防人因培训.ppt
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防人因培训.ppt
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防人因失误培训,本讲义借鉴了WANO、INPO、PII公司、NPPD公司的部分资料,仅供DNMC内部培训使用。
知识产权归DNMC所有,请注意保密。
DNMC培训中心,课程概要,一、防止人因失误的意义二、人因失误理论基础三、防止人因失误理念四、防止人因失误六工具,课程概要,一、防人因失误的意义,人因失误的代价(U.S.Statistics,1990-1999),每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误;每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡;15-20的企业收入削减通常是由于决策失误造成的;80的飞行事故是机长失误造成;核电站报告的事故中75都是人因失误造成。
DNMC人因失误比例,2008年3月24-28日SNSOB对DNMC的评审结论:
70%LOE是由于对风险认识和模糊信息缺乏质疑态度导致的。
30%LOE是由于不适当的主控室监视导致的。
2003年2008年2月大亚湾核电LOE的组成,设备故障,26%,人因失效,74%,01视频:
助人为乐,02视频:
地坑,03视频:
墙壁钻孔,EventheBestPeopleMakeMistakes,Eventscanbepredicted,Whatwillhappen?
人总是会犯错的。
可能发生失误的情境是可以预测、控制和防范的。
个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响。
如果正确的行为得以传授、实践、鼓励和强化,组织可望取得高水平的人因绩效。
通过理解和监测前兆信号,以及应用从过去的问题和事件中学到的经验和教训,不期望发生的事件可以得到避免。
人员行为哲学,除了所谓“上帝的旨意”这种不可抗力以外,核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人因失误。
然而人的心智在探测和消除潜在问题方面是十分有效的,这一点对安全有着积极作用。
正因为如此,每个人都肩负着重要的安全责任。
安全文化(INSAG-4),改善人员行为的益处,提升工作和家庭两方面的知识与技能减少个人失误,返工率和安全事件(无论工作或家庭)工作中的事件和事故可减少55-93工作绩效得以提升(更巧妙,更快,更经济)鼓舞士气,增加工作自豪感降低营运成本,提高激励奖,改善人员行为,对我们意味着什么?
我应该怎么做?
理解减少失误的原则&实际运用积极运用减少失误的方法帮助同事&强化减少失误的方法,识别人因失误陷阱,不掉入人因陷阱,不给他人留陷阱。
我们的失误案例,当他人在讲述最近所犯的失误时,请思考我们自己的失误并写在下面1._2._3._4._5._,二、人因失误理论基础,2个事件模型3种失误类型10大人因陷阱,人与物双系列系统模型,物,管理缺欠,不安全状态,不安全动作,起因物,施害物,事故,行为人,从人和物两个系列考虑而避免事故是常规的预防思路。
JamesReason事件模型,人总是会犯错的Why?
导致人犯错的两个因素:
熟悉度知之、会之、记之关注度注意力、冷静、精神状态,任何人都不可能什么都懂,都会,都记得清楚。
任何人都不可能永远保持警醒状态。
但是:
先生,情况很棘手这是尖端的点火系统,一触即发。
昨晚鲍勃的妻子刚跟他分手,您知道,他的心思根本不在这上面。
3种人因失误类型,关注度,熟悉度,Low,High,Low,High,人因失误类型,技能型失误,无意识的行为疏忽或是过失资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误,失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中,04VideoExample熟能生糗.mpeg减少技能型失误,请使用STAR,Skill-BasedError,技能型失误:
“日常环境中的日常工作”,规则型失误,当我们有意识地做一项决定,对既定规则(来自于培训或经验)不恰当的运用或者由于忽视造成失误不恰当地运用(根据培训、程序、工作经验等得出的)“规则”或者是为了走捷径而产生的后果规则型失误的三大类有:
不恰当的程序(“程序”本身的问题)程序的错误运用(程序是对的,使用方面的问题)不遵守程序(“遵守”问题),当我们根据“如果.那么.”做决策时造成的失误,05VideoExample交通规则.mpeg,Rule-BasedError,知识型失误,有意识地做决定时,没有或不清楚有没有“程序”做参考由于没有具体的程序可遵从,需要我们运用逻辑思维或是自行分析我们必须运用基本原理和综合理解,我们无章可循(如第一次从事某项工作,猜测,判断是非),Remember:
“Wedontknowwhatwedontknow!
”记住:
“我们无知于自己的无知!
”,ExampleDNMC7.10事件,减少知识型失误的工具不确定或不安全时停下来!
Knowledge-BasedError,如果我们无视于警戒信号,就会遇到麻烦!
