西药综合知识与技能内分泌及代谢性疾病.docx
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西药综合知识与技能内分泌及代谢性疾病
西药综合知识与技能--内分泌及代谢性疾病
[预计分值:
6~10分]
一、甲状腺功能亢进症
二、甲状腺功能减退症
三、糖尿病
四、骨质疏松症
五、佝偻病
六、高尿酸血症与痛风
第一节 甲状腺功能亢进症
一、诊断
1.临床表现:
高代谢症候群——多食、消瘦、畏热、多汗;
神经兴奋性增强——心悸、激动、手颤;
甲状腺——肿大和突眼;
严重者——甲亢危象、昏迷。
2.实验室检查:
甲状腺激素(FT3、FT4)——增加;
促甲状腺素(TSH)——降低。
二、治疗
丙硫氧嘧啶
卡比马唑
甲巯咪唑
(首选)
1.初治阶段:
大剂量起用,至症状显著减轻,
T3、T4接近正常;
2.减药阶段:
每2~4周递减,至甲状腺功能
恢复正常;
3.维持阶段:
最低有效量,维持约1~1.5年
(避免间断服药)
粒细胞缺乏、
肝功能损害
碘化钾
碳酸锂
甲亢术前准备、甲亢危象
专科治疗
1.放射性13II治疗(年龄在25岁以上者)
2.手术治疗
三、用药注意事项与患者教育
(1)妊娠期、哺乳期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶
——采用最小有效剂量、不宜哺乳;
(2)抗甲状腺药物:
√白细胞数偏低、肝功能异常等情况下——慎用。
√结节性甲状腺肿合并甲亢、甲状腺癌——禁用。
(3)甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶的药物相互作用
——与抗凝药合用可增强抗凝作用。
(4)避免碘摄入过多
——如:
海带、紫菜、虾皮等海产品、碘盐等。
避免服用含碘的药物
——如:
胺碘酮、西地碘等。
(5)服用碳酸锂时应监测药物浓度:
√当血锂浓度>1.5mmol/L,可出现不同程度中毒症状。
√当血锂浓度超过1.5~2.0mmol/L可能危及生命。
√老年患者更易出现。
甲状腺功能亢进症的非药物治疗中,保持营养均衡的概念不包括
A.充足的维生素
B.充足的钙和铁
C.充足的热量
D.多摄入膳食纤维
E.充足的蛋白质
『正确答案』D
『答案解析』因甲亢患者常有腹泻现象,过多摄入膳食纤维会加重腹泻。
丙硫氧嘧啶治疗甲状腺功能亢进时,必须监测的实验室指标是
A.血肌酐计数
B.血尿素氮计数
C.血红蛋白计数
D.红细胞计数
E.白细胞计数
『正确答案』E
『答案解析』丙硫氧嘧啶可导致粒细胞计数减少,所以需要监测白细胞计数。
第二节 甲状腺功能减退症
一、诊断
1.临床表现:
低代谢症候群——怕冷、嗜睡、易疲劳;
神经兴奋性降低——表情淡漠、情绪低落;
特征——黏液性水肿…
2.实验室检查:
甲状腺激素(FT3、FT4)——降低;
促甲状腺素(TSH)——升高。
二、治疗
◎药物:
左甲状腺素钠(L-T4)
◎治疗目标:
是使血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内,需要终生服药。
◎治疗剂量:
成年人替代剂量——50~200ug/d;
1.6~1.8ug/(kg·d)
儿童需要剂量——较高;
老年患者需要剂量——较低;
妊娠时需要更高——需增加30%~50%
◎给药方法:
小于50岁、无心脏病史——尽快达完全替代量;
大于50岁、有心脏病史——需常规检查心脏状态;
从25~50ug/d开始;
每1~2周增加25ug;
治疗初期——每4~6周测定激素指标,调整L-T4剂量;
治疗达标后——每6~12个月复查一次激素指标。
三、用药指导
▲服药时间:
早餐前半小时,空腹,将1日剂量1次用水送服。
▲黏液水肿性昏迷(重症):
T3静脉注射+氢化可的松静脉滴注
▲妊娠期间:
不宜用左甲状腺素与抗甲状腺药物共同治疗甲状腺功能亢进症。
第三节 糖尿病
糖尿病是以胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素抵抗,而导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢紊乱性疾病。
