六经辨证论治头痛临证述要.doc
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六经辨证论治头痛临证述要
头痛是临床常见症状,可以见于外感与内伤等多种疾病过程中。
《伤寒论》创立六经辨证论治体系,在论治外感病的过程中,涉及了头痛的证治,临床采用六经辨证论治与外感、内伤相结合的方法治疗头痛,更切合实用。
以下试述之,不当之处,请指正。
1《伤寒论》有关头痛证治的回顾
1.1三阳病皆可出现头痛
1.1.1太阳病头痛
①头痛是太阳病的主要症状之一。
太阳中风、太阳伤寒都会出现头痛,其特点是头项强痛。
“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。
“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”。
“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”。
②太阳头痛与足太阳经脉循行部位有关。
《灵枢·经脉》:
“膀胱足太阳之脉,起于目内眦,上额交巅;其支者,从巅至耳上角;其直者,从巅入络脑,还出别下项,……是动则病冲头痛,……脊痛,……是主筋所生病者……头顖项痛……”。
1.1.2阳明病头痛
①阳明头痛责之热,热邪循阳明经脉上攻,蒸于面,扰于清窍,发生头痛。
“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄。
宜桂枝汤”。
②足阳明经脉循行于面是产生阳明头痛的基础。
《灵枢·经脉》:
“胃足阳明之脉,起于鼻之交頞中,旁纳太阳之脉,下循鼻外,入上齿中,还出挟口环唇,下交承浆,却循颐后下廉,出大迎,循颊车,上耳前,过客主人,循发际,至额颅”。
《素问·热论》说:
“二日阳明受之,阳明主肉,其脉挟鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也……”。
1.1.3少阳病头痛
①少阳头痛其证以热为主。
“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳……”。
②少阳经脉循行于头之两侧与少阳头痛的发病密切相关。
《灵枢·经脉》:
“三焦手少阳之脉……其支者,从膻中上出缺盆,上项,系耳后直上,出耳上角……其支者,从耳后入耳中,出走耳前,过客主人前,交颊,至目锐眦。
……是主气所生病者,汗出,目锐眦痛,额痛……。
”“胆足少阳之脉,起于目锐眦,上抵头角,下耳后循颈行手少阳之前,至肩上,却交出手少阳之后,入缺盆;其支者,从耳后入耳中,出走耳前,至目锐眦后;其支者,别锐眦,下大迎,合于手少阳……是主骨所生病者,头痛,颜痛,目锐眦痛,缺盆中肿痛……”。
1.1.4阳经合并病头痛
三阳经脉皆行于头面,则阳经合并病也可以发生头痛。
如“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒……”。
1.2三阴病惟厥阴病可见头痛
“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”。
厥阴头痛与足厥阴肝经循行密切相关。
《灵枢·经脉》:
“肝足厥阴之脉……循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅;其支者,从目系下颊里,环唇内……”。
1.3非六经病头痛
《伤寒论》还记载了一些本不属于外感病的头痛,主要是与六经病头痛鉴别。
如“太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之,其人挚挚汗出,发作有时,头痛,……。
即是类太阳病头痛
2《兰室秘藏》补出太阴、少阴头痛
2.1太阴头痛
太阴头痛,即今之痰浊头痛。
如“太阴头痛必有痰,体重或腹痛为痰癖,其脉沉缓,苍术、半夏、南星为主”。
“白术半夏天麻汤治痰厥头痛药也”。
2.2少阴头痛
“少阴经头痛,三阴三阳经不流行,而足寒气逆为寒厥,其脉沉细,麻黄、附子、细辛为主”。
3六经头痛涵义辨析
六经头痛已为学者与临床医生所接受。
然其涵义究竟是什么?
