冠心病临床路径.doc
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急性左心功能衰竭临床路径表单
适用对象:
第一诊断为急性左心功能衰竭(ICD-10:
I50.1)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日7-14天
发病时间:
年月日时分到达急诊科时间:
年月日时分
时间
到达急诊科30分钟内
到达急诊科30-120分钟
主
要
诊
疗
活
动
□完成病史采集与体格检查
□描记“18导联”心电图并对其作出评价
□生命体征监测,完善检查
□对急性左心衰作出初步诊断和病情判断
□向患者家属交待病情
□心内科专科医师会诊
□持续心电监护
□无创血压监测
□血氧饱和度监测
□完善检查
□进一步抢救治疗
□尽快收入监护病房住院治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□持续心电监测
□无创血压监护
□血氧饱和度监测
临时医嘱:
□描记“18导联”心电图
□血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖
□静脉应用利尿剂
长期医嘱:
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□卧床
□记24小时出入量
临时医嘱:
□调整血压药物
□快速房颤者纠正心律失常药物
□吗啡3-5mgiv(酌情)
□拍床旁X线胸片
□作床旁超声心动图
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
主要
护理
工作
□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费
□入院宣教
□静脉取血
□心衰护理常规
□特级护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-4天
主
要
诊
疗
活
动
□上级医师查房
□制定下一步诊疗方案
□完成病历书写
□完成上级医师查房记录
□进一步完善检查
□对各系统功能做出评价
□密切观察生命体征
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□根据病情调整诊疗方案
□复查有关检查
□上级医师查房
□完成三级医师查房记录
□根据病情调整诊疗方案
□心衰常规治疗
□复查电解质
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□吸氧
□卧床
□记24小时出入量
临时医嘱:
□利尿剂
□扩血管药
□升压药(必要时)
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
□抗心律失常(必要时)
□抗菌药物(必要时)
□复查血气、电解质
长期医嘱:
□心力衰竭护理常规
□特级护理
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□吸氧
□卧床
□记24小时出入量
临时医嘱:
□拍床旁X线胸片(酌情)
□复查电解质
□用药同前
□完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等
长期医嘱:
□心力衰竭护理常规
□特级护理
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□吸氧
□卧床
□记24小时出入量
临时医嘱:
□拍床旁X线胸片(酌情)
□复查电解质
□用药同前,根据病情调整
主要
护理
工作
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□静脉取血
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□心力衰竭常规护理
□特级护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第5-6天
住院第6-13天
住院第7-14天(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□根据病情调整治疗方案
□心力衰竭常规治疗
□病情稳定者可转普通病房
□上级医师查房,根据病情调整治疗方案,评估治疗效果,判断可否出院
□完成上级医师查房记录
□心力衰竭常规治疗
□通知患者及其家属
□通知住院处
□向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
□完成病历书写
□将出院记录副本交给患者
□如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□心力衰竭常规护理
□一/二级护理(转入普通病房后)
□吸氧(必要时)
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□卧床
□记24小时出入量
临时医嘱:
□复查床旁X现胸片(酌情)
□复查电解质
□利尿剂
□扩血管药(必要时)
□升压药(必要时)
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
长期医嘱:
□心力衰竭常规护理
□二级护理
□卧床或床边活动
□普食
□心衰常规治疗
临时医嘱:
□复查床旁X现胸片(酌情)
出院医嘱:
□注意事项
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□心力衰竭常规护理
□一级护理
□根据病情可转入普通病房
□心力衰竭常规护理
□二级护理
□出院准备指导
□出院宣教
□协助办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单
适应对象:
第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:
I20.0/20.1/20.9)
行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:
36.06/36.07)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日7~14天
发病时间:
年月日时分到达急诊科时间:
年月日时分
时间
到达急诊科(0~10分钟)
到达急诊科(0~30分钟)
主要诊疗活动
o完成病史采集与体格检查
o描记“18导联”心电图,评估初始18导联心电图
o明确诊断,立即口服阿司匹林及氯吡格雷(有禁忌除外)
o开始常规治疗(参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗)
o心血管内科专科医师急会诊
o迅速危险分层,评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症
o确定急诊冠脉造影及血运重建(直接PCI和急诊CABG)治疗方案
o对于在急诊科未行早期有创治疗者,尽快降患者转入CCU继续治疗,再次评估早期血运重建的必要性及风险
重点医嘱
长期医嘱:
o重症监护
o持续心电、血压和血氧饱和度监测等
o吸氧
临时医嘱:
o描记“18导联”心电图,X线胸片
o血清心肌损伤标志物测定
o血常规+血型
o尿常规+镜检
o便常规+潜血
o血脂、血糖、肝肾功能、电解质
o凝血功能
o感染性疾病筛选
o建立静脉通路
o其他特殊医嘱
长期医嘱:
o不稳定性心绞痛护理常规
o一级护理或特级护理
o记录24小时出入量
o卧床
o重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
o吸氧
o镇静止痛:
吗啡(酌情)
o静脉滴注硝酸甘油
主要护理工作
o协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
o静脉取血
o不稳定性心绞痛护理常规
o特级护理
病情变异记录
o无o有,原因:
1.