一、诊断
临床
分型
Ⅰ型糖尿病
Ⅱ型糖尿病
胰岛素分泌缺乏,必须依赖胰岛素维持生命
胰岛素分泌量不低,主要因机体对胰岛素不敏感(即胰岛素抵抗)
·30岁前最常见;
·患者消瘦;
·病情重、急;
·易出现急性并发症;
·血中胰岛素和C肽水平很低甚至检测不出
·有家族遗传病史;
·多数人肥胖或超重;
·起病隐匿、缓慢;
·易出现糖尿病慢性并发症
诊断
(1)有典型的糖尿病症状(多饮、多尿和不明原因体重下降等)、任意时间血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);或
(2)空腹(禁食时间大于8h)血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl);或
(3)75g葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)
糖尿病
并
发
症
急性并发症——
(1)糖尿病酮症酸中毒
(2)低血糖症
(3)高渗性非酮体高血糖症
(4)非酮症高渗昏迷
慢性并发症——
(1)大血管病变
(2)微血管病变
(3)神经系统损害
(4)糖尿病足病
二、治疗
(一)饮食干预、体育锻炼和控制体重是血糖控制的基石。
(二)1型-糖尿病的药物治疗
首选-胰岛素治疗;可以与α-糖苷酶抑制剂、双胍类降糖药联合使用。
(三)2型-糖尿病的药物治疗
首选-口服降糖药。
可以酌情合用胰岛素。
(四)口服降糖药
※2型糖尿病的药物选择——根据患者的个体情况。
(1)肥胖型糖尿病患者——首选二甲双胍。
(2)2型非肥胖型糖尿病患者
——应用促胰岛素分泌剂(磺酰脲类降糖药和格列奈类)。
(3)单纯餐后血糖高,而空腹和餐前血糖不高——首选α-葡萄糖苷酶抑制剂。
(4)餐后血糖升高为主,伴餐前血糖轻度升高——首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。
(5)糖尿病合并肾病者——首选格列喹酮。
(6)儿童用药——目前仅有二甲双胍被批准用于儿童(适用于10岁以上儿童)。
(7)经常出差、进餐不规律的患者——格列美脲,一天1次,依从性好。
(8)老年患者对低血糖耐受性差
——*格列汀、***肽、**波糖、甘精胰岛素。
口服降糖药
胰岛素促泌剂
磺酰脲类
·第一代:
甲苯磺丁脲、氯磺丙脲
·第二代:
格列本脲、格列吡嗪、
格列齐特、格列喹酮、格列波脲
·第三代:
格列美脲
非磺酰脲类
·瑞格列奈、那格列奈
双胍类
·二甲双胍、苯乙双胍
α-葡萄糖苷酶抑制剂
·阿卡波糖、伏格列波糖
胰岛素增敏剂
·罗格列酮、吡格列酮、赛格列酮、恩格列酮
二肽基肽酶-4抑制剂
(DPP-4抑制剂)
·西格列汀、阿格列汀、
·维格列汀、沙格列汀
胰高糖素样肽-1受体激动剂
·艾塞那肽、利拉鲁肽
(五)胰岛素制剂及其特点
特点:
将短效制剂和中效制剂(R和N)进行不同比例的混合。
制剂中的短效成分起效迅速——可以较好地控制餐后血糖;
中效成分缓慢持续释放——主要起替代基础胰岛素分泌作用。
优点:
预混胰岛素不但安全有效,而且减少了注射次数,提高了患者的依从性,如:
门冬胰岛素30。
胰岛素的制剂种类与其特点
类别
制剂名称
维持时间
(小时)
给药时间
(分钟)
超短效
门冬或赖脯胰岛素
2~5
(皮下)
餐前10min
短效
普通胰岛素
3~6
(皮下、肌内)
餐前
15~30min
中效
低精蛋白锌胰岛素
12~18
(皮下)
餐前
30~60min
长效
精蛋白锌胰岛素
24~36
(皮下)
早餐前
30~60min,qd
超长效
地特胰岛素
6~24
(皮下)
睡前
30~60min,qd
甘精胰岛素
18~24
(皮下)
睡前
30~60min,qd
预混
双时相低精蛋白锌
单峰胰岛素
24
(皮下)
——
三、用药注意事项与患者教育
(1)注射胰岛素时宜注意
①注射时宜变换注射部位——两次注射点要间隔2cm。
②未开启的胰岛素——应冷藏,不冷冻。
③使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏,可与胰岛素笔一起使用或随身携带——但在室温下最长可保存4周。
