规。
2、保持病室内清洁,空气流通及适宜的温湿度。
3、休息指导
(1)急性期绝对卧床休息,头放平,不宜抬高,如空气栓塞者取头低左侧卧位,避免空气栓子进入脑部及左心室;每2~3小时为瘫痪病人翻身1次,并轻拍背部以预防压疮及坠积性肺炎的发生。
(2)意识不清、躁动者应加护栏,必要时适当约束,防止跌倒、伤人或自伤。
(3)注意保持患侧肢体功能位置,并适当被动运动患肢与关节;待生命体征稳定后则应开始在床上、床边、下床进行主动运动。
(4)病情稳定后及早电针治疗,瘫痪肢体给予按摩,做被动运动每日两次。
4、饮食指导
(1)以低脂、低胆固醇、低盐(高血压者)、适量碳水化合物、丰富维生素为原则,少食肥肉、猪肉、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等,多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜水果和含碘食物,提倡食用植物油。
(2)控制总热量,防止体重超标,饮食要有规律,切忌暴饮暴食或过分饥饿。
(3)适当饮茶。
(4)戒烟酒。
(5)吞咽困难病人应于坐位或头高侧卧位(健侧在下方)喂食为宜,应缓慢喂入。
起病48小时仍不能自主进食或进食反呛明显,吞咽困难者应予鼻饲流质,防止误吸引起窒息或肺部感染。
(6)对能咀嚼但不能用舌向口腔深处送进食物者,应鼓励经口进食。
可用汤勺每次将少量食物送至舌根处让病人吞咽,瘫痪病人应向健侧送入食物,以流质或糊状物为宜。
(7)昏迷者48小时后给予鼻饲流质饮食。
昏迷者执行昏迷护理常规。
糖尿病病人给予糖尿病饮食。
5、密切观察意识及体温、脉搏、血压的变化。
如发现意识不清,肢体瘫痪加重,呼吸循环障碍等体征应立即告知医生。
6、用药护理
(1)低分子右旋糖酐:
观察用药过程中有无过敏反应,如发现有发热、荨麻疹时应及时通知医生处理;此外,静滴速度不宜过快(40滴/min左右)。
(2)东陵克栓酶、绛纤酶等药物:
溶栓治疗前检查病人凝血机制,使用过程中定期复查血象,发现皮疹、皮肤瘀斑等立即报告医生。
(3)阿司匹林:
应观察有无恶心、呕吐、上腹部不适等症状、宜在饭后服药或与碳酸钙等制酸剂同时服用,如出现皮肤瘀斑、鼻衄及牙龈出血等,应及时告诉医生。
(4)老年高血压患者服用药时:
要定时服药,不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药,并注意血压不宜骤降、骤升,以免引起头晕不适。
(5)血管扩张剂:
注意血压的变化,如血压偏低时及时告知医生处理。
7、多于病人接触交谈,取得病人信任,鼓励家人多探视,使其充分享受亲情,消除有害刺激因素,帮助病人从消极情绪中解脱出来;耐心向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方法及目的,鼓励病人振奋精神,持之以恒投身康复锻炼。
8、健康教育
(1)介绍有关疾病的知识,充分发挥其主观能动性,树立战胜疾病的信心。
(2)积极配合护士进行姿势体位训练,床上翻身,床上起坐的训练及日常生活能力的训练。
(3)忌烟酒,不吃辛辣有刺激性食物。
(4)避免精神刺激及过度劳累。
(5)对于失语的病人应尽早协助其进行语言训练,根据失语的不同类型,先从单词短句开始逐渐增加,讲话内容联系日常生活,方式可多种多样,1日数次训练。
六蛛网膜下腔出血及脑出血病人护理常规
1、执行神经内科病人一般护理常规。
2、保持病室内清洁,空气流通及适宜的温湿度。
3、休息与活动
(1)急性期应绝对卧床休息至少4周,不宜长途运送,避免不必要的搬动;翻身时应保护头部,动作轻柔得体,以免加重出血。
(2)意识不清、躁动者加护栏并适当约束,防止跌伤。
床头抬高15度~30度,减少脑部血流量,减轻脑水肿。
(3)昏迷病人平卧,头偏一侧,取下假牙,以防误吸,确保呼吸道通畅。
(4)生命体征稳定后应开始在床上、床边、下床进行主动运动、时间从5~10分钟/次开始,渐至30~45分钟/次,如无不适,可作2~3次/天,不可过度用力或憋气。
