气管切开患者护理.pptx
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气管切开患者护理.pptx
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气气管管切切开开患患者者护护理理CONTENTS目录气管切开相关知识1术前准备与手术方法2气管切开后的护理3出院护理指导401气管切开相关知识01气管切开是切开气管颈段前壁(甲状软骨上),插入特制的套管,以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止误吸的一种抢救危重病人的急救手术。
多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管内插管无效的病人。
气管切开的定义01气管切开应用解剖颈段气管上环状软骨下胸骨上窝前皮肤、筋膜、甲状腺峡部(2-4环),无名动脉(7-8环)后食管侧颈部A、V、N。
01解剖层次(由浅层到深层)皮肤浅筋膜(皮下组织):
有时可见粗大的颈前静脉封套筋膜与舌骨下肌群:
二者在中线处形成白线气管前筋膜:
将甲状腺和气管包裹在一起,下通纵隔。
气管与食管椎前筋膜与椎前肌群深筋膜01安全三角在体表,上位环状软骨,两侧为胸锁乳突肌前缘,尖为胸骨上切迹,称为气管切开的安全三角,包括78个气管软骨环及甲状腺峡部011.可减少呼吸无效腔,有利于及时清除肺内痰液、保持呼吸道通畅、避免窒息,2.对维持有效氧供、赢得呼吸中枢功能恢复、减少并发症及降低病死率有重要的意义。
3.高血压脑出血患者气管切开后的护理尤为重要,护理不当会引起很多并发症,甚至危及生命。
4.术后的病人需要精心护理,才能达到预期的效果。
气管切开的目的01四、适应症一切喉梗阻:
如急性喉头水肿、喉白喉、急性会厌炎等,应于发生青紫或严重呼吸苦难前切开较为适宜。
上呼吸道梗阻性呼吸困难特征:
锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙和上腹部凹陷,并有喘鸣,发绀等缺氧症状。
01四、适应症各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留颅脑外伤、药物中毒、高位截瘫等,出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹,呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。
呼吸道烧伤应早期气管切开,1224小时,组织间液渗出,是水肿的高峰期)。
伤后24小时,肿胀严重、有焦痂形成,气管位置变深,切开时解剖标志不清,手术中寻找气管困难,会延误抢救时机;01四、适应症心、胸及腹部疾病(如多发肋骨骨折),一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。
各种原因所致的呼吸功能衰竭、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留,需行人工辅助呼吸,若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。
(气切可以减少气道解剖死腔的50%)。
各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留01四、适应症破伤风,在病情发展,出现喉分泌物增多时应及时行气管切开各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留01五、手术时机的选择正确掌握气管切开术适应证后,选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。
应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定,即呼吸道阻塞的病因气管切开的目的呼吸困难的程度病人全身情况设备和技术条件家属对手术目的理解和同意011、呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的呼吸困难,经保守治疗有可能缓解或消除者,应积极保守治疗、严密观察病情变化,如不能很快消除,甚至会进一步加重者,应及早做气管切开术。
对昏迷和各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留者,为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能,应及早作气管切开术。
急性会厌炎病情发展异常迅猛,个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。
因此,对急性会厌炎患者应特别提高警惕。
012、吸气性呼吸困难分度不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者,均必须急诊手术,不应保守观察。
013、病人全身情况年轻力壮能耐受较长时间的呼吸困难,以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者,气管切开术可暂缓。
儿童及年老体衰者耐受呼吸困难较差,以及经治疗后呼吸困难不缓解甚至加重者,应及早作气管切开术。
02术前准备与手术方法02术前准备1、与患者及家属谈话签字2、检查患者的凝血功能情况3、准备气管切开包4、根据年龄选择合适的气管套管5、准备吸引器及吸痰管6、准备供氧7、必要时准备气管插管8、照明(站灯照明常难达深部,最好佩带头灯)02气管套管的选择成年男性一般用直径10mm,女性9mm。
02手术方法体位麻醉切口分离气管前组织切开气管插入、固定气管套管创口处理02体位与手术铺单一般取仰卧位,肩下垫一枕头(垫肩),头后仰,下颏-喉结-胸骨上切迹成一直线,使气管接近皮肤,暴露明显,以利于手术,02麻醉一般采用2%利多卡因局部麻醉,昏迷、窒息或其他危重病人,可以不用麻醉。
若无明显呼吸困难,宜在全麻插管下进行。
昏迷病人,无需麻醉02切口自环状软骨下缘至胸骨上窝一横指处沿颈前正中线切开皮肤02分离皮下组织分离皮下组织,显露封套筋膜及白线、如情况危急,可直接切至舌骨下肌群。
02分离舌骨下肌群直钳沿白线向深部上下分离两侧舌骨下肌群,边分离边用拉钩将肌肉牵向两侧,直到显露气管前筋膜及甲状腺峡部。
要求拉钩的力量应均匀,边分边摸气管。
02分离过程中情况解决分离过程中摸不到气管而“迷失方向”怎么办?
