除痛病历手册.doc
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除痛病历手册.doc
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除痛病历手册
建册机构江西鄱阳湖医院
除痛病历手册号
供药医疗机构(盖章)
江西鄱阳湖医院制
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量,方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品),防止药品流失,在首次建立门诊病历前,请您认真阅读以下内容:
一、患者所拥有的权利:
(一)、有在医师、药师指导下获得药品的权利;
(二)、有从医师、药师、护师处获得麻醉和精刘药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利;
(三)、有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利;
(四)、权利受侵害时向有关部门投诉和权利。
受理反诉卫生行政主管部门:
江西省卫生厅医政处电话:
0791-6285916
二、患者及其亲属或者监护人的义务:
(一)、遵守相关法律、法规及有关规定;
(二)、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史;
(三)、患者不再使用麻醉和精神药品时,立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院;
(四)、不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示:
(一)、麻醉和精神药品公供患者因疾病需要而使用,其他一切用作他用或者非法持有的行为,都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定,要承担相应法律责任。
(二)、违反有关规定时,患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读,同意在享有上述权利的同时,履行相应的义务。
医疗机构(章):
患者(家属)签名:
经办人签名:
年月日年月日
基本情况表
患者姓名
性别
年龄
身份证号
出生日期
联系电话
工作单位
家庭住址
存档病历号
诊断证明
书号
诊断单位
临床诊断
建除痛病历手册时间:
备注
取药人姓名
取药人
身份证号
与患者关系
联系电话
其它
经办人:
(盖章)
年月日
患者身份证复印件:
取药人身份证复印件:
疾病诊断证明复印件:
除痛病历手册首页
年月日
姓名
性别
年龄
身份证编号
诊断
病情摘要、临床所见、疼痛程度评价:
除痛(用药)建议:
医生签名(盖章)
除痛治疗调整用药情况说明
医生签名(盖章)
医生签名(盖章)
医生签名(盖章)
7
日期
药品名称
规格
数量
药品批号
处方人
调配人
复核人
取药人
取药人身份证号
复诊病情摘要、除痛用药建议
医生签名(盖章)
医生签名(盖章)
注:
长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每4个月复诊一次,未经复诊的患者,药房有权停止供应麻、精药品。
使用说明
(1)本手册仅在本院内使用,只供非住院患者使用。
(2)建立除痛历手册时,必须携带患者户口簿、身份证、疾病证
明,到医院医务科办理手续。
(3)使用注射剂或贴剂者,再次取药时,须交回空安瓿或用过的
贴剂。
(4)本册经医院医务科加盖公章后方有效。
本手册涂改无效,复
印件无效。
(5)本病历手册为除痛治疗专用,就诊时由患者或代办人在医院
取出后交经治医师,就诊后由患者或代办人凭册取药并送回医院保存。
9
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- 关 键 词:
- 病历 手册