笔者认为可以从以下几方面来认识。
3.1指与经脉循行部位相关的头痛
如,太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、厥阴头痛。
《中华医学大辞典》对六经头痛的解释是:
太阳头痛“头痛之属于太阳经者”,太阴头痛“头痛之属于太阴经者”……。
3.2与六经病(或三阴三阳六病)病机相关的头痛
《兰室秘藏》补出的太阴头痛与少阴头痛当属此类。
3.3三阴三阳六病病机与经脉循行部位结合
如果将以上两种认识结合起来,则更适应临床需要。
明·秦景明在《症因脉治·头痛论》中指出“伤寒门头痛,皆是三阳经表症,今在杂病门,虽分外感内伤,然三阳三阴,皆有头痛”。
将三阳三阴与外感内伤结合起来,符合临床亦切合实用。
4六经头痛的病因病机
4.1外感内伤皆可致病
外感以风为主,风挟寒热湿暑等邪上犯清窍;内伤主要涉及情志、饮食、久病等方面;外伤导致脑髓、肌肤,经脉损伤,也是头痛发病的常见病因。
4.2病机
病理因素主要涉及风、火热、气、痰、瘀、虚等方面;头痛的病机主要是经脉不畅,清窍不利;或气血阴阳亏虚,清窍失养。
5六经辨证论治头痛举要
5.1太阳头痛
5.1.1部位:
前额、巅顶、枕部疼痛连及项、背。
5.1.2病因病机:
风寒、风热,阻滞太阳经脉。
5.1.3属性:
外感内伤皆常见,而以外感为主;属实者居多。
5.1.4证治
①风寒证:
治选麻黄汤、桂枝汤、葛根汤。
②风热证:
治选葛根汤去麻黄、桂枝,加桑叶、菊花、僵蚕、蝉蜕,或用升麻葛根汤、桑菊饮。
③风湿证:
治选麻黄杏仁薏苡甘草汤、麻黄加术汤。
④湿热证:
治选麻黄连翘赤小豆汤加生薏苡仁、土茯苓等。
⑤瘀血证:
治选葛根汤加当归、红花、丹参、羌活或桂枝茯苓丸加味。
5.2阳明头痛
5.2.1部位:
头痛部位以前额、面颊、眉棱骨常见,或痛连齿龈。
5.2.2病因病机:
外感多热结或为寒凝;内伤多积热、湿热、胃火、热毒、酒毒。
5.2.3属性:
实证为主。
5.2.4证治
①阳明热结气壅:
治选承气汤类方或防风通圣丸。
②阳明蕴热:
治选白虎汤加味,如白虎加苍术汤、白虎加白芷汤。
③阳明湿热:
伴脘痞者用半夏泻心汤;大便不爽者用葛根芩连汤加味。
④阳明火毒上攻:
治选泻心汤或黄连解毒汤加白芷、蒲公英、败酱草等
⑤阳明寒滞:
治用选奇汤。
5.3少阳头痛
5.3.1部位:
疼痛以头侧为主,可连及耳、目外眦。
5.3.2病因病机:
外感以风热为主,风寒亦兼而有之;内伤则多肝胆气郁、化火或湿热壅滞。
5.3.3属性:
实证、热证多见。
5.3.4证治
①少阳郁热(郁火):
治选小柴胡汤去半夏、人参、生姜,加僵蚕、桑叶、菊花、连翘、蝉蜕。
②少阳热结气壅:
治选大柴胡汤。
③少阳气郁:
治选柴胡桂枝汤。
④特殊头痛——雷头风:
治选清震汤加味。
5.4太阴头痛
5.4.1部位:
头痛不定,或全头痛,或局部疼痛。
5.4.2病因病机:
内伤为主:
饮食、劳役、久病、失血;情志伤肝及脾。
5.4.3属性:
虚实兼见,以虚为主。
虚证多见气血亏虚或清阳不升;实证以痰湿、湿热、痰热、痰浊为主。