2.
o无o有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
心血管内科路径
时间
到达急诊科(0~60分钟)
住院第1天(CCU)
主要诊疗活动
对需要进行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危患者:
o向患者及家属交待病情和治疗措施
o签署“手术知情同意书”
o行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗
o术前服用足量的抗血小板药物(阿司匹林及氯吡格雷)
o术前水化(肾功能不全者)
o维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能,能承受急诊冠脉造影和血运重建
o完成常规术前医嘱(预防性抗生素)
o手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗
o监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况
o观察穿刺点及周围情况;观察有无心电图变化;检查有无血红蛋白下降及心肌损伤标志物升高
o上级医师查房:
危险分层,监护强化和治疗效果评估,制订下一步诊疗方案
o完成病历及上级医师查房记录
o不稳定性心绞痛常规药物治疗
o预防手术并发症
o预防感染(必要时)
o对于在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层,评估手术必要性及风险,对于中、高危患者应在入院后12~48小时内完成冠脉造影和血运重建
重点医嘱
长期医嘱:
o不稳定性心绞痛护理常规
o一级护理或特级护理
o卧床
o重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
o吸氧
o记录24小时出入量
o镇静止痛:
吗啡(酌情)
o静脉滴注硝酸甘油
o急诊血运重建治疗
临时医嘱:
o备皮
o造影剂皮试
o术前镇静
o预防性抗感染
o足量使用抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷)
长期医嘱:
o不稳定性心绞痛护理常规
o一级护理或特级护理
o吸氧
o病危通知
o卧床或床旁活动
o流食或半流食
o重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
o保持大便通畅
oβ受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)
oACEI(如无禁忌症:
低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者,应在24小时内口服。
不能耐受者可选用ARB治疗)
o硝酸酯类药物
o阿司匹林+氯吡格雷联合应用
o术后应用低分子肝素2~8天
o调脂治疗:
他汀类药物
o钙阻滞剂(酌情)
临时医嘱:
o心电图
o动态监测心肌损伤标志物
o床旁X线胸片
o床旁超声心动图
主要护理工作
o不稳定性心绞痛护理常规
o特级护理
o疾病恢复期心理与生活护理
o根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动
病情变异记录
o无o有,原因:
1.
2.
o无o有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
不稳定性心绞痛介入治疗临床路径
时间
住院第2天(CCU)
住院第3天(CCU)
主要诊疗活动
o继续重症监护
o观察穿刺点及周围情况
o观察有无心电图变化
o监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高
o上级医师查房:
评估治疗效果,修订治疗方案
o完成病历、病程记录、上级医师查房记录
o继续不稳定性心绞痛常规药物治疗
o对于保守治疗患者,随时评价进行急诊血运重建的必要性,并强化抗心肌缺血药物治疗
o继续重症监护
o心电监测
o上级医师查房:
评价心功能
o继续和调整药物治疗
o确定患者是否可以转出CCU
o对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变,无左心衰竭的临床证据,留院观察2~24小时期间未发现心肌损伤标志物升高,可留院观察24~48小时后出院
o转出者完成转科记录
重点医嘱
长期医嘱:
o不稳定性心绞痛护理常规
o一级护理或特级护理
o卧床
o床旁活动
o半流食或低盐低脂普食
o持续心电、血压和血氧饱和度监测等
o保持大便通畅
oβ受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)
oACEI或ARB治疗(酌情)
o硝酸酯类药物
o阿司匹林+氯吡格雷联合应用
o术后应用低分子肝素2~8天
o调脂治疗:
他汀类药物
o钙阻滞剂(酌情)
临时医嘱:
o心电图
o心肌损伤标志物
长期医嘱:
o不稳定性心绞痛护理常规
o一级护理或特级护理
o卧床
o床旁活动
o低盐低脂普食
o保持大便通畅
oβ受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)
oACEI或ARB治疗(酌情)
o硝酸酯类药物
o阿司匹林+氯吡格雷联合应用
o术后应用低分子肝素2~8天
o调脂治疗:
他汀类药物
o钙阻滞剂(酌情)
临时医嘱:
o心电图
o心肌损伤标志物
主要护理工作
o配合急救和诊疗
o生活与心理护理
o根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼
o配合稳定患者由CCU转至普通病房
o配合医疗工作
o生活与心理护理
o配合康复和二级预防宣教
o如果患者可以转出CCU:
办理转出CCU事项
o如果患者不能转出CCU:
记录原因
病情变异记录
o无o有,原因:
1.
