住院病历书写质量评估标准.ppt
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住院病历书写质量评估标准.ppt
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住院病历书写质量评估标准住院病历书写质量评估标准质管科质管科质控病历流程单项否决项目重要项目(质控重点)非规范化书写质量评分广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历质量书写质量监控医师的意见,符合南京军区病历质量考核评价标准评估标准评估标准评估标准评估标准的设计的设计的设计的设计科学性、代表性、权威性科学性、代表性、权威性单项否决法律、法及生行政管理部各定中病明确提出的将规卫门项规对历书写项目否的容,使各正到病在些方面是不为单项决内级医师真认识历书写这可以被忽的,于已出的法、事,加大行管理力度视对经现违违规实应业。
否作一不合格病的之一,不影因病单项决仅为对份历处罚规则会响历书量而生的事件的依法理,限于行部的管写质问题产医疗纠纷处仅对业内理。
评估规则2012年度-57份病例32份乙级病:
其中有历28份病缺;历鉴别诊断2份病理原性(底历处则错误颅骨折伴鼻腔,采取鼻腔塞法止血);内内填1份病危重病人住院历34天未组织科或科。
内间讨论1份病扣分累历计14分,有6次血病程未。
输记录记录7份丙级病:
其中有历4份病中存在否所列目之二者,直接降病历单项决项为历。
另外,1份(心血管科内/重症科医学00297078)病缺前估及前历术评术讨(安装心起搏器的介入手)直降丙病;论脏临时术为级历1份病(科历儿00236507)缺尸体解剖知情同意直接降丙病;书为级历1份病(神外科历经00264421)缺血知情同意直接降丙病。
输书为级历病例抽检情况病例抽检情况诊断和治疗质量-出发点三级医师查房等核心制度在病案中的体;现重要治疗措施:
特殊治如抗生素、激素、化、放、溶栓等法用前记录疗疗疗疗应要有分析,治中要密切察和,治后要有小估,防止用或用讨论疗观监测疗结评滥法不当;手术的合法性、安全性,包括手估、前、麻醉前看病人、后术风险评术讨论术术、手人格、手等访视术员资审查术记录;医嘱与病程记录的一致性,告病程的一致性检查报与记录;出院记录重要症状、体征不能缺失,如病理告,完善出院名。
出实记录报记录签院指包括如何用、如何康、何及注意事。
导药复时复诊项质控重点质控重点缺陷及空项/漏项出,然在整体上有明的影,但是不符合病准化估现这类问题虽没显响历标评规则、范化的要求,造成信息不全、信息中、信息失或信息不准确。
有规书写断丢损于院管理的性和科性。
因此,凡是病中要求的目必准确医严谨学历项须认真填写,不得空、漏。
(项项在新病例模板的基础上需添加本科室的内容)在目上一部分有化,主要考到一部分涉及容多,而且有些项设计这没细虑这内较新的容和可能出。
避免容多、,而新的出又内问题随时现为内过过细问题现时难以而影估,因此未定具体容,目的是方便量控操作。
归属响评规内质监医师非规范化书写非规范化书写评估标准一、住院病估准分历评标总100分。
二、每一目扣分采取累加的分方式,扣分最多不超本目的分。
项内计过项值三、末病量价具体方法:
甲病终历质评级历90分,乙病级历7589分,丙病级历75分。
四、扣分准一中,“乙”分标栏级值为11分,“丙”分级值为26分。
五、病中重不符合范,而估准未涉及的,可明理由直接扣分。
对历严规评标说六、南京病量考核价准军区历质评标为2012年行版。
试操作程序操作程序住院病历书写质量评估标准住院病历书写质量评估标准10质管科质管科住院病末历终质控点关键入院、再次、多次入院患者记录记录应与入院后24小时完成;内24小入时出院在患者记录应出院后24小时内完成;24小入院死亡于患者时内记录应当死亡后24小时内完成。