5.4.4证治
①痰厥头痛:
治选半夏白术天麻汤,或芎辛导痰汤;痰郁化热,痰热上蒙之头痛,用加味二陈汤。
②气虚头痛
:
治选顺气和中汤。
5.5少阴头痛
5.5.1部位:
不定,以全头痛多见。
5.5.2病因病机:
少阴精血不足,脑髓亏虚;阳气亏虚,复感寒邪。
5.5.3属性:
以精血不足,阳气亏虚为基本病机变化。
5.5.4证治
①阳虚感寒:
治选麻黄细辛附子汤或附子细辛汤。
②肾精亏虚:
治选加减复脉汤、六味地黄丸或八味地黄丸(《辨证录》:
六味地黄丸加川芎、肉桂)。
③肾阳不足:
治选右归丸或人参芎附汤。
④肾气亏虚:
治选大补元煎。
5.6厥阴头痛
5.6.1部位:
巅顶、颜面,或全头痛,或头痛部位不定
5.6.2病因病机:
情志伤肝,导致气郁、化火、气滞血瘀,阳亢风动;或血虚感寒。
5.6.3属性:
虚实兼见。
5.6.4证治
①肝气郁结:
治选柴胡桂枝汤、四逆散或香茗散。
②肝郁化火:
治选白头翁汤加菊花、蝉蜕、决明子等。
③肝寒上犯:
首选吴茱萸汤。
④气滞血瘀:
治选通窍活血汤或桂枝茯苓丸加川芎。
⑤血虚头痛:
治选加味四物汤;血虚受寒用当归四逆汤。
⑥肝阳上亢:
治选镇肝熄风汤、天麻钩藤饮加减。
5.7杂类头痛
全头痛治从合病着眼,游走痛从风、气、肝胆、少阳入手,头痛休作有时求之于少阳、厥阴。
头痛的辨证论治
【概述】
头痛是临床上常见的自觉症状,可单独出现,也可出现于多种急慢性疾病之中,如高血压病、脑血管意外、脑肿瘤、血管神经性头痛等。
本篇所指头痛属内科杂病范围,以头痛为主要症状者。
【病因病理】
头痛的病因可分为外感和内伤两大类。
外感头痛多因感受风、寒、湿、热等外邪,而以风邪为主;内伤头痛与肝、脾、肾三脏有关。
此外,外伤跌仆,久病人络,气滞血瘀,脉络瘀阻,亦可导致头痛。
病理变化为六淫之邪外袭,上犯巅顶,邪气稽留,阻遏清阳,气血不畅,阻遏络道而致头痛。
因于肝者,一因情志所伤,肝失疏泄,郁而化火,上扰清空,而为头痛;一因火盛伤阴,肝失濡养,或肾水不足,水不涵木,导致肝肾阴亏,肝阳上亢,上扰清空而致头痛。
因于肾者,多由禀赋不足,肾精久亏,脑髓空虚而致头痛;亦可阴损及阳,肾阳衰微,清阳不展,而为头痛。
因于牌者,多系饥饱劳倦,或病后产后体虚,脾胃虚弱,生化不足,或失血之后,营血亏虚,不能上荣于脑髓脉络,而致头痛;或饮食不节,嗜食肥甘,牌失健运,痰湿内生,上蒙清空,阻遏清阳而致头痛。
至于外伤跌仆,久病人络,气滞血瘀,脉络瘀阻,不通则痛,每易致头痛。
【诊断要点】
1.可有高血压、动脉硬化等病史。
2.头痛可发于颞部或头顶,也可无固定部位。
3.头痛发作时可为刺痛、钝痛、胀痛。
4.体检一般无阳性体征发现。
【辩证分型】
1.风寒头痛症状:
头痛时作,痛连项背,遇风尤剧,恶风畏寒,口不渴。
舌苔薄白,脉浮。
证候分析:
头为诸阳之会,风寒外袭,循太阳经上犯巅顶,清阳之气被遏,故头痛乃作;太阳经主一身之表,其经脉上性巅顶,循项背,故其痛连及项背;
风寒束于肌表,卫阳被遏,不得宣达,故恶风畏寒;无热则口不渴;苔薄白,脉浮均为风寒在表之征。
