心脏术后感染诊疗---柴瑞峰.pptx
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心脏术后感染诊疗---柴瑞峰.pptx
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心脏术后感染治疗新疆医科大学第一附属医院重症医学科柴瑞峰美国2004年手术室发生的前5大错误是指:
-Incorrectsurgery(Wrongpatient,procedure.site,side),不正确的,不正确的手术手术(错误的病人,手术,部位和体侧错误的病人,手术,部位和体侧)-Medicationerrors,药物治疗错误,药物治疗错误-FiresintheOR,手术室内起火,手术室内起火-RetainedForeignbody,异物遗留于体内,异物遗留于体内-SurgicalSiteInfection,手术部位感染手术部位感染手术部位感染的后果SSI患者与对照组患者住院日患者与对照组患者住院日(LOS)及医疗费用及医疗费用手术种类手术种类病例对数目病例对数目每例每例SSI患者患者LOS延长中位数延长中位数每例每例SSI医疗费医疗费用增加中位数用增加中位数CABG2011.0$3,856阑尾切除术710.0$3,945结肠手术296.0$2,671剖腹探查1922.0$9,964椎板切除术2410.5$3,273椎骨融合2020.5$11,001ORIF811.5$3,623关节置换234.0$2,714血管手术1116.0$5,595普通外科手术SSI的危险因素oSSI发生率11.4%(254/2,237)o预防使用抗生素的正确率63.5%oSSI的独立预测因素n年龄(OR=1.2,每增加10岁)n伤口分类(清洁沾染,OR=6.4;污染,OR=3.7;感染,OR=9.3)n抗生素预防(OR=0.5)n手术前住院日(OR=1.1,每增加3天)n手术持续时间(OR=1.5,每增加60分钟)n恶性肿瘤(OR=1.7)n急诊手术(OR=1.99)n手术前住ICU时间(OR=2.6)n手术前2h应用抗生素预防(OR=5.3)Lizan-GarciaM,Garcia-CaballeroJ,Asensio-VegasA.Riskfactorsforsurgical-woundinfectioningeneralsurgery:
aprospectivestudy.InfectControlHospEpidemiol1997May;18(5):
310-5SSI的危险因素NNIS危险指数o污染或感染手术o美国麻醉师学会(ASA)术前评估为3,4或5o手术时间超过75%百分位n时间点(T)指根据NNIS调查手术时间的75%百分位6SSI的危险因素NNIS手术风险标准依据手术风险标准依据o手术切口清洁程度手术切口清洁程度o麻醉分级(麻醉分级(ASA分级)分级)o手术持续时间(以手术持续时间(以3小时为标小时为标准)准)7手术切口清洁程度手术切口清洁程度o类手术切口(清洁手术);类手术切口(清洁手术);o类手术切口(相对清洁手术);类手术切口(相对清洁手术);o类手术切口(清洁类手术切口(清洁-污染手术);污染手术);o类手术切口(污染手术)类手术切口(污染手术)8麻醉分级(麻醉分级(ASA分级)分级)oP1:
正常的患者:
正常的患者oP2:
患者有轻微的临床症状:
患者有轻微的临床症状oP3:
患者有明显的系统临床症状:
患者有明显的系统临床症状oP4:
患者有明显的系统临床症状,且危及生命:
患者有明显的系统临床症状,且危及生命oP5:
如果不手术患者将不能存活:
如果不手术患者将不能存活oP6:
脑死亡的患者:
脑死亡的患者9手术持续时间手术持续时间o手术风险分级标准根据手术的持续时手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:
间将患者分为两组:
手术在标准时间内完成组手术在标准时间内完成组手术超过标准时间完成组手术超过标准时间完成组常见手术的T时间点手术T时间点(hour)CABG5胆道,肝脏,或胰腺手术4开颅手术4头颈部手术4结肠手术3人工关节置换手术3血管外科手术3经腹或经阴道子宫切除术2脑室转流2疝修补术2阑尾切除术1截肢手术1剖宫产1SSI危险分类:
手术种类和T时间点危险分类危险分类手术种类手术种类T时间点时间点(hr)0123结肠手术结肠手术33.28.516.022.0血管外科手术血管外科手术31.62.16.114.8胆囊切除手术胆囊切除手术21.42.07.111.5器官移植器官移植70.04.46.718.0分值分配分值分配NNIS分值分值手术切口手术切口麻醉分级麻醉分级手术持续时手术持续时间间0分分I类切类切口、口、II类切类切口口P1、P2未超出未超出3小小时时1分分III类切口、类切口、IV类切口类切口P3、P4、P5超出超出3小时小时SSI的诊断心脏术后SSI的分类oSSSI或SSWIoDSSI或DSWI心脏术后SSI的分类oSSWI定义为只涉及皮肤、皮下组织、和(或)胸大肌筋膜,没有骨质感染。
oDSWI定义为以下任意一条表现:
1.从纵隔组织或胸腔液体培养分离到病原微生物;2.术中发现纵隔炎的存在;3.存在胸痛,胸骨松动或裂开,发热(超过38C),纵隔引出脓性分泌物并在血培养中找到病原微生物,或纵隔区域组织中找到病原体,两者之中任一项。
心脏外科术后感染结果o总感染率4.55.7%nSSI1.1%(Range0.42.5%)n全身性感染0.8%(Range0.41.6%)n肺炎2.0%(Range0.72.9%)n泌尿系感染0.4%(Range0.01.4%)n中心静脉插管相关性感染0.4%(Range0.01.0%)o30天病死率1.3%(Range0.42.0%)KriarasI,MichalopoulosA,TurinaM,GeroulanosS.Evolutionofantimicrobialprophylaxisincardiovascularsurgery.SSI的微生物学手术手术,SSI常见致病菌常见致病菌手术手术常见致病菌常见致病菌所有移植物,或假体的植入术心脏神经外科乳腺金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌眼科资料有限;但在前节切除术,玻璃体切除术等常用金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌;链球菌;革兰阴性杆菌骨科全关节置换术闭合性骨折或应用骨钉,骨板,其他内固定装置,无移植物或装置的功能修复手术创伤金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌;革兰阴性杆菌SSI的微生物学手术手术,SSI常见致病菌常见致病菌手术手术常见致病菌常见致病菌非心脏胸科手术胸外科手术(肺叶切除术,肺切除术,肺楔形切除,其他非心脏纵隔手术)胸腔闭式引流术金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌;肺炎链球菌;革兰阴性杆菌血管外科手术金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌阑尾切除术革兰阴性杆菌;厌氧菌胆管结肠直肠胃十二指肠头颈部(经口咽部粘膜切口的大手术)革兰阴性杆菌;链球菌;口咽部厌氧菌(如消化链球菌)妇产科革兰阴性杆菌;肠球菌;B族链球菌;厌氧菌泌尿科如果尿液无菌,抗生素可能无效革兰阴性杆菌预防性抗生素o使用何种抗生素n抗生素vs.安慰剂n1GCvs.2GCn2GCvs.3GCn氨基糖甙类抗生素的作用n万古霉素的作用o何时使用o疗程如何预防性抗生素oAntibioticprophylaxisforcardiothoracicoperationsmeta-analysisofthirtyyearsofclinicaltrialsobyBruceKreterandMarkWoodsoJThoracCardiovascSurg1992;104:
590-9o仅入选前瞻性,随机,盲法,及对照研究预防性抗生素Versus安慰剂对照预防性抗生素较优预防性抗生素较优安慰剂较优安慰剂较优0.11101001000Goodman1986,OxacillinGoodman1968,PCNG/StrepFekety1969,PCNGFekety1969,MethicillinFong1979,MethicillinSummaryOddsRatioOddsRatio头孢唑啉Versus头孢呋肟或头孢孟多2GC较优较优1GC较优较优0.1110100Slama1986,CefamandoleKaiser1987,CefamandoleGeroulanos1987,CefuroximeGentry1988,CefuroximeGentry1988,CefamandoleConklin1988,CefuroximeDoebbelling1990,CefuroximeSummaryOddsRatioOddsRatio心脏外科的预防性抗生素结论o预防性抗生素安慰剂nSSI减少5倍o2GC(头孢孟多和头孢呋肟)头孢唑啉nSSI降低1.5倍o预防性抗生素48小时无益心脏外科中2GCvs.3GC头孢曲松,2gm单剂vs.SSI相似头孢孟多,多剂量头孢曲松vs.SSI相似头孢孟多BadelP,SchmuzigerM.Anti-infectionprophylaxisincardiacsurgery:
comparisonofsingle-doseceftriaxoneandcefamandoleinrepeatdosesSchweizRundschMedPrax.1989May30;78(22):
643-5NeidhartP,VelebitV,GunningK,SuterPM.Acomparativestudyofcefamandoleandceftriaxoneasprophylaxisincardiacsurgery.Infection1990Mar-Apr;18
(2):
101-4.氨基糖甙的作用oEfficacyofcefazolin,cefamandole,andgentamicinasprophylacticagentsincardiacsurgery:
resultsofaprospective,randomized,double-blindedtrialin1030patientsobyAllenB.Kaiser,etaloAnn.Surg1987;206:
791-7氨基糖甙的作用预防性抗生素胸骨正中切口的患者胸骨伤口感染(%)血管供体切口的患者血管供体部位感染(%)头孢唑啉2553(1.2)2394(1.7)头孢唑啉庆大霉素2536(2.4)*2362(0.8)头孢孟多2592(0.8)2460(0)头孢孟多庆大霉素2630(0)*2420(0)所有头孢唑啉组5089(1.8)*4756(1.3)*所有头孢孟多组5222(0.4)*4880(0)*联合庆大霉素5166(1.2)4782(0.4)不联合庆大霉素5145(1.0)4854(0.8)总计103011(1.1)9636(0.6)氨基糖甙的作用结论o心脏外科中庆大霉素不应作用预防性抗生素使用o头孢孟多头孢唑啉n针对胸骨和血管供体部位的深部感染CABG中预防性抗生素的药代动力学研究头孢呋肟(n=30)o每日一次o体外循环过程中加用一剂o单一剂量o血清水平2mg/Lx8hr万古霉素(n=30)o每日一次o体外循环过程中加用一剂o单一剂量o血清水平4mg/Lx24hr结论结论:
单一剂量的头孢呋肟单一剂量的头孢呋肟(3g或或1.5g)或万古霉素或万古霉素(1.5g)可以使血清可以使血清浓度在浓度在CABG手术后数小时达到并维持足以预防感染的水平手术后数小时达到并维持足以预防感染的水平VuorisaloS,PokelaR,SyrjalaH.Issingle-doseantibioticprophylaxissufficientforcoronaryarterybypasssurgery?