(5)伴肢体瘫痪的病人应尽早进行瘫痪肢体的功能锻炼,可做按摩及被动运动,每日3次,每次不少于15分钟,以后逐渐增加活动量,并鼓励病人主动运动,保持肢体处于功能位置,以防肢体挛缩畸形。
也可配合神经干电针治疗。
失语病人应加强言语训练。
4、饮食护理
(1)急性期给予低盐(少于2g/d)、高蛋白、高维生素、高热量(9630~11715J/d)清淡饮食。
糖尿病病人给予糖尿饮食。
(2)食物温度适宜,过热可能烫伤口腔黏膜,过冷易致腹泻影响吸收。
(3)对于能进食者喂饭喂水时不宜过急,遇呕吐或反呛时应暂停喂食,防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎;对于昏迷不能进食者则可鼻饲流质,4~5次/d,200~300ml/次,如牛奶,豆浆,藕粉或蒸蛋等,流质应煮沸消毒冷却后再喂。
(4)恢复期病人进食清淡、低盐(少于2g/d)、低脂、适量蛋白、高维生素、高纤维素食物、多食蔬菜及水果、避免辛辣刺激性食物、戒烟酒;保持大便通畅;体胖者应适当减轻体重,减少热量摄入,忌食纯糖。
5、密切观察意识、瞳孔、血压、脉搏及头痛的情况。
如发生持续性头痛或呕吐、双侧瞳孔不等大,对光反射迟钝,血压升高、脉搏减慢,呼吸不规则为再出血或脑出血的表现,应立即告知医生。
6、病人昏迷时执行昏迷病人护理常规。
昏迷病人确保呼吸道通畅。
(1)防止舌根后坠阻塞呼吸道,咽部置口腔通气异管。
(2)观察有无恶心呕吐,保持平卧头偏向一侧,防止呕吐物阻塞呼吸道,或因误吸而致肺部感染。
(3)去掉假牙,保持口腔清洁,鼻饲者行口腔护理3~4次/d。
(4)利用翻身、拍背、负压吸引等帮助病人排除气管内分泌物,必要时吸痰。
7、排泄护理
(1)观察病人是否定时排尿;使用脱水剂和利尿剂时,尿量会短时间内增多,应做好相应准备。
(2)尿潴留应置持续导尿管,确保引流通畅,防止引流管脱落、扭曲、受压及堵塞;保持会阴部干燥、清洁,每日会阴擦洗,每日更换引流袋,定时倾倒尿液,避免引流接头反复打开,防止泌尿系统感染;同时还应该注意训练膀胱功能,定时放尿,使之能养成自行排尿的习惯。
(3)使用缓泻剂,平时应注意养成1次/d定时排便的习惯,有便意时不要抑制。
(4)定时检查大便潜血试验,注意大便性状,观察有无血液混入或柏油样便,及时发现消化道出血。
8、用药护理
(1)使用脱水剂降低颅内压,如20%甘露醇静滴时,速度应快,在30分钟内滴完,以保证脱水效果。
观察血压及尿量及颜色的变化,准确记录24小时出入量。
保持输液通畅,防止液体外漏,造成组织坏死。
(2)合并消化道出血时,遵医嘱使用止血剂和凝血药,并密切观察胃内容或呕吐物性状。
叮嘱病人或家属其呕吐物需经医务人员观察方可倾倒。
(3)降压药在医生指导下服用,不可骤停或自行更换,也不宜同时服用多种降压药,如发现头晕头痛、肢体麻木、口齿不清等前驱症状,应及时报告医生。
9、人工冬眠的护理
(1)用药前应测量血压、呼吸的变化。
如血压低于90/60mmhg或呼吸不规则则应停止给药,并通知医生。
(2)使用冬眠药物后应给予头部冰枕或冰帽,并用薄毛巾包裹双耳及后枕部,以防冻伤。
每日换冰4次,体温应保持在36度为宜。
(3)冬眠药物肌肉注射时,应选用9号针头,做深部散在左右交替肌肉注射,防止红肿硬结及脓肿的发生,如局部吸收不良者,可采用热敷及局部理疗。
(4)注射冬眠药后0.5小时不宜翻身或搬动病人,以防造成体位性低血压。
(5)冬眠期间应注意加强基础护理,防止肺炎、冻伤、压疮等并发症。
(6)注射冬眠药物后1小时方可热敷局部,避免吸收不良引起局部感染。
热敷温度要适宜,以免烫伤。
(7)停止冬眠治疗时,应先撤冰枕,再停药物,让其自行复温;停用冬眠药物后不可突然下床,必须从靠、坐到逐渐下床活动,防止体位性低血压的发生。
10、并发症预防的护理