2.
o无o有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
心血管内科临床路径
时间
住院第4~6天
(普通病房1~3天)
住院第7~9天
(普通病房2~5天)
住院第8~14天
(出院日)
主要诊疗活动
o上级医师查房:
心功能和治疗效果评估
o确定下一步治疗方案
o完成上级医师查房记录
o完成“转科记录”
o完成上级医师查房记录
o血运重建术(PCI或CABG)患者术后治疗
o预防手术并发症
o上级医师查房与诊疗评估
o完成上级医师查房记录
o预防并发症
o再次血运重建治疗评估,包括PCI、CABG
o完成择期PCI
o心功能再评价
o治疗效果、预后和出院评估
o确定患者是否可以出院
o康复和宣教
如果患者可以出院:
o通知住院处
o通知患者及其家属出院
o向患者交待出院后注意事项,预约复诊时间
o将“出院总结”交给患者
如果患者不能出院:
o在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
o二级预防的方案
重点医嘱
长期医嘱:
o不稳定性心绞痛护理常规
o二级护理
o床旁活动
o低盐低脂普食
oβ受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)
oACEI或ARB治疗(酌情)
o口服硝酸酯类药物
o阿司匹林+氯吡格雷联合应用
o术后应用低分子肝素2~8天
o调脂治疗:
他汀类药物
o钙阻滞剂(酌情)
长期医嘱:
o不稳定性心绞痛护理常规
o二级护理
o室内或室外活动
o低盐低脂普食
oβ受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)
oACEI或ARB治疗(酌情)
o口服硝酸酯类药物
o阿司匹林+氯吡格雷联合应用
o调脂治疗:
他汀类药物
o钙阻滞剂(酌情)
临时医嘱:
o心电图
o心脏超声
oX线胸片
o肝肾功能、电解质
o血常规、尿常规、大便常规
o凝血功能
出院医嘱:
o低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟)
o控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
o出院带药(根据情况):
他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂等
o定期复查
主要护理工作
o疾病恢复期生活与心理护理
o根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
o二级预防教育
o疾病恢复期生活与心理护理
o根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
o二级预防教育
o出院准备指导
o帮助患者办理出院手续、交费等事项
o住院指导
病情变异记录
o无o有,原因:
1.
2.
o无o有,原因:
1.
2.
o无o有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单
适应对象:
第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD-10:
I20.806)
行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:
36.06/36.07)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
≤9天
时间
住院第1天
住院1~3天(术前准备)
主要诊疗活动
o病史采集与体格检查
o描记“18导联”心电图
o上级医师查房:
危险性分层,明确诊断,制订诊疗方案
o进行“常规治疗”(参见心血管病诊疗指南解读)
o完成病历书写及上级医师查房记录
o日常查房,完成病程记录
o上级医师查房:
确定冠脉造影和支架置入方案
o完成上级医师查房记录
o向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险,签署知情同意书
o检查抗血小板药物剂量
oPCI术前准备,术前医嘱
o术者术前看病人,确认手术指证、禁忌症,决定是否手术
重点医嘱
长期医嘱:
o冠心病护理常规
o一/二级护理
o低盐低脂饮食
o持续心电监测
oβ受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)
o硝酸酯类药物
o阿司匹林+氯吡格雷联合应用
o调脂治疗:
他汀类药物
o钙阻滞剂:
可与β受体阻滞剂联合应用
oACEI
临时医嘱:
o血常规+血型、尿常规+酮体、便常规+潜血
o血清心肌损伤标志物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛选
o心电图、X线胸片、超声心动图
o必要时检查:
脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷
长期医嘱:
o冠心病护理常规
o一/二级护理
o低盐低脂饮食
o持续心电监测
oβ受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)
o硝酸酯类药物
o阿司匹林+氯吡格雷联合应用
o调脂治疗:
他汀类药物
o钙阻滞剂:
可与β受体阻滞剂联合应用
oACEI
临时医嘱:
o拟明日行冠脉造影+支架置入术
o明早禁食水
o备皮
o造影剂皮试
o术前镇静
o足量使用抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷)
o术前晚可适当使用镇静药物
主要护理工作
o入院宣教
o完成病人心理与生活护理
o安排各项检查时间
o完成日常护理工作
o完成病人心理与生活护理
o安排各项检查时间
o完成日常护理工作
病情变异记录
o无o有,原因:
o1.