Ananalysisofperi-andpostoperativeserumcefuroximeandvancomycinlevels.JHospInfect.1997Nov;37(3):
237-47.预防性使用万古霉素vs.1GCo万古霉素和利福平替代头孢唑啉作为CABG预防性抗生素o手术部位感染率(每100例手术)n10.5(95%CI,8.213.3)to4.9(95%CI,3.27.1),P.001o估计12个月内节约$576,655(澳元)SpelmanD,HarringtonG,RussoP,WesselinghS.Clinical,microbiological,andeconomicbenefitofachangeinantibioticprophylaxisforcardiacsurgery.InfectControlHospEpidemiol.2002Jul;23(7):
402-4.预防性使用万古霉素vs.头孢菌素o接受心脏或大血管手术的321名成年患者o随机化n头孢唑啉,头孢孟多,或万古霉素o结果nSSI:
万古霉素组3.7%(4)vs.头孢唑啉组12.3%(14)vs.头孢孟多组11.5%(13);p=0.05o万古霉素组心脏外科手术后无胸部伤口感染发生(p=0.04)n术后平均LOS:
万古霉素组最低(10.1天;p-2-2-101234567891010hoursbefore/afterincisionSurgicalSiteInfection%短程(1剂至2天)Vs.长程(3至6天)长程较优长程较优短程较优短程较优0.010.11101001000Conte,1972Goldman,1977Austin,1980Hillis,1983SummaryOddsRatio心脏外科的预防性抗生素结论o预防性抗生素安慰剂nSSI减少5倍o2GC(头孢孟多和头孢呋肟)头孢唑啉nSSI降低1.5倍o预防性抗生素48小时无益患儿心脏手术后的预防性抗生素术前术前手术手术留置胸腔引流管留置胸腔引流管留置留置CVCPOD2Protocol1*(n=786)Protocol2*(n=1095)Protocol3*(n=2039)头孢唑啉头孢唑啉*开胸患者手术后应用万古霉素和庆大霉素直至胸腔引流管拔除MaherKO,VanDerElzenK,BoveEL,etal.Aretrospectivereviewofthreeantibioticprophylaxisregimensforpediatriccardiacsurgicalpatients头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉患儿心脏手术后的预防性抗生素o接受心脏手术的患儿预防性抗生素可能需要应用到胸腔引流管拔除时MaherKO,VanDerElzenK,BoveEL,etal.Aretrospectivereviewofthreeantibioticprophylaxisregimensforpediatriccardiacsurgicalpatients高危患者心脏手术后长程预防性抗生素o前瞻性,随机研究o接受心脏手术的高危患者,即手术后低心排需要强心药物和IABP支持研究组(n=28)对照组(n=25)头孢唑啉x24h替卡西林/克拉维酸x48h小剂量万古霉素停用IABP围手术期出院NiederhuserU,VogtM,VogtP,etal.Cardiacsurgeryinahigh-riskgroupofpatients:
isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective?
JThoracCardiovascSurg1997;114:
162-8高危患者心脏手术后长程预防性抗生素o结果n早期病死率:
25%(7/28)vs.32%(8/25),p=0.397n明确感染:
50%vs.68%,p=0.265o肺炎(n=22);全身性感染(n=8);胸骨伤口深部感染(n=2)o凝固酶阴性葡萄球菌菌血症(5vs.3)o共计1158次细菌培养中(血培养,n=389;血管内导管,n=208;支气管吸取物,n=411;IABP,n=42;伤口分泌物,n=108),322(28%)次细菌生长,两组间无显著差异o血管内导管和IABP(13vs.11)NiederhuserU,VogtM,VogtP,etal.Cardiacsurgeryinahigh-riskgroupofpatients:
isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective?
JThoracCardiovascSurg1997;114:
162-8高危患者心脏手术后长程预防性抗生素o结果n对于心脏手术的高危患者,采用长程预防性抗生素及小剂量万古霉素和替卡西林克拉维酸不能减少感染并发症n小剂量万古霉素不能降低革兰阳性球菌引起血管内导管定植和感染NiederhuserU,VogtM,VogtP,etal.Cardiacsurgeryinahigh-riskgroupofpatients:
isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective?