首次病程在患者记录应当入院8小时内完成;主治首次房于患者医师查记录应当入院48小时内完成,主任(副)首次医师房于患者查记录应当入院一周内完成;上房主治房级医师查记录查应一周2次,主任(副)至少医师一周1次;日常病程于病情定者,至少记录对稳3天记录1次,病危患者病程记录每天至少1次,病重患者每2天至少1次;病重病人上房于级医师查应医嘱下达后72小时内完成,病危病人上房于级医师查应医嘱下达后24小时内完成;书写时限救在抢记录应抢救结束后6小时内;补记手在术记录应当手术结束后24小时内完成;后首次病程于术记录应术后即时完成(2小时内);手后上房于术级医师查记录应术后72小时内完成;段小由治阶结经医师每月对病情及诊疗情况总结1次;出院于患者记录应当出院后24小时内完成;死亡在患者记录应当死亡后24小时内完成;死亡病例在患者讨论记录应死亡后一周内完成;最后上,病人诊断级医师审签入科后72小时内。
书写时限1首页医疗信息未填写;2传染病漏报;3缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划;4死亡病历缺死亡前的抢救记录;5危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;6手术记录非手术者记录;7缺出院(或死亡)记录;8缺死亡报告单;9缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单;10.缺病理报告单;11.缺整页病历记录造成病历不完整;12有不符合规范要求的涂改、补贴;13错别字、病句多,影响准确表达语意,不能通读;14知情同意书或授权委托书无医生签名;1缺入院记录和住院病历;2缺现病史;3缺体格检查;4误诊、误治,延误抢救,导致不良后果;5缺手术记录;6缺麻醉记录单;7病历丢失、篡改病历、拷贝病历(任何一项);8在病历中模仿他人或代替他人签名;9按规范要求应有知情同意书或授权委托书而无;10.知情同意书非本人签署的缺授权委托书;病原及要求历书写则原则:
客观、真实、准确、及时、完整、规范要求:
客,修改范无涂改,无矛盾观真实规格式范,面整一,容完整规书齐统内中文,字迹晰、可辨医学术语书写清(院资质医+人)符合要求个按完成时内涵质量内涵质量目准确、全、格式范;项齐规主明、准确,主要症、符合,能致第一;诉简与状时间导诊断病史主现围绕诉从6方面;个书写往史、人史、婚育史、月史、家族史:
客,本病相的容重点既个经观与关内描述;体格全面系,性及有意的性体征无漏,描述准确,检查统阳鉴别义阴遗术语范;(注意规“体力正常”、“表情自然”、“自动体位”、“步入病房”、“双侧乳房对称”、“胸式呼吸”、“肠鸣音3-5次/分”等常易点)见错助有相性;辅检查与诊疗关初步及最后:
准确,范,无漏,名日期全。
诊断诊断规遗签齐入院记录病程记录内容患者的病情化情变况重要的助果及床意辅检查结临义上房意、意、分析意级医师查见会诊见医师讨论见所采取的措施及效果、更改及理由(诊疗医嘱描述所用药物的相对适应症、何时用药、何时停药)向患者及其近告知的重要事等亲属项注意注意:
(三级查房制度):
(三级查房制度)主治医师第主治医师第1次查房需指导鉴别诊断次查房需指导鉴别诊断主任医师第主任医师第1次查房需讲述诊疗计划次查房需讲述诊疗计划首次病程控要点记录质病例特点:
突出特点(病人特点、特殊生活及嗜好、疾病特点等)相病史,具有关诊断与鉴别诊意的症、体征、相助,明扼要重点突出。
断义状关辅检查简初步、依据、:
诊断诊断鉴别诊断正确,主、病史一致;诊断与诉现依据:
有性病史、症、体征、助支持;诊断阳状辅检查诊断:
病例特点病人特点的相性,采取的措施;鉴别诊断鉴别与关鉴别:
诊疗计划目有性;检查项针对有具体的及治措施安排;检查疗有性的初步治方案。
个疗日常病程控要点记录质一般情况病情化变相操作关检查助辅检查病情估评方案整(诊疗调“口引流管何拔除”等伤时)及、准确上房意时记录级医师查见患者及家的通、宣与属沟教上房控要点级医师查记录质指上房患者病情、前治措施效的分析及下级医师查时对诊断鉴别诊断当疗疗一步意等的。
