诊断学心电图02.ppt
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临床心电图学的基本知识2,心律失常,心律失常(arrhythmias)激动起源异常传导异常激动起源异常:
窦性异位节律被动性:
逸搏逸搏心律主动性:
期前收缩(早搏)心动过速扑动颤动,传导异常:
生理性干扰脱节病理性传导阻滞窦房房内房室室内传导途径异常:
预激综合症因发生的部位不同,可分房性交界性室性,心律失常的电生理,心肌细胞的特点自律性以窦房结最高60-100次/分交界区40-60次/分希氏束以下25-40次/分兴奋性心肌细胞对刺激的反应能力绝对不应期有效不应期相对不应期易损期(易颤期)T波顶峰前30ms处RONT超常期在即将复极完全之前,兴奋性高于正常静息状态称超常期,心律失常的电生理,传导性心肌细胞传导激动(电活动)的能力,各部位心肌的传导速度不相同,蒲氏纤维、传导束最快,房室结最慢。
每种心肌细胞的传导能力都可变。
传导异常的常见形式:
完全性传导阻滞,单向阻滞,隐匿性传导,传导延迟以及折返激动。
窦性心律,窦性心电图特点窦性P波60-100次分窦性心动过速100次/分,窦性心动过缓0.12s呼吸性窦性心律不齐室相性窦性心律不齐窦房结内游走性心律不齐,窦性心律,窦性停搏(sinusarrest)窦房结停止发放激动.P波脱落,长P-P间歇,且P-P间距与正常P-P不成倍数关系。
后常有逸搏。
窦性心律,病态窦房结综合症(sicksinussyndrom)缓慢窦性心律失常1持续的窦性心动过缓,心率50次/分,不易被阿托品提高心率。
2窦性停搏或窦房阻滞3窦缓加室上性心动过速慢-快综合征4窦性停搏后难出现交界性逸搏,双结病变。
期前收缩(早搏),机制:
1折返激动2触发活动3异位节律点自律性增高,常用术语,联律间期(couplinginterval)折返途径传导速度单一折返引起的期前收缩联律间期相等代偿间歇(compensatoryinterval)期前收缩的前一个正常心动到期前收缩的后一个正常心动之间的间距。
可分不完全性代偿间歇和完全性代偿间歇。
插入性期前收缩,常用术语,单源性期前收缩多源性期前收缩频发性期前收缩二联律三联律成对期前收缩,室性期前收缩,提前出现的QRS-T波群,前无相关的P波。
QRS波宽大畸形,0.12s,T方向与QRS主波方向相反。
多为完全性代偿间歇,房性期前收缩,提前出现的P-QRS-T波群,P不同于窦性P波P-R间期0.12s多为不完全性代偿间歇房早未下传室内差异性传导,交界性期前收缩,提前出现的QRS-T波,其前无P波逆行P波,可在QRS之前,也可出现在QRS之后多为完全性代偿间歇,异位性心动过速,异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律(连续三个或三个以上)。
分房性、交界性、室性心动过速,阵发性室上性心动过速(Paroxysmalsupraventriculartachycardia),应分辨房性或交界性,不得已称室上性心悸突发、突止心率160-250次/分快而规则有P波有时难认QRS波形态正常提示激动来自心室上方束支传导阻滞、室内差异传导时QRS增宽,阵发性室上性心动过速s,以旁道引发的房室折返性心动过速(AVRT)、房室结双径路引发的房室结折返性心动过速(AVNRT)多见。
多无器质性心脏病。
房性心动过速分自律性和房内折返性,多有器质性心脏病。
室性心动过速(ventriculartachycardia),心率140-200次/分节律可稍不齐QRS波宽大畸形,0.12秒P波频率比QRS波慢,P-R无固定关系心室夺获室性融合波,非阵发性心动过速(nonparoxysmaltachuycardia),可为房性、交界性和室性又称*性加速性自主心律频率比逸搏心率快,比阵发性心动过速慢房性、交界性为70-130次/分室性为60-100次/分。
易干扰性房室脱节。
有融合波、心室夺获。
多有器质性心脏病。
尖端扭转性室性心动过速(torsadedepointes,TDP),严重的室性心律失常突发突止能自行终止,可伴晕厥(阿-斯综合征)。
易复发,易转为室颤。
