医院感染管理质控记录册军大.docx
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医院感染管理质控记录册军大.docx
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医院感染管理质控记录册军大
科室感染管理小组
活动记录册
科室______________
记录年度______________
1
科室感染管理小组名单
2
科室感染管理小组职责
1、负责本科室医院感染管理的各项工作,制定管理制度并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理办公室,并积极协助调查。
3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。
6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。
7、贯彻落实医院感染管理委员会,医院感染管理办公室布置的医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。
3
科室感染管理小组工作制度
1、感染管理小组在科主任领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查,开展每月感染管理控制;
2、感染管理小组的活动应至少每季度一次,每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好感染管理活动记录;
3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控,通过具体的各项工作监督实施,强化安全意识。
4
一季度感染管理小组活动记录
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
本次活动内容:
质控发现的问题:
改进目标和措施:
:
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)
5
二季度感染管理小组活动记录
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
本次活动内容:
质控发现的问题:
改进目标和措施:
:
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)
6
三季度感染管理小组活动记录
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
本次活动内容:
质控发现的问题:
改进目标和措施:
:
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)
7
四季度感染管理小组活动记录
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
本次活动内容:
质控发现的问题:
改进目标和措施:
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
8
医院感染控制质量考核评价标准
(标准总分:
100分)
一、组织机构
、科室医院感染管理小组,组长由科主任担任,组员包、材料每缺一项分
科室护士长、一名医生、一名护士、工作计划不合格、科室医院感染管理小组有人员变动,随时更新分
、科室医院感染管理小组履行职责,有效地开展相应的、工作总结不合格分院感染监测、控制与管理工作、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全、其他不合格一项分、制定年度科室医院感染管理工作计划,重点扼要,措具体
6、年度末对科室全年的医院感染履职情况进行自我评估、总结。
二、教育培训
积极参加医院感染办组织的医院感染预防与控制知识的教培训与考核每缺1次扣1分。
育培训和考核。
三、医院感染的监测、报告与管理
1、医务人员掌握医院感染诊断标准,及时发现医院感染病1、医院感染病例漏报、缓报1例扣例。
3分。
2、其它一项不合格扣1分。
、发现医院感染散发病例或流行、暴发,按规定时间填卡、2报告,无漏报、缓报。
3、医院感染病例登记表填写完整、及时。
4、协助感控办调查分析感染源、感染途径、感染因素、易感人群。
5、采取有效的处理和控制措施:
(1)加强感染源的管理;
(2)切断传播途径;(3)保护易感人群。
四、传染病的报告与控制
1、医务人员掌握法定传染病的诊断标准,早发现、早诊断。
1、传染病漏报、缓报、谎报1例扣2、发现法定传染病,按规定时限及途径及时上报,报卡填写3分。
2、其他每项不合格扣1分。
完整、准确,不得缺项;无漏报、缓报、谎报。
3、出院登记簿、住院传染病登记簿等,及时登记,不得缺项。
4、根据病情、传播途径,采取必要的治疗和隔离措施,无条件收治的尽快转院。
5、每日对物体表面和地面进行消毒。
9
五、手卫生
1、统一使用皂液,定期清洁皂液容器。
1、洗手设施不符合要求扣1分。
、治疗车上配备速干手消毒剂、一人次未按规范洗手或手消或不脱手套接触多位病人、有洗手标识分
严格执行手卫生规范每项操作前后洗手或手消毒、不熟悉手卫生知识,一名医洗手人员使用手消方法正确分
、其他每项不合格分、干手方法正确、手套使用正确、手部不佩带戒指等饰物7
六、治疗室消毒隔分每项不合格、布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚
非工作人员、工作人员进入治疗室内衣帽整齐,戴口罩得入内。
无事不在室内闲聊、滞留。
无处置时关好门窗、治疗、处置严格执行无菌操作原则非医疗用品不准在室内无菌物品与非无菌物品分开放置放、无菌物品柜每日清洁,无过期物品。
无菌物品按灭菌日期指示标记次放入柜内,标记清楚,有灭菌日期、责任者3有效期。
一次性物品分类摆放不得、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间,超4用避光保存乙醇应密封使用中消毒液浓度符合标准碘酒含氯消毒液每天更换小时、无菌盘现用现铺,有效无菌器械干罐应开内使用灭菌后的无菌储槽开启249内使用。
提倡采用小包装无菌敷料和器械。
后4h、治疗车上物品摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区。