诊疗见记录科主任或副主任房:
容包括房的姓名、技、医师查记录内查医师专业术职务对病情的分析和意等。
诊疗见主治首次房:
医师查记录主治日常房:
医师查记录隔最少间时间为1周2次内容房的姓名、技查医师专业术职务充的病史和体征补依据于的分析诊断鉴别诊断等诊疗计划容内房的姓名、技查医师专业术职务病情的分析和意对诊疗见上房控要点级医师查记录质病情估:
入院、前、后及出院前估评术术评的确定及分析诊断方案整诊疗调、带教教学新展新方法进疑病例难讨论控要点质容:
包括日期、主持人、加人姓名及技、具体意及内讨论参员专业术职务讨论见主持人小意等。
结见控要点:
质、地点、加人等一般目时间参员项明扼要简各逐言,具体意级医师级发记录见主持人小结适度记录交(接)班控要点记录质交班记录:
在交班前有交班完成医师书写容:
入院日期、交班日期、患者姓名、性、年、主、入院情、入院内别龄诉况、目前情、目前、交班注意事、名等。
诊断诊疗经过况诊断项医师签接班记录:
由接班于接班后医师24小完成。
时内容:
入院、接班日期、患者姓名、性、年、主、入院情、入院内记录别龄诉况、目前情、目前、接班、名等。
诊断诊疗经过况诊断诊疗计划医师签科控要点转记录质指住院期需要科,入科室同意接收后,由出科室和入科间转时经转医师会诊并转转室分的。
医师别书写记录出:
转记录由出科室在患者住科室前完成(急情除外)。
转医师处书写紧况容:
入院日期、出日期、出科室、入科室,患者姓名、性、年、内转转转别龄主、入院情、入院、目前情、目前、科目的及注诉况诊断诊疗经过况诊断转意事、名等。
项医师签入:
转记录由入科室于患者入后转医师转24小完成。
时内容:
入院日期、出科室、入日期,入科室,患者姓名、性、年、内转转转别龄主、入院情、入院、目前情、目前、入诉况诊断诊疗经过况诊断转诊疗计划、名等。
医师签段小阶结控要点质指患者住院,由治每月所作病情及情。
时间较长经医师诊疗况总结容:
入院日期、小日期,患者姓名、性、年、主、入院情、入内结别龄诉况院、目前情、目前、名等。
诊断诊疗经过况诊断诊疗计划医师签交(接)班、科可替代段小。
记录转记录阶结救控要点抢记录质救束后抢结6小完成,救具体到分;时内记录抢时间应钟容:
病情化情、救及措施、加救的人姓名及技内变况抢时间参抢医务员专业等;术职称控要点:
质病情化情变况救及措施:
及性、合理性抢时间时病情化及理,客准确,无自相矛盾变处时间观加救人姓名及技参抢员术职称按完成时记录病危重、救医嘱抢医嘱有操作控要点创诊疗记录质有操作是指在床活程中行的各、治性操作创诊疗记录临诊疗动过进种诊断疗(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的。
记录在操作完成后即刻。
书写容:
操作名、操作、操作步、果集患者一般情,程是内称时间骤结况记录过否利、有无不良反,后注意事及是否向患者明,操作名。
顺应术项说医师签会诊记录控要点质申:
明明患者病情及情、申的理由和目的,申请会诊记录简载诊疗况请会诊名等;请会诊医师签意:
意、所在科或者机名、会诊见记录会诊见会诊医师别医疗构称会诊时间及名等。
会诊医师签急十分到,即可完成。
会诊钟内场会诊记录申在病程中意行情。
请会诊医师记录记录会诊见执况控要点:
质申请会诊记录病情介绍情、申理由和目的诊疗况请申请会诊医师资质意及会诊见记录结论所在科室或机及会诊医师医疗构资质前术讨论记录控要点质容:
前准情、手指征、手方案、可能出的意外及防范措施、加内术备况术术现参者姓名及技、具体意及主持人意、日期、着的讨论专业术职务讨论见见讨论讨论名等签控要点质、地点、加人、主持人时间参员要病情简各逐言,每人具体意级医师级发记录讨论见容:
前及前准情、手指征及治方案、可能出的意外和讨论内术诊断术备况术疗现防范措施(要有性)针对主持人小结适度手病例范术讨论围前小控要点术结质容:
要病情、前、手指征、施手名和方式、施麻醉方内简术诊断术拟术称拟式、注意事,手者前看相情等;项并记录术术查关况控要点:
质要病情简前术诊断手指征术行手名和方式拟术称施麻醉方式拟注意事项者前看患者情术术查况手安全核控要点术查记录质指由手、麻醉和巡回士三方,在麻醉施前、手始前和病人术医师医师护实术开离室前,共同病人身、手部位、手方式、麻醉及手、手使用对份术术术风险术物品点等容行核的,血的病人血型、用血量行核。
清内进对记录输还应对进对控要点:
质完整填写按步、按容逐核、字()骤内项查记录签资质控环节质手点术清记录控要点质至巡回士手患者中所用血液、器械、敷料等的,在手护对术术记录应当术结束后即完成时另,容包括患者姓名、住院病、手日期、手名、应当页书写内历号术术称术中所用各器械和敷料量的点核、巡回士和手器械士名等种数清对护术护签手术记录控要点质指手者的反映手一般情、手、中及理等情的特术书写术况术经过术发现处况殊,特殊情下由第一助手,有手者名。
记录况书写时应术签另,在后页书写术24小完成时内容:
一般目(患者姓名、性、年)、手日期、前、中内项别龄术术诊断术诊、手名、手者及助手姓名、麻醉方法、手、中出的情断术称术术经过术现况及理等处一台手需多科室、多名手者(范)术个术执业围手本、改式或大范、植入物、形粘术标变术扩围条码贴床使用的、植入介入的器械名及唯一性信息完整临设备类与医疗称识别应记到病中床使用安全管理范录历临规手控要点术记录质一般目、手日期(始及束)项术开时间结时间前、中、手名:
范、全面、一致术诊断术诊断术称规手(者及助手姓名):
术医师术资质手、中出的情及理:
血、液量、本、植入物、去术经过术现况处详细输输标向麻醉方法:
麻醉、同意等一致与记录书者、名者书写签容量控要点内质质后首次病程术记录后首次病程是指加手的在患者后即完成的病程术记录参术医师术时记录容:
手、中、麻醉方式、手方式、手要、售后内术时间术诊断术术简经过处理措施、后特注意察的事等。
术应当别观项麻醉前术访视记录指麻醉施前,由麻醉患者施麻醉行估的实医师对拟进风险评记录容:
一般目、要病史、麻醉相的助果、行手方式、内项简与关辅检查结拟术行麻醉反射、麻醉适症及麻醉中需注意的、前麻醉、麻醉拟应问题术医嘱医字日期师签并填写麻醉控要点记录质容:
患者一般情、前特殊情、麻醉前用、前、中、内况术况药术诊断术诊断手方式及日期、麻醉方式、麻醉各操作始及束、麻醉期术诱导剂项开结时间用名、方式及量、麻醉期特殊或突情及理、手起止间药称剂间发况处术时间、麻醉名等。
医师签控要点:
质患者一般情况前特殊情、麻醉前用术况药前及中、手方式、麻醉方术术诊断术式:
范、一致规麻醉及各操作始束诱导项开记结时间麻醉期用名、方式及量间药称剂麻醉期特殊或突然生的情间发况及理处中出血量、血量、液量等术输输手起止术时间麻醉名()医师签资质容量控要点内质质麻醉后术访视记录是指麻醉施后,由麻醉后患者麻醉恢情行的实医师对术复况进访视记录容:
一般目、患者一般情、麻醉恢情、醒、后、是内项况复况清时间术医嘱否拔除管管等,如有特殊情,麻醉字日期气插况应详细记录医师签并填写体温单以表格式,以士主护填写为容:
一般目、入院日期、日期、手后天、体、脉搏、呼吸、血内项术术数温、大便次、出入液量、体重等压数容量控要点内质质病重(病危)患者理护记录指士根据和病情病重(病危)患者住院期理程的客;护医嘱对间护过观记录病重(病危)患者理根据相科的理特点,具护记录应当应专护书写记录时间应体容:
一般目、日期和、出入液量、体、脉搏、呼吸、血等内项记录时间温压病情察、理措施和效果、士名等;观护护签体、病重(病危)患者理控要点温单护记录质目全,信息准确项齐各据及,容客,、一致项数填写时内观真实医护记录体科理特点现专护名签出院控要点记录质在患者出院后24小完成时内容:
入院日期、出院日期、入院情、入院、出院、内况诊断诊疗经过诊断出院情、出院、名等况医嘱医师签控要点:
质入院情:
明扼要况简:
明扼要,重点突出(手操作、方式,主要果,用诊疗经过简术时间检查结情等)药况出院:
全面、范诊断规出院情全面:
具体症,体征,切口愈合,引流况状出院:
物(名,用法,用量、程)、注意事医嘱药称疗复诊时间等项容量控要点内质质死亡记录是指治死亡患者住院期和救的;经医师对间诊疗抢经过记录在患者死亡后24小完成,死亡具体到分;时内记录时间应钟容:
入院日期、死亡、入院情、入院、(重点病内时间况诊断诊疗经过记录情演、救)、死亡原因、死亡等;变抢经过诊断死亡病例讨论记录指在患者死亡一周,由科主任或具有副主任以上技任内医师专业术职务职资格的主持,死亡病例行、分析的;医师对进讨论记录容:
、主持人及加人姓名、技、具体意及内讨论时间参员专业术职务讨论见主持人小意、者的名等;结见记录签知情同意控要点书质符合相法律法章要求关规规容全,告知充分:
一般目、病情、措施目、替代内齐项医疗项医疗风险医方案等疗患方意愿明确,、患名合法医签署签时间有面知情同意无漏应书书遗控要点医嘱质容全内齐病情吻合:
及性、合理性(用、治)医嘱与时药检查疗范书写规病程等病容一致与记录历内名:
签资质助告控要点辅检查报单质告及检查报时各容全、范项内齐书写规告吻合报单与医嘱人员资质小结小结住院病案末控重点终质首病人基本信息是否一致,容是否合理、完整,有无缺、缺、漏,页内页项项格式是否正确,字是否范,有无漏等;签规遗病符合基本原和要求;历书写则三房等核心制度在病案中体;级医师查现院通、知情同意的有效性、及性、合理性;医沟时手的合法性、安全性,包括手估、前、麻醉前看病;人术术风险评术讨论术查、后、手人格、手等;术访视术员资审查术记录病程的一致性,告病程的一致性;医嘱与记录检查报与记录出院重要症、体征不能缺失,如病理告,完善出院名。
记录状实记录报记录签出院指包括病人如何用、如何康,何及注意事。
导药复时复诊项部分项目漏填或填写有误;确诊或治疗天数填写有误;手术操作栏填写不全;病理诊断未填写;入院初步诊断填写有误或填写不全;未签名;院内感染未填写;出院情况有误或转归情况不符合实际部分诊疗操作未填;血型或输血情况未填;术前免疫未填写;药物过敏栏未填入院记录与首程及病程记录不一致;主诉描述有缺陷或与现病史不符;现病史描述不全,无疾病发病诱因、发展、演变过程及诊治情况;重要的(疾病相关)阴性症状记录;既往史、个人史、月经史、婚育史及家族史不规范、漏项或与首程相矛盾;体格检查缺系统,遗漏主要阳性体征;需写专科情况的病历缺少描述;辅助检查空白或抄写不规范;诊断不规范、不全面,与首程不一致;缺住院医师及上级医师签名;首程病程未按规范格式书写;病例特点不简练,与现病史雷同;主诉与病例特点矛盾或与入院记录矛盾;初步诊断不全、不规范;诊断依据不充分或无诊断分析;无鉴别诊断或不全面、不相关;诊疗计划不具体、不全面;首次主治医师查房无补充病史、体征,无病情分析、诊断及鉴别诊断;首次主任(副)医师查房无补充病史、体征及病例分析讨论,内容重复雷同;缺术前麻醉师查看病例查看患者记录;择期手术缺术前小结、术前讨论或有缺陷;手术记录有缺陷,如非术者或第一助手记录;无术后首次记录或不规范;无术后连续三天病程记录;缺出院前一天病程记录及上级同意出院记录;危重病例查房制度落实不到位;有医嘱但缺相应报告单或相应说明;缺应有常规检查;已做检查但无报告单;检查部位与报告部位不符;缺知情同意书或缺签名,伪造签名,知情同意书没有针对性,千篇一律,如缺有创操作知情同意书;缺授权委托书或缺签名;知情同意书的签名与授权委托书不一致;放弃抢救或自动出院,缺患者(监护人)意见及签名;缺医嘱或医嘱内容不准确(如抢救);书写格式不规范;错别字及书写日期错误;拷贝病历未修改;病历中有缺页或者多余页;在病历中模仿他人或代替他人签名;报告单检验单粘贴不规范;
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