病因:
长QT间期综合征房室传导阻滞-逸搏心律伴T波增大低钾、低镁伴巨大T波U波药物引起LQT,奎尼丁、胺碘酮,扑动与颤动,房扑(atrialflutter)阵发性P波消失,代之锯齿状F波频率250-350次/分QRS波基本正常,等比或不等比下传,心律可规则或不规则。
不纯性房扑,心房颤动(atrialfibrillation),临床上常见。
许多心脏病可至房颤,易生附壁血栓-脑梗塞。
P波消失,代之大小不等的f波。
心室律绝对不规则QRS波形基本正常,但波幅大小有差异。
有室内差异性传导,心室扑动、心室颤动,扑动200-250次/分颤动250-500次/分心脏停跳的前兆,没有射血功能,意识丧失。
直流电复律抢救。
传导异常,传导阻滞传导途径异常传导阻滞部位窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞阻滞程度一度二度(型、型)三度时间暂时性永久性交替性渐进性,窦房阻滞(sinoatrialblock),体表心电图只能诊断二度窦房阻滞,P波出现的规律来判断。
型:
文氏现象;(p-p间期逐渐缩短又突然延长,周期规律性)型:
间歇脱落(规则的p-p间期中有p波脱落)房内传导阻滞,左房肥大的图形。
心房分离正常的P波之外,另有自成节律的P、F或f波。
房室传导阻滞(A-Vblock),临床上常见的一种心脏传导阻滞房室传导阻滞可发生在不同的水平结间束P-R延长房室结希氏束束支水平左右束支、三束支房室传导阻滞多有器质性病变,一度房室传导阻滞,P-R间期0.20s,或两次检查P-R间期差异0.04s,二度房室传导阻滞,心电图特点:
部分P波后QRS波脱落。
二度型(Morbiz型):
P波规律地出现,P-R间期逐渐延长,直倒P波后脱落一个QRS波群。
R-R逐渐缩短,QRS波脱落时R-R间期突然延长。
(文氏现象)二度型(Morbiz型):
P-R间期固定,部分P波后无QRS波。
连续两次或两次以上的QRS波脱落称高度房室传导阻滞。
二度型病变部位较高,预后较好二度型多有器质性损害。
病变位置较低,预后较差。
三度房室传导阻滞:
完全性房室传导阻滞,房室交界区以上的冲动不能传下来,依靠交界性逸搏或室性逸搏维持心跳。
P波自成节律,P波与QRS无固定关系,P-R间期不定,房率大于室率。
几乎完全性房室传导阻滞心房颤动伴三度房室传导阻滞,束支阻滞、分支阻滞,束支之间传导延迟0.04-0.06s,QRS波群宽于0.12s。
称完全性束支传导阻滞,右束支阻滞(rightbundlebranchblock,RBBB),右束支细长,传导阻滞多见。
QRS前半部分接近正常,后半部分变化。
V1V2呈rsR型(M型),、V5、V6导联S波增宽有切迹(粗钝)S时限0.04s。
aVR呈QS型,R波宽有切迹。
V1、V2导联ST段压低,T波倒置。
V5、V6的T波方向于QRS波终末向量方向相反。
V1导联R峰时间0.04QRS时间0.12s为完全性右束支传导阻滞。
0.12s为不完全性右束支传导阻滞。
合并心肌梗塞合并右室肥大V1R1.5mV,V5V6导联S波0.5mV.,左束支阻滞(leftbundlebranchblock,LBBB),左束支粗而短不应期稍短,不易出现传导阻滞。
传导阻滞多为病理性。
除极过程激动沿右束支至右室前乳头肌再向不同方向除极。
起始室间隔由右向左除极,、V5、V6导联无q波。
心室除极向量主要向左后,QRS波终末向量增宽、粗钝、切迹。
心电图表现:
V1、V2导联呈rS,或QS波,、aVR、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝、切迹。
心电轴可左偏、V5、V6导联无q波。
V5、V6导联R峰时间0.06sST-T方向与QRS主波方向相反QRS时间0.12s为完全性左束支传导阻滞。
鉴别诊断,前壁心肌梗塞V5、V6无相应的R波粗钝改变合并心肌梗塞左室导联出现Q波;右室导联出现R波;左胸导联均为QS波。
左前分支阻滞(leftanteriorfascicularblock,LPFB),左前分支细长,易传导阻滞,故多见。
向量环:
初始向量朝右下,经左下转左上,主向量在左上方心电图表现心电轴左偏,大于45度诊断较肯定。
、aVF导联呈rS型,导联S大于导联S波、aVL导联R导联的R波QRS波时限稍延长,但0.12s。
左后分支阻滞(leftposteriorfascicularblock,LPFB),左后分支粗,双重血液供应,不易发生阻滞。
心电图表现:
心电轴右偏,+90-+180度。
、aVL导联rS型,、aVF导联呈qR型,q波时限0.025s;导联R大于导联R波。
QRS时限0.12s。
应先排除其他引起电轴右偏的原因。
干扰与脱节,干扰:
两个相近的激动,前一激动产生的不应期影响后一激动的形成和传导。
是生理现象。
如房早的不完全代偿间歇;房早的P-R间期延长;插入性室早的后一个P-R延长等。
脱节:
两个不同的起搏点并行地(起搏频率相近)产生激动,引起一系列干扰。
称干扰性脱节(interferenceatriovetriculardissociation),预激综合征(preexcitationsyndrome),心房的激动通过正常传导途径以外的旁道,预先兴奋(激动)某部分心肌。
旁道:
Kent束从心房到心室短P-RJames束从心房到希氏束,绕过房室结,短P-R,无波。
Mahaim纤维从房室结下部到心室肌(类似房室结样特征),P-R正常,有波。
WPW综合征,显性旁路kent束1P-R间期0.12s3QRS起始部预激波波.P-J间期正常继发性ST-T改变,束支定位:
V1正向波且R波为主,提示左侧旁路V1以负波为主(S波)提示右侧旁路隐匿性旁路:
前向传导阻滞,但可逆向传导,引发房室折返性心动过速(AVRT),LGL综合征:
短P-R综合征James束P-R间期0.12s,QRS波群无波。
Mahaim型预激综合征,P-R间期正常或稍长,QRS波起始部有波。
位于右侧,只有前传功能。
引发宽QRS波的心动过速,呈左束支阻滞图形。
预激伴房颤,原有窦性心律的预激图形QRS波增宽,R-R间期不规则心室率180-200次/分易诱发室颤,逸搏与逸搏心律,低位节律点以正常自律性发放激动,并引起心室激动(QRS波群)。
是被动心律1-2个为逸搏连续三个以上称逸搏心律,房性逸搏心律,频率50-60次/分右房上部:
与窦性P波相似右房后下部:
、aVR导联P直立,aVF导联P波倒置,P-R0.12s。
左房后壁:
、V6导联P倒置,V1导联P波直立左房前壁:
V3-V6导联P波倒置,V1P波浅倒或双向,游走心律:
P波形态、P-R间期、心动周期出现周期性变化。
交界性逸搏心律:
最常见。
QRS波形基本正常,前无P波,频率40-60次/分,室性逸搏心律:
宽大畸形的QRS波群,前无P波,频率20-40次/分,反复心律(reciprocalrhythm),交界性逸搏或交界性心律时,QRS波逆行传入心房,形成逆行P波,再下传到心室,形成QRS波,称反复心律。
R-R间期0.5s。
电解质紊乱,高血钾Q-T缩短,T波高耸;QRS波增宽,P-R、Q-T延长,R低S深,ST段压低;P-R、Q-T更延长,P低平、消失,QRS更宽;QRS波与T波融合。
室速、室颤、停搏,低血钾,S-T段压低,T搏低平或倒置,u波出现增高;QRS波增宽,P波增高,传导阻滞。
房性、室性心动过速,室内传导阻滞、房室传导阻滞,高血钙S-T段缩短或消失,Q-T间期缩短;窦性静止、窦房阻滞、室早、室速低血钙S-T段延长,Q-T延长,T波变窄、低平或倒置。
药物影响,洋地黄洋地黄效应(digitaliseffect)“鱼钩样”改变:
ST段压低,T波负正双向。
Q-T间期缩短洋地黄中毒(digitalistoxicity)可形成各种心律失常,常见室早二联律、交界性心动过速伴房室脱节、房性心动过速伴二度房室传导阻滞。
奎尼丁,治疗量:
Q-T延长T波低平、倒置U波增高P波增宽有切迹,P-R稍延长,中毒:
Q-T明显延长QRS时限明显延长窦性抑制、房室传导阻滞室性心动过速(尖端扭转型室速),特殊心电图,动态心电图。
24小时长程HOTEL运动心电图食道导联心电图希氏束心电图心律变异性心室晚点位,
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