④根据睡前和3餐前血糖水平分别调整睡前和3餐前的胰岛素用量——每3~5d调整1次,每次调整1~4U。
(2)应用磺酰脲类降糖药宜注意——监测血糖,警惕低血糖发作。
药师应提示患者注意,一旦出现低血糖,立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。
(3)建议中老年人每1~2年筛查血糖。
普及糖尿病治疗的“五驾马车”:
即饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖监测及糖尿病教育。
监测血糖,避免低血糖。
指导血糖仪的使用。
A.低血糖
B.腹胀、肠鸣音亢进
C.心力衰竭和水肿
D.消化道反应、过敏和低血糖
E.乳酸性酸中毒
(1)阿卡波糖可能导致的不良反应是
(2)二甲双胍可能导致的不良反应是
『正确答案』B、E
『答案解析』常用口服降糖药各不良反应:
A.低血糖——格列**、*格列奈;
B.腹胀、肠鸣音亢进——阿卡波糖、伏格列波糖
C.心力衰竭和水肿——罗格列酮
D.消化道反应,过敏和低血糖——格列本脲
E.乳酸性酸中毒——二甲双胍
第四节 骨质疏松症
骨质疏松症(OP)是一种以骨量低下,骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。
一、OP的临床特点
骨质疏松症
临床特点
类型:
①绝经后骨质疏松症(Ⅰ型):
女性绝经后5~10年内发生的OP
②老年性骨质疏松症(Ⅱ型):
老年人70岁后发生的OP
③特发性骨质疏松
症状:
疼痛、脊柱变形、脆性骨折
确诊:
双能X线吸收法(DXA)测骨密度(T值)
T值≤-2.5诊断为骨质疏松;
-2.5<T值<-1.0为骨量减少
二、OP的治疗
骨质疏松症
治疗药物
①促进骨矿化剂:
钙制剂、维生素D;
②骨吸收抑制剂:
双膦酸盐;
降钙素;
雌激素或选择性雌激素受体调节剂(**昔芬)
③骨形成刺激剂:
甲状旁腺素、氟制剂
治疗方案
不同病因所致骨质疏松的治疗
①老年性骨质疏松——“三联药物”治疗
钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂(双膦酸盐)
②绝经后骨质疏松——激素替代治疗
钙制剂+维生素D+雌激素(或雌激素受体调节剂)
③糖皮质激素所致的骨质疏松
钙制剂+维生素D+双膦酸盐(同老年性骨质疏松)
④骨痛明显:
钙制剂+VD+鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素
±甲状旁腺素(特立帕肽)
⑤抗癫痫药所致OP:
治疗时需长期口服维生素D
雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。
子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。
有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂以对抗雌激素对子宫内膜的刺激,已行子宫切除的妇女单用雌激素,不加孕激素。
HRT的方案、剂量、制剂选择及期限等应个体化,应用最低有效剂量。
坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。
是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。
三、用药指导
关于双膦酸盐的使用:
(1)不要同时使用2种双膦酸盐药。
(2)食管炎为主要不良反应
——消化性溃疡者不宜应用。
为了避免消化道不良反应也可静脉给药。
——口服双膦酸盐应于早晨空腹给药,以避免对食管和胃的刺激。
——用足量水送服,保持上身直立的坐位或站位
——服后30分钟内不宜进食和卧床,不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。
(3)低钙血症者禁用;
心血管疾病、儿童、妊娠及哺乳期妇女、驾驶员慎用;