因气管越往下位置越深,越难定位。
应先找到喉结环状软骨后再往下“顺藤摸瓜”可较容易辨认气管的位置分离过程中遇到甲状腺峡部怎么办?
可用中弯在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋膜之间将甲状腺峡部游离用拉钩将峡部向上拉以暴露3-4气管环,或用止血钳将峡部钳夹切断,断端缝扎。
02确定气管并麻醉向气管内注入2利多卡因12ml,预防咳嗽,注入前先回抽看有无气泡。
02切开前准备术区充分止血。
器械:
尖刀、Allis钳、吸引器、吸痰管气管套管(铁管或带气囊的塑料管)02切开气管在24气管环处用尖刀“”形切开气管(过程中需要Allis钳辅助)。
注意:
刀尖勿插入过深,以免刺伤气管后壁和食管前壁,引起气管食管瘘,。
02插入气管套管插入大小适合,带有管芯的气管套管,插入外管后,立即取出管芯,放入内管。
吸痰管吸净分泌物,并检查有无出血。
02一定要判断气管套管是否在气管内对有自主呼吸的患者:
可用棉签细丝或套管系带放在气管套管上面看有无随呼吸飘动;对无自主呼吸的患者:
尤为重要。
可用吸痰管吸痰时可插入的深度来判断;按压患者胸部看细丝有无随按压飘动;接呼吸机观察一阵了解血氧情况或呼吸机有无报警。
02固定气管套管与手术切口处理确定气管套管在气管内后气囊充气,撤掉两侧的拉钩,最后以带子系于颈部,打成死结以牢固固定。
(套管固定前需一直用手固定)。
切口一般不予缝合(切口过长可缝合一针,缝上不缝下),以免引起皮下气肿。
皮下可填塞碘仿沙条一条止血,最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。
03气管切开术后护理031.将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内,室温保持在21,湿度保持在60%,气管套口覆盖2-4层温湿纱布,室内经常洒水,或应用湿器,定时以紫外线消毒室内空气2.手术之初患者一般取侧卧位,以利于气管内分泌物排出。
但要经常转动体位,防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。
一般护理03内管取出刷洗时间不宜过长每次不超过30min,否则外观分泌物干结,内管部分不宜再放入。
外管在手术后一周,如无特殊需要,不宜更换。
注意调整套管系带的松紧松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。
太松时套管可于咳嗽时脱出切口,太紧患者不舒适。
术后皮下出现气肿的患者,于气肿消退后要及时加紧系带,防止病人托管。
气管切开后的护理033.及时吸痰:
气管切开的病人,咳嗽排痰困难,应随时清除气道中的痰液,吸痰时要严格遵守操作规程,注意无菌观察。
吸痰前:
湿化、雾化吸入;鼓励有效咳痰,昏迷病人翻身拍背;高流量给氧。
吸痰时:
15s,边旋转边吸引。
吸痰后:
给氧,观察患者反应。
气管切开后的护理03正确有效的吸痰方法为:
吸痰是保持呼吸道通畅的主要措施,动作要轻柔,做到一人一次一管。
选择粗细适中不超过气管套管内劲1/2的吸痰管。
在无负压的情况下将吸痰管缓缓插人套管内,达到一定深度时用食指和拇指旋转吸痰管,边吸边提。
切忌将吸痰管上下提插,每次吸痰时间不超过15秒,反复吸痰不超过4次。
发现患者口唇发绀应停止吸痰,吸纯氧使患者Sp02达95%以上再吸。
吸痰管每次更换先吸净气管内分泌液,再进行咽部、口腔、鼻腔吸痰,患者吸痰前后持续吸氧,以增加和恢复体内的氧储备气管切开后的护理034.气道湿化由于气管切开患者呼吸的空气未经鼻黏膜过滤、湿润或病人高热等多种原因致呼吸道干燥,痰液易形成硬痂,而发生堵管现象。
常用措施有:
环境湿化;气切处敷湿盐水纱布;雾化吸入;间歇气管内直接滴入药物;持续气道内滴注;微量泵气管切开后的护理03常用的雾化吸入方案为:
生理盐水20ml+沐舒坦15mg或30mg作为雾化液,采用小雾量、短时间、间歇雾化法,每2h雾化吸入1015min,管口气雾温度保持在3035,避免长时间雾化导致患者血氧分压下降。
气管内注药方案:
0.9%的生理盐水+庆大霉素8万U+沐舒坦30mg配成湿化液,气管内给药方法有2种,一种为间歇气管内直接滴入药物,用注射器每隔1530min向气管内缓慢滴注12ml(可根据患者气道分泌物的黏稠度适当增减),时间2min,速度不宜过快,以免诱发咳嗽影响有效通气量;另一种为持续气管内滴注,常规方法是将湿化液用输液器持续气管套内滴入,0.20.4ml/min,24小时可用250300ml。
根据患者状态应用一种或联合应用几种湿化气道方法,有效预防了痰痂的形成。