o2.
o无o有,原因:
o1.
o2.
护士签名
医师签名
慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径
时间
住院第2~4天(手术日)
术前术后
住院第3~5天
(术后第1天)
主要诊疗活动
o住院医师查房,检查心率、血压、心电图、完成术前病程记录
o慢性稳定性心绞痛常规治疗
o检查抗血小板药物剂量
o住院医师接诊术后病人,检查心率、血压、心电图,并书写术后病程记录
o严密观察穿刺部位出血、渗血征象
o观察病人不适症状,及时发现和处理PCI术后并发症
o慢性稳定性心绞痛常规治疗
oPCI术后常规治疗(参见心血管诊疗指南解读)
o上级医师查房
o完成上级医师查房记录
o穿刺部位换药
o严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症
o
重点医嘱
长期医嘱:
o冠心病护理常规
o一/二级护理
o低盐低脂饮食
o持续心电监测
oβ受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)
o硝酸酯类药物
o阿司匹林+氯吡格雷联合应用
o调脂治疗:
他汀类药物
oACEI
o慢性稳定性心绞痛“常规治疗”
临时医嘱:
o今日行冠脉造影+支架置入术
长期医嘱:
oPCI术后护理常规
o一级护理
o低盐低脂饮食
o持续心电监测
o药物治疗同前
oPCI术后常规治疗
临时医嘱:
o急查尿常规
o心肌损伤标志物(TNT、TNI、CK-MB)、血常规
o心电图
长期医嘱:
oPCI术后护理常规
o一或二级护理
o低脂饮食
o持续心电监测
o药物治疗同前
oPCI术后常规治疗
主要护理工作
o完成病人心理与生活护理
o完成日常护理工作
o安排术前护理工作
o执行术前医嘱,建立静脉通路,术前药物
o完成病人心理与生活护理
o安排各项检查时间
o完成日常护理工作
o观察病人穿刺部位出血、渗血情况
o记录尿量,术后4~6小时>800ml
o完成病人心理与生活护理
o完成日常护理工作
o观察穿刺部位情况
病情变异记录
o无o有,原因:
1.
2.
o
o无o有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
心血管内科临床路径
时间
住院第4~6天
(术后第2天)
住院第5~7天
(术后第3天)
住院第6~9天
(出院日)
主要诊疗活动
o住院医师查房
o完成查房记录
oPCI术后常规治疗
o严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症
o观察穿刺部位情况
o上级医师查房,确认病人出院指证及出院后治疗方案
o治疗效果、预后评估
o完成上级医师查房记录
o严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症
o观察穿刺部位情况
o康复及宣教
o住院医师查房,监测心率、血压、心电图,并完成出院前病程记录
o书写出院记录、诊断证明,填写住院病历首页
o向患者及家属交待出院后注意事项,预约复诊时间
o如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
o二级预防的方案
重点医嘱
长期医嘱:
oPCI术后护理常规
o一/二级护理
o低盐低脂普食
o药物治疗同前
长期医嘱:
oPCI术后护理常规
o二级护理
o低盐低脂普食
o药物治疗同前
oPCI术后常规治疗
出院医嘱:
o低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟)
o控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
o出院带药(根据情况):
他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂等
o定期复查
主要护理工作
o完成病人心理与生活护理
o完成日常护理工作
o观察穿刺部位情况
o冠心病预防知识教育
o完成病人心理与生活护理
o完成日常护理工作
o出院准备指导
o冠心病预防知识教育
o帮助办理出院手续
o住院指导
o出院后冠心病二级预防宣教
病情变异记录
o无o有,原因:
1.
2.
o无o有,原因:
1.
2.
o无o有,原因:
1
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