JThoracCardiovascSurg1997;114:
162-8短程vs.长程预防*单一剂量头孢呋肟预防;*阿莫西林和奈替米星联合应用4天KriarasI,MichalopoulosA,MichalisA,etal.Antibioticprophylaxisincardiacsurgery.JCardiovascSurg(Torino).1997;38(6):
605-105.65.72.62.90.6102468头孢呋肟头孢呋肟*(n=501)联合用药联合用药*(n=508)感染率感染率(%)总感染率总感染率呼吸道感染呼吸道感染胸骨伤口和导管相关感染胸骨伤口和导管相关感染长程预防性抗生素对心脏手术后肺炎的影响术前单一剂量预防性抗生素(头孢曲松2g)传统抗生素预防(头孢曲松2gPOD1)长程抗生素预防(替卡西林/克拉维酸3x5.2g共72小时)革兰染色阳性(n=91)13%17%15.3%革兰染色阴性(n=409)2%4%3.6%围手术期长程预防性抗生素不能降低肺部感染发生率围手术期长程预防性抗生素不能降低肺部感染发生率CarrelTP,EisingerE,VogtM,etal.Pneumoniaaftercardiacsurgeryispredictablebytrachealaspiratesbutcannotbepreventedbyprolongedantibioticprophylaxis心血管手术后长程预防性抗生素CABG后后SSI的危险因素的危险因素:
多因素多因素Logistic回归模型回归模型参数参数SSI患者患者(n=231)OR95%CI女性女性1.61.12.2肥胖肥胖2.51.25.4合并症数量合并症数量2.21.14.4ASA评分评分1.61.12.4手术时间手术时间1.11.01.3直接入院直接入院1.61.12.2长程抗生素预防长程抗生素预防1.20.81.60.8*0.61.4*AssociationbetweenextendedprophylaxisandsternalwoundinfectionHarbarthS,SamoreMH,LichtenbergD,CarmeliY.ProlongedAntibioticProphylaxisAfterCardiovascularSurgeryandItsEffectonSurgicalSiteInfectionsandAntimicrobialResistance.Circulation.2000;101:
2916-2921心血管手术后长程预防性抗生素CABG后分离出耐药肠杆菌和肠球菌的多因素模型后分离出耐药肠杆菌和肠球菌的多因素模型参数参数培养阳性患者培养阳性患者(n=426)ORP值值95%CI长程抗生素预防长程抗生素预防(48h)1.60.0271.12.6年龄年龄65岁岁1.30.0221.01.6CABG/心瓣膜联合手术心瓣膜联合手术2.70.0021.45.1CABG后抗生素治疗后抗生素治疗1.80.0541.03.3HarbarthS,SamoreMH,LichtenbergD,CarmeliY.ProlongedAntibioticProphylaxisAfterCardiovascularSurgeryandItsEffectonSurgicalSiteInfectionsandAntimicrobialResistance.Circulation.2000;101:
2916-2921预防性抗生素对抗生素耐药的影响o37例血管外科手术患者n阿莫西林克拉维酸x3天(group1)n氧氟沙星+甲硝唑x3天(group2)n氧氟沙星+甲硝唑x1天(group3)o17例未行手术或未应用抗生素患者(对照组)o结果n第1和2组皮肤葡萄球菌对下列抗生素的敏感性显著下降:
邻氯青霉素(12.8%vs.23.6%)和氧氟沙星(0.5%vs.85%)n第3组结果介于1和2组之间n分子生物学分型提示患者社区来源的敏感菌株被医院获得的耐药菌株(遗传学不相关)所替代o结论n长程预防性抗生素可导致耐药菌定植,应尽量避免TerpstraS,NoordhoekGT,VoestenHGJ,etal.Rapidemergenceofresistantcoagulase-negativestaphylococciontheskinafterantibioticprophylaxisICU中抗生素预防的费用及合并症o61%的预防性抗生素医嘱超过1天o超过1天的预防性抗生素总费用达$44,893o应用预防性抗生素超过4天的患者更容易发生菌血症和导管感染NamiasN,HarvillS,BallS,McKenneyMG,SalomoneJP,CivettaJM.CostandmorbidityassociatedwithantibioticprophylaxisintheICU.JAmCollSurg.1999Mar;188(3):
225-30预防性抗生素的副作用o回顾性病例对照研究n病例(n=23):
应用预防性抗生素(PAT)的择期手术患者且难辨梭状芽孢杆菌毒素(CDT)阳性n对照(n=39):
年龄,性别和手术相匹配o结果nPAT错误83%vs.44%,OR5.1(1.1023.64)n手术至最后一剂抗生素的平均时间间隔3.1vs.1.7天,P0.05nLOS16.5vs.10.2天,P24ho非标准抗生素方案非常普遍FinkelsteinR,ReinhertzG,EmbomA.Surveillanceoftheuseofantibioticproph
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