气管切开后的护理035.气管套管的护理严密观察气切处有无渗血,切口周围的皮肤有无皮下气肿,气管套管脱出、阻塞,外套管固定要适宜,每班护士及时检查固定有无松动,固定带松紧度以能够穿过一指为宜,过松可能套管脱出,过紧将引起不适宜刺激患者反复咳嗽,切口周围开口纱布每天更换1-2次,如被污染随时更换,套管周围的皮肤用0.5%碘伏消毒,12次/天,以防切口感染。
气管切开后的护理036.气管套管的更换协助患者适宜卧位,头略后仰。
撤下覆盖于患者气管套管口处的纱布,一手固定外套管,另一手持无菌镊子取出内套管放入治疗碗内。
用另外一把无菌镊子夹住已消毒的内套管,沿外管的弯曲度缓慢插入固定。
用12层无菌生理盐水纱布覆盖气管切开套管口处,轻放入系带内或使用人工鼻直接安放在气管切开套管口处。
协助患者取舒适卧位,整理用物。
做好记录。
套管消毒。
时间:
10am-16pm-22pm-4am。
气管切开后的护理03气管套管的消毒1.物理法:
气管内套管用沸水在500W电热杯中煮沸10min后用棉签清洗,用沸水煮沸消毒20min后,用无菌方法将内套管放入生理盐水(用后的生理盐水用于吸痰)中冷却;对长时间带管病人,2个月用水垢清洁剂对内套管和电热杯清洗1次,以保持内套管的光洁度和便于取放。
2.化学法:
先用清洁布或者棉签将金属套管的异物除去,然后清水冲洗。
置于酒精里面进行浸泡至少30分钟。
用无菌方法取出再用灭菌注射用水冲洗。
3.消毒后放于气管外套管前抽5mL灭菌注射用水沿内套管内外壁冲洗,冲洗液注入培养试管中送培养,细菌培养由检验科完成。
4.每天消毒时间:
10am-16pm-22pm-4am。
气管切开后的护理037.堵管和拔管准确掌握堵管和拔管的时机,对患者疾病恢复有重要的意义。
患者呼吸平稳,缺氧纠正、咳嗽、吞咽反射恢复,呼吸道分泌物减少可试行堵管。
先堵管1/2观察24小时,无呼吸困难者再全堵,观察24-48小时,呼吸平稳即可拔管。
拔管后切口不缝合,将气管对位,切口除覆盖凡士林纱布外,加1-2层无菌纱布并用蝶形胶布固定,不可将纱布置人气管切口内以免纱布被误吸人呼吸道造成严重后果。
观察切口有无漏气及分泌物渗出,2-3天后再换药,切口一般3-5天愈合。
气管切开后的护理03并发症及护理措施皮下气肿:
主要由于气管前软组织分离过多、皮肤缝合过紧和术后咳嗽所致。
单纯的皮下气肿一般危害不大,无需特殊处理。
应警惕皮下气肿的信号性症状意义,其可提示存在纵隔气肿或气胸。
当发现皮下气肿时,可在气肿边缘画以标记,以利观察进展情况03并发症及护理措施纵隔气肿术中气管前筋膜分离过多;喉阻塞时肺内压力增高导致肺泡破裂,空气经肺间质至肺门,进入纵隔;皮肤切口过低达胸骨上窝或更低处理:
胸外会诊协助抽气03并发症及护理措施原发性出血:
术中止血不充分,颈前静脉、甲状腺下静脉、甲状腺最下动脉和甲状腺峡为较常见的出血部位。
轻者可用一凡士林纱条填塞压迫止血;重者提示可能伤及较大血管,应立即打开伤口探查、止血。
继发性出血:
尽管较少见,但后果极为严重,可造成病人迅速死亡。
通过改善手术技巧和术后护理可减少发生的机会。
头臂干(即无名动脉)是最常见的出血部位。
术后出血低位气管切开;型号过大气管导管。
气囊压力过大,或气囊未定时放气(每4h放气10min)引起气管软骨软化坏死,波及无名动脉。
病人体位不当,呼吸机管路未固定,颈部过伸、侧曲或头颈部扭曲,可使套管末端不可避免的抵于气管壁,而长时间或多次的摩擦、撞击可导致气管壁损伤破裂,进而波及无名动脉。
03并发症及护理措施脱管:
常因固定不牢所致,脱管是非常紧急而严重的情况,如不能及时处理将迅速发生窒息,停止呼吸处理:
床前常规被气管切开包。
03感染:
亦为气管切开常见的并发症。
与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系气管壁溃疡及穿孔:
气管切开后套管选择不合适,或置管时间较长,气囊未定时放气减压等原因均可导致声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄:
气管切开术的晚期并发症气管切开后并发症护理04出院护理指导041.对于非喉部病变而致的气管切开者,如气管套管已拨除且伤愈合良好,在详细的体格检查后,应告诉病人原发病的状况和目前治疗情况,督促病人积极进行原发病的治疗。
2.配带气管套管出院者,应告诫患者及家属以下问题:
切不可取出外套管,注意袋子是否固定牢固,以防套管滑出发生意外,沐浴时防止水渗入气管套管内,教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法,告诉病人气管切开术迟发性并发症的症状和体征。
出院护理指导
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