2.风热头痛症状:
头痛而胀,甚则头痛如裂,发热或恶风,面红目赤,口渴欲饮,便秘渡黄。
舌红苔黄,脉浮数。
证候分析:
热为阳邪,其性炎上,风热中于阳络,上扰清窍,故头痛而胀,甚则头痛如裂;面红目赤,亦为热邪上炎之征;风热之邪犯卫,故发热恶风;
热盛耗津,则口渴欲饮,便秘溲赤;舌红苔黄,脉浮数均为风热邪盛之象。
3.风湿头痛症状:
头痛如裹,肢体困重,纳呆胸闷,小便不利,大便或塘。
苔白腻,脉儒。
证候分析:
风湿外邪,上犯巅顶,清空为邪阻遏,故头痛如裹;脾司运化而主四肢,湿浊中阻,脾阳为湿所困,故见肢体困重,纳呆胸闷;湿邪内蕴,不能分清泌浊,故小便不利,大便或溏;苔白腻,脉濡均为湿浊中阻之象。
以上三型为外感头痛。
4.肝阳头痛症状:
头痛而眩,心烦易怒,夜眠不宁,或兼胁痛,面红口苦。
舌苔薄黄,脉弦有力。
证候分析:
诸风掉眩,皆属于肝,肝失条达,肝阳偏亢,循经上扰清窍,故头痛而眩;肝火偏亢,扰乱心神,则心烦易怒,夜眠不宁;肝胆气郁化火,肝阳上亢,故胁痛,口苦面红;苔薄黄,脉弦有力均为肝阳亢盛之象。
5.肾虚头痛症状:
头痛且空,每兼眩晕,腰痛酸软,神疲乏力,遗精带下,耳鸣少寐。
舌红少苔,脉细。
证候分析:
脑为髓海,其主在肾,肾虚髓不上荣,脑海空虚,故头脑空痛,眩晕耳鸣;腰为肾之府,肾虚精关不固而遗精,女子则带脉不束而带下;少寐,舌红少苔,脉细是肾阴不足,心肾不交之象。
6.血虚头痛症状:
头痛而晕,心悸不宁,神疲乏力,面色?
s白。
舌质淡,苔薄白,脉细弱。
证候分析:
血分不足,虚火上逆,故头痛而晕;
血不足则心神失养,故心悸易慌:
血虚易导致气虚,气虚则神疲乏力;面统,舌淡,脉细弱均为血虚之象。
7.痰浊头痛症状;头痛昏蒙,胸脘满闷,呕恶痰涎。
苔白腻,脉滑或弦滑。
证候分析:
牌失健运,痰浊中阻,上蒙清窍,清阳不展,故头痛昏蒙;痰阻胸膈,故胸脘满闷;痰浊上这,则呕恶痰涎;苔白腻,脉滑或弦滑均为痰湿内停之征。
8.瘀血头痛症状:
头痛经久不愈,痛处固定不移,痛如锥刺,或有头部外伤史。
舌质紫,苔薄白,脉细或细涩。
证候分析:
久病人络,或头部外伤,瘀血内停,脉络不畅,故头痛经久不愈,痛有定处,且如锥刺;舌紫,脉细涩乃瘀血内阻之征。
以上五型为内伤头痛。
【分型治疗】
1.风寒头痛治则:
疏散风寒。
方药:
芎茶调散加减。
川芎9克荆芥9克防风9克羌活12克白芷12克细辛6克薄荷6克甘草6克随症加减:
寒邪侵犯厥阴经,引起巅顶头痛、干呕者,加吴茱萸9克、半夏9克,以温散降逆。
2.风热头痛治则:
疏风清热。
方药:
芎芷石膏汤加减。
川芎9克白芷12克菊花9克生石膏30克黄芩15克薄荷6克山桅9克随症加减:
热甚伤津,症见舌红少津,口干渴者,加知母12克、石料15克、天花粉15克,以生津止渴;大便秘结,口鼻生疮,腑气不通者,加黄连3克、大黄9克(后下),以苦寒降火,通腑泄热。
3.风湿头痛治则:
祛风胜湿。
方药:
羌活胜湿汤加减。
羌活 9克独活 9克川芎9克防风 9克蔓荆子 12克?
?