(1)保持床单位干燥整洁及皮肤清洁干燥,尤应注意外阴及臀部清洁,每日用温水擦拭,以改善血液循环;每2小时翻身1次,使用50%红花酒精或赛肤润涂抹骨突及受压处,预防压疮。
(2)保持瘫痪肢体功能位置,足底放托板或穿硬底鞋,防止足下垂,被动运动关节和按摩肢体,防止手足挛缩、变形及神经麻痹。
(3)使用热水袋保温时,水温不超过50度,热水袋外应包毛巾,防止烫伤。
(4)置鼻饲管的病人应定时回抽胃液,以观察有无早期消化道出血。
(5)眼睑不能闭合时,涂四环素眼膏,并盖纱布保护角膜,防止角膜溃疡。
(6)对中枢性高热的脑出血病人执行高热常规护理,应给予氧气吸入。
11、主动关心病人与家属,详细介绍病人情况及预后,消除其紧张、焦虑心理,保持情绪稳定,合理安排陪护与探视,讲明保持病室环境安静的重要性。
恢复期病人常因生活不能自理而出现悲观忧郁或功能锻炼急于求成的心理,应正确引导病人循序渐进,持之以恒,确保情绪稳定。
12、脑出血病人注意控制血压,遵医嘱服用降压药物。
并保持饮食、生活规律。
七癫痫病人护理常规
1、执行神经内科病人一般护理常规。
2、保持病室内清洁,空气流通及适宜的温湿度。
3、间歇期可下床活动,出现先兆即刻卧床休息,必要时加护栏,以防坠床。
4、指导进食清淡饮食,少进辛辣食物,禁止烟酒。
避免饥饿或过饱。
1日发作3次以上不能进食者给予鼻饲。
5、观察癫痫发作地点、时间、持续时间。
注意意识状态、瞳孔变化、肢体抽动等情况,并向医生汇报。
6、抽搐发作时需专人守防,并松开衣领,用开口器撬开口腔垫牙垫;头偏向一侧,执行抽搐护理。
7、每日供给8.4~16kj热量,饮水量不超过1500ml。
8、健康教育
(1)病人外出时随身携带卡片,注明姓名、诊断,以便急救时参考,尽量不单独外出。
(2)长期服药者指导遵医嘱按时服药及定期复查,不宜私自停药或减量,每月做血常规和每季做肝功能化验。
(3)劝告病人生活、工作有规律,适当参加体力和脑力劳动;避免淋雨、过劳、便秘、过度换气、过度饮水、声光刺激、睡眠不足和情绪冲动等诱因,预防感冒;不登高、不游泳、不驾驶车辆等,以免发作时危及生命。
八癫痫持续状态病人护理常规
1、执行神经内科病人一般护理常规。
2、保持病室内清洁,空气流通及适宜的温湿度。
3、发作时的护理
(1)对癫痫持续状态病人应立即平卧,解衣扣,松裤带,取下假牙,尽快将压舌板、筷子或手帕或将衣角卷成小布卷置于病人口中一侧上下臼齿之间,防止咬伤舌头或颊部。
(2)观察抽搐发作的部位、顺序、频率、持续时间及发作期间病人意识、瞳孔的变化。
根据医嘱给予抗癫痫及镇静药物,并观察药物疗效。
(3)保持呼吸道通畅,置病人于侧卧位或头偏向一侧,及时吸净口腔分泌物,深昏迷者应用舌钳将舌拉出,防止舌后坠引起呼吸道堵塞。
必要时行气管切开术。
(4)立即持续低流量给氧,建立量好的静脉通道,保持脱水剂的快速滴入,防止脑水肿引起脑疝。
(5)注意保护病人,加用护栏时应包有软包垫,防止坠床、肢体撞伤。
切忌用力按压病人,以免发生骨折,关节脱位和肌肉撕裂等。
(6)频繁发作1~2天以上不能进食者,应给予鼻饲。
严禁从口腔喂食和水,以免发生呛咳、窒息和坠积性肺炎。
(7)意识不清者每2小时翻身1次,并及时更换污染的衣物和床单、被服,预防压疮的发生。
(8)高热者按高热护理常规进行护理。
4、发作后的护理
(1)保持床铺及皮肤的清洁、干燥;保持环境安静、温暖;避免声光刺激,使病人易于安睡。
(2)抽搐停止后,病人处于朦胧状态,要防止自伤和意外发生。
(3)遵医嘱长期、规律服药,以防再次发作。
5、健康教育
(1)在医生指导下合理、长期、规律的服药至少3~5年,不能自行突然停药或减量,以免导致癫痫再发作。
(2)长期服药者应每月复查1次肝功能,避免药物引起的毒副作用。
避免从事高空、水下、电及机器行业的工作,以利安全。
(3)保持愉快的心情,适当参加社交活动和娱乐活动。
(4)避免精神紧张和不良刺激诱发抽搐。
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