使用过程中应监测血浆钙、磷和血小板计数。
(4)严重肾功能不全者(Ccr<35ml/min)禁用。
高浓度快速注入时,在血液中可能与钙螯合形成复合物导致肾衰竭。
缓慢注射2~4h,可有效避免上述不良反应出现。
(5)静脉注射大剂量的双膦酸盐
——有时出现急性反应(短时间低热并伴血常规改变),应予注意观察。
(7)不宜与NSAIDs联合应用。
——与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用,会降低本品的生物利用度。
(8)用药几年可能引起骨骼、关节或肌肉疼痛、下颌骨坏死、枕骨炎等,要给予重视。
(治疗骨质疏松症药的不良反应)
A.过敏
B.食管炎
C.高钙血症
D.过量中毒
E.增加乳腺癌的危险
<1>应用降钙素可能引起
<2>双膦酸盐可能引起
『正确答案』AB
『答案解析』降钙素少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应,偶有过敏现象。
双膦酸盐,食管炎为主要不良反应,粪潜血阳性,有食管裂孔疝、消化性溃疡者不宜应用。
骨质疏松患者补充钙制剂时,如每日给药3次,最好是于
A.清晨服用
B.睡前1小时服用
C.餐前1小时服用
D.餐后1小时服用
E.餐中服用
『正确答案』D
『答案解析』
补充钙剂以清晨和睡前各用1次为佳;
如采取3次/日的用法,最好是于餐后1小时服用,以减少食物对钙吸收的影响。
第五节 佝偻病
多见于:
3个月~2岁的小儿。
一、临床特点
佝偻病
临床特点
病因:
维生素D缺乏——
①来源不足:
如日照不够;
②吸收不良;
③转化障碍:
如肝肾疾病;
④需要量增加:
如早产儿;
⑤药物因素:
如某些抗结核药物、抗癫痫药、抗真菌药和糖皮质激素。
●骨软化(X/O形腿、鸡胸漏斗胸)、骨畸形(方颅手镯脚镯)
●低钙——抽搐、
二、治疗
佝偻病
药物防治
(一)补充维生素D
1.预防——
时间:
为出生后15日起至18岁;
剂量:
每日补充维生素D400~800IU。
2.治疗——
口服剂量:
2000~4000IU/d(50~100μg/d)
1个月后改为维持量
肌注维生素D3:
30万IU(7500μg),1次性,
1个月后改为维持量
——应使用单纯VD制剂,而不是鱼肝油
佝偻病
药物防治
(二)钙剂
1.首选口服钙——如碳酸钙D3片剂等。
2.重症患者(抽搐)治疗:
(1)6个月以下、有过手足搐搦者——先给钙、再给VD
肌注VD3的前3天应该合用10%氯化钙5ml,tid,稀释后口服,3~5天后改为葡萄糖酸钙,防止高氯性酸中毒。
(2)因血钙低出现抽搐时——静脉推注10%葡萄糖酸钙
5~10ml加入25%葡萄糖液中缓慢静脉推注,速度要慢,防止由于血钙骤升引起的心跳骤停
三、用药注意事项与患者教育
(一)用药注意事项
1.维生素D中毒
◆长期大量服用可能引起中毒,维生素D3的毒性比维生素D2大10~20倍。
◆充分询问进食情况及用药史,避免重复用药引发维生素D中毒。
◆维生素D中毒后处理:
→立即停止维生素D及其强化食品和钙剂,停饮牛奶改饮豆浆。
→泼尼松2mg/(kg.d),口服;
→降钙素50~100U/d,肌注;
→二膦酸盐。
(二)健康教育
√光照是最有效的预防。
√隔着玻璃晒太阳,对增高体内维生素D是没有效果的。
√母乳含维生素D15~50IU/L,纯母乳喂养儿仅能从母乳中获得生理需要量的1/10。
配伍选择题
A.2000IU-4000IU
B.1500-2000IU
C.100-200IU
D.300-500IU
E.400-800IU
1.婴儿预防佝偻病,每天服用维生素D剂量
2.治疗佝偻病,服用维生素D日剂量
『正确答案』EA
『答案解析』1.预防——剂量:
每日补充维生素D400~800IU。
2.治疗——口服剂量:
2000~4000IU/d(50~100μg/d),1个月后改为维持量。
第六节 高尿酸血症与痛风
一、诊断
二、治疗
(一)一般
治疗
(1)物理治疗;
(2)碱化尿液——碳酸氢钠3g/日、枸橼酸钠3g/日,维持尿液pH6.5,防止发生肾结石
(二)药物
治疗
1.痛风急性发作期——止疼、抗炎、不降酸!