本 12克甘草 6克随症加减:
湿浊中阻,症见胸闷纳呆,便溏者,加苍术12克、厚朴9克、陈皮9克、积壳12克,以燥湿宽中;恶心呕吐者,可加半夏9克、生姜5片,以降逆止呕。
4.肝阳头痛治则:
平肝潜阳。
方药:
天麻钩藤饮加减。
天麻12克钩藤15克石决明30克黄芩15克山栀9克牛膝12克杜仲12克桑寄生12克夜交藤30克茯神15克牡蛎30克龙骨30克随症加减:
肝肾阴虚,症见头痛朝轻暮重,或遇劳加剧,脉弦细,舌红者,可酌加生地12克、何首乌15克、女贞子12克、枸杞子12克、旱莲草12克,以滋养肝肾;头痛甚剧、胁痛、口苦面红、便秘、溲赤、苔黄、脉弦数,肝火偏旺者,可加龙胆草9克、夏枯草12克、郁金12克,以清泄肝火。
5.肾虚头痛治则:
养阴补肝。
方药:
大补元煎加减。
人参9克淮山药15克熟地12克杜仲12克枸杞子12克当归12克山茱萸9克炙甘草6克随症加减:
头痛畏寒,面白、四肢不温,舌淡,脉沉细者,可加用附子9克(先煎)、肉桂6克,以温补肾阳;若兼有外感寒邪,侵犯少阴经脉者,可加麻黄6克、细辛6克、附子9克,以温经散寒。
6.血虚头痛治则:
养血调血。
方药:
加味四物汤加减。
生地12克白芍15克当归12克川芎10克菊花9克蔓荆子12克黄芩12克甘草6克随症加减:
血虚导致气虚,症见神疲乏力,遇劳加剧,汗出气短,畏风怕冷者,可加黄芪15克、党参12克、细辛6克,以益气养血,散寒止痛;肝血不足,肝阴亏掼,血虚阴虚并见,出现耳鸣、虚烦、少寐、头晕明显者,则加何首乌15克、拘相子12克、黄精12克、酸枣仁12克,以补肝益肾。
7.痰浊头痛治则:
化痰降浊。
方药:
半夏白术天麻汤加减。
半夏9克白术15克天麻12克陈皮9克茯苓15克厚朴6克白蒺藜15克蔓荆子12克甘草6克大枣7枝生姜3片随症加减:
痰浊郁而化热,症见日苦、大便不畅、苔黄腻、脉滑数者,可去白术,加黄芩12克、竹茹9克、枳实9克,以行气清热燥湿。
8.瘀血头痛治则:
活血化瘀。
方药:
通窍活血汤加减。
桃仁9克红花9克川芎12克赤芍12克麝香3克生姜3片葱白2根菖蒲12克郁金12克细辛6克白芷9克随症加减:
头痛甚者,可加虫类搜逐之品,如全蝎3克、蜈蚣2条、地鳖虫9克等;气血不足者,可加黄芪、当归,益气养血;头痛缓解,但有头晕、健忘、不寐多梦者,上方去麝香,加何首乌15克、枸杞子12克、熟地12克、酸枣仁12克等,益肾养心。
【中成药】
1.川芎茶调丸 每次10粒,每日3次,吞服。
2.全天麻胶囊 每次2粒,每日3次,吞服。
3.杞菊地黄丸 每次4粒,每日3次,吞服。
【简便方】
1.山羊角粉15~30克(先煎)、白菊花12克、川芎6克,水煎服。
治肝阳上扰引起的头痛。
2.制川、草乌各6克,白芷、僵蚕各6克,生甘草9克,共研细末,分成6包,每日1包,分3次用绿茶送服。
适用于顽固性风寒头痛。
【其它疗法】
针灸疗法:
前头痛,取印堂、攒竹、合谷、内庭穴;侧头痛取太阳、角孙、悬颅、外关、足临泣穴;后头痛取天柱、风池、后溪、申脉穴;头顶痛取百会、上星、太冲、内关穴。
针刺,平补平泻,留针20分钟。
敷贴法:
蓖麻子与乳香、食盐共捣坝G太阳穴,可治气郁头痛。
食疗法:
菊花鱼汤:
杭白菊10克、鲜河鱼1条(250克),加入酒、姜、葱等调料后一起煮汤食用。
适用于肝阳头痛。
梳头法:
木梳每天梳头2~3次,每次10分钟,先慢、轻,逐渐加快、加力,10天为工个疗程。
【注意事项】
1.头痛是临床常见症状之一,原因多端,应尽早明确病因,及时对症治疗。
2.注意保持情绪安定,避免过度兴奋与疲劳。
3.饮食宜清淡,忌食辛辣油腻肥甘食物。
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