10进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。
止血带按规定摆放、使用,严格一人一根。
、治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行,换药操作11按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口应不得进入处置室,就地严格隔离,处置后对场所严格终末消毒。
、每日进行清洁、消毒,地面湿式清扫,紫外线空气消毒每12小时,各操作台清洁无污迹,治疗盘摆放整齐,次,每次2日110盘内物品放置合理,无多余杂物。
七、复用器械和用品消毒灭菌分0.1%每项不合格扣11、氧气湿化瓶及瓶内灭菌注射水每日更换,氧气湿化瓶次小时,每含氯消毒液浸泡消含氯消毒液擦拭,每日一次、听诊器0.10.1乙醇75手电筒及办公室各物(如办公桌电话等含氯消毒液擦拭,每日一次小时后0.1含氯消毒液浸止血带输液网套使用后采水冲洗,干燥放置保3分钟清洗消毒保洁抹布用0.05含氯消毒液浸干燥备用乙醇每周一干燥放置75乙醇浸小时体温计用7530mi0.1含氯消毒液浸四更换感染患者使用的体温计用后清水冲洗,干燥放置次分别是。
:
无菌碘伏缸、无菌钳缸高压蒸汽灭菌,每一、周四次75酒精擦拭消毒,每周、中心供氧氧气孔被血液每周一次30mi血压计袖带0.05含氯消毒液浸体液污染后应立即清洗消毒,干燥保存乙醇擦拭,每周次1、紫外线灯管75、精密仪器设备(如心电监护仪、血糖仪、微量泵、心电图1次75乙醇擦遍,日常清洁用清水擦拭,每等)使用天1、各种无菌包:
用后高压蒸汽灭菌,有效期不超八、基础操作2次,保持空气清新,必要时每项不合格1、病区通风换气,每日1分。
进行空气消毒。
扣、每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面,保2持清洁;遇有血液、体液、粪便污染时,先消毒处理后再清洗。
次,遇有13、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换血液、体液污染等情况,及时更换。
、污染被服应统一放置在污物箱内,不得随意扔在病4区。
、病人出院、转科、死亡后,床单位进行终末消毒处5理。
、各种保洁抹布一桌一巾,扫床毛巾应一床一巾。
治6疗室、办公室、病区、卫生间的清扫用具分开放置,做好标记专用。
、静脉穿刺操作一巾一带一针一管。
不在皮肤出现红7肿和渗液的部位进行穿刺操作。
11瓶按规定时间更换,有标识。
8、胃管、尿管、引流袋/、无菌吸痰一次一管。
9九、医院隔离
、医务人员掌握医院隔离规范、隔离标识。
12、落实隔离措施,各类感染病人与非感染病人分开,同类病人相对集中,特殊感染病人单间隔离。
隔离标识清。
、不能正确回答隔离标识,每1分。
人扣11分。
2、其他一项不合格,扣
十、一次性使用无菌医疗用品的使用管理
1、一律不得使用没有产品名称、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期,或小包装破损、标识不清,不洁净的产品。
2、存放符合要求。
3、不得重复使用。
加过药的注射器不得留置在治疗台重复使用。
4、发现存在质量问题的产品,应立即停止使用,按规定上报。
、一次性使用无菌医疗用品用后,须按《医疗废物管理制度》5进行无害化处理,禁止重复使用和流向市场。
分。
11、重复使用的扣分。
2、存放条件不符合要求扣113、科室管理不到位扣分。
分,4、发现问题上报不及时扣3不上报扣5分。
十一、重点部位医院感染的预防
1、医务人员掌握医院感染的易感因素、预防措施。
、严格执行医务人员手卫生规范,正确吸痰,注意氧气吸入装2
置和雾化吸入器的消毒和正确使用。
、要根据需要安插导尿管,防止滥用导尿管,并严格按无菌技3术操作规范进行。
4、注意抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素的合理使用。
、危重、昏迷、鼻饲者防止误吸,并做好口腔护理。
意识障碍、5长期卧床者应翻身拍背,防止坠积性肺炎。
、加强饮水和食品卫生管理,监督患者不喝生水,不吃不洁净6蔬菜、水果,不吃过期、变质、不熟食品。
、加强被污染环境及物品的清洁消毒。
7
、做好病室的清洁、消毒工作,保持室内空气清新和适宜温度、8湿度。
控制呼吸道感染的探视者进入。
9、加强重症患者的营养摄入,增加抵抗力。
一项不合格1
十二、职业卫生防护
1、正确使用防护用品如口罩、手套。
2、掌握标准预防知识。
-3、掌握血液体液职业暴露的应急处理方法和报告程序。
1不正确,2
3、发生职业暴露及时填表上报。
4、及时给予暴露人必要的预防治疗、追踪。
54
、防护不到位或防护用品使分人分、防护用品不合格、无防护用品储备分、发生职业暴露漏报、缓报123分。
例扣
十三、医疗废物管理
、分类正确,不得混放,严禁将感染性废物混放到生活垃圾内。
1、医疗废物应使用专用包装袋和锐器盒。
23、医疗废物交接有记录。
、每发现一处不合格,一次扣1分。
1无记录或记录不全,2、
分1
十四、合理使用抗菌素
1、临床医师应提高用药前相关标本的送检率,根据细菌培遵照严格掌握适应症及给药途径,养和药物敏感试验结果,有效、少量的原则消除重复用药现象,合理选用药物。
内酰胺类,青、为预防抗生素过敏反应的发生,在使用B-2霉素类、头孢菌素类等抗生素前,要询问有无过敏史,并做
每项不合格扣
一般使用前不行皮皮内试验。
氨基糖甙类除非有特殊指征,内试验。
、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症,密切观察药3已明确的病毒感染合理使用抗菌药物,物效果和不良反应,且无可疑感染征象对发热原因不明,一般不使用抗菌药物;对病情严重或细菌感染不能排除者,者,不宜使用抗菌药物;可酌情选用抗菌药物。
、严格掌握使用抗菌药物的剂量及每日给药次数,尤其对4儿童应严格按照体重计算用量并控制滴数。
配伍禁忌和配制要求,护士应根据各种抗菌药物的药理作用、5、准确执行医嘱,并观察病人用药后反应,及时告知医生。
分
十五、持续质量改进
1、科室医院感染管理小组,每月有计划对本科室的医院感染工作质量进行检查。
2、有感染管理质量控制考核内容、改进目标及措施记录。
分总分:
100
每项不合格扣得分:
13
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