(1)首选秋水仙碱
(2)对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs;
注意:
不能用阿司匹林!
(3)糖皮质激素,用于上述药物治疗无效或不能使用时,可短程使用糖皮质激素
2.发作间歇期、慢性痛风、痛风性肾病期——降尿酸!
(1)促进尿酸排泄①苯溴马隆;②丙磺舒
(2)抑制尿酸生成①别嘌醇;②非布索坦
三、用药注意事项与患者教育
1.降酸治疗治疗的时机:
◎合并心血管或代谢性疾病危险因素者
?
→男性>420μmol/L、女性>360μmol/L即应开始降尿酸治疗;
◎无心血管或代谢性疾病的危险因素者
→建议生活方式指导(低嘌呤饮食等)
→若血尿酸水平超过540μmol/L(9.0mg/dl)应开始降尿酸药物治疗。
◎急性症状缓解(≥2周)后方可开始降尿酸治疗。
2.降酸治疗治疗的目标:
→血尿酸应长期控制在360μmol/L(6.0mg/dl)以下;
→对于有痛风发作的患者,尿酸需控制在300μmol/L(5.0mg/dl)以下。
→降尿酸治疗须终身维持。
3.急性期别用——别嘌醇、丙磺舒、阿司匹林
开车时别用——别嘌醇
高嘌呤食物别吃——肉、酒
4.秋水仙碱
(1)不宜长期应用:
若长期应用可引起骨髓抑制,血尿、少尿、肾衰竭等。
胃肠道反应是严重中毒的前驱症状,一旦出现应立即停药。
(2)严重肾功能不全者、妊娠期妇女禁用;
5.别嘌醇
(1)痛风急性期禁用
(2)应用初期可发生尿酸转移性痛风发作,故于初始4~8周内与小剂量秋水仙碱联合服用。
(3)滴定增量,监测血尿酸水平。
6.丙磺舒
痛风急性发作期禁用
——但在服药治疗期间有急性痛风发作,可继续服用原剂量,同时给予秋水仙碱和NSAIDs。
痛风的临床表现不含
A.好发于第一跖趾关节的急性关节炎
B.尿酸性尿路结石
C.痛风石及慢性关节炎
D.全身疼痛
E.痛风肾病
『正确答案』D
『答案解析』D选项见于骨质疏松。
最适宜痛风急性期应用的
A.别嘌醇
B.苯溴马隆
C.阿司匹林
D.丙磺舒
E.秋水仙碱
『正确答案』E
『答案解析』
别嘌醇——使血尿酸下降过快,促使关节内痛风石表面溶解形成不溶性结晶而加重炎症反应;
丙磺舒与苯溴马隆——对痛风的急性期无效,还可能发生转移性痛风。
阿司匹林——可抑制肾小管的分泌转运而致尿酸在肾脏滞留。
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