知识型失误,规则型失误,技能型失误,Low,High,Low,High,HPI,十分之一的失误率,千分之一的失误率,百分之一的失误率,(应用防人因工具,可以减少人因失误!
),人因失误类型,关注度,熟悉度,人因失误类型小结,Skill-BasedError-inadequateperformanceoftaskswellwithinourskillthatweknowwellandperformoften.技能型失误在我们的能力范围之内,也是我们熟悉的、经常性的工作,却表现不佳KeyWords:
“Routinetaskinafamiliarenvironment,nodecisionmakinginvolved”关键字:
“熟悉的环境中的日常工作,无须作出任何决策”Rule-BasedError-inadequateperformanceoftaskswithintheavailablerulesaccumulatedthroughexperience,trainingorprovidedinwritteninstructions.规则型失误有根据经验、培训或书面指令积累而成的程序,却表现不佳KeyWords:
“IF.Then.”关键字:
“如果.那么.”Knowledge-BasedError-inadequateperformanceoftasksoutsideourknowledge.知识型失误对超出了我们知识范围的工作表现不佳KeyWords:
“Wedontknowwhatwedontknow.”关键字:
“无知于我们的无知”,UnintentionalActionsUnintentionalErrors无意识的行为过失,IntentionalActionsUnintentionalErrors有意识的行为过错,行为表现实例,失误类型是根据个人及其精神状态划分,而不是取决于活动本身。
究竟是铸成失误还是避免失误,都与我们的精神状态息息相关。
后果的严重性并不体现在失误的类型上(单纯技能型失误造成的后果不亚于复杂的知识型失误)。
知识型行为失误的可能性最大而技能型行为失误的可能性最小。
防范措施(或纠正行动)的有效性需与具体行为模式紧密结合(如:
技能型、规则型、知识型)。
(2006年至2009年1季度,共121起),DNMC人因事件类型分布,10大人因失误陷阱,CommonErrorPrecursors常见错误先兆,人因失误的10大陷阱,1.时间压力2.环境干扰3.任务繁重4.面临新情况5.休假后第一个工作日6.醒来、餐后半小时7.指令含糊或有误8.过于自信9.沟通不准确10.工作压力过重,TopTenTraps1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.,十大陷阱对工作状态有何影响?
时间压力,失误诱因,表现,时间过紧缺乏耐心似是而非一心二用改变原计划受同事压力工作加快避免使人感到不舒适的环境,焦虑心事重重没食欲心脏搏动快犯细小的技能型失误,例如:
匆忙出门忘带钥匙06视频:
线杆作业,受制于时间压力而做出错误决策的原因,例如:
穿转子把定子铁芯擦伤事件,环境干扰,理不清头绪感觉“失控”犯小错误精力不够集中,持续受到干扰或影响同时做两件以上的事情噪音过大高声交谈,失误诱因,表现,案例:
漏关RCV082VP事件.ppt,因干扰产生失误的人口比例,忘记离开时的情况忘记返回原来的工作岗位分心时原有工作失控返回岗位后仍不清楚工作中的变化,45%25%17%13%,任务繁重,挫折感精疲力竭生理疲劳情绪化,持续的高强度工作漠视他人任务分配不均工作编排缺乏可行性,失误诱因,表现,侧重于生理方面。
07视频:
workload01.flv,任务繁重带来的影响,工作压力过重,漠然情绪化长期旷工经常抱怨工作之后精疲力竭经常犯病忘记细枝末节失去动力,失误诱因,表现,时间压力干扰过多任务繁重监督不力聘期不确定,11视频:
workstress.flv,侧重于心理方面。
工作压力过重带来的影响,面临新情况,不熟悉细节不了解时下的“规章”不知道从何处获取信息没有认识到问题,新工作距此前已有6个月以上未有工作人员的经验与从未合作过的人共事,失误诱因,表现,LPO经验反馈此项被列作第一陷阱!
头一次工作时的人因失误率(1994年,43起因头一次工作产生的人因失误)(43HumanErrorsInvolvingFirst-TimeWork,1994),休假后第一个工作日&换岗,忘记细节感到沉闷反应迟缓记忆力下降,不吻合个人工作节奏周末长假,失误诱因,表现,影子培训的重要性案例:
LOER-2-20010002:
LCA开关误动引起紧急停堆,工作周倒班期间的失误几率,(4天休息/4天工作计划表),醒来、餐后半小时&凌晨3点左右,忘记细节感到沉闷反应迟缓记忆力下降,醒来、餐后半小时节食睡眠,失误诱因,表现,案例:
L-IOER-1-2002-006(1ATE泵供电电源隔离错误)“凌晨四、五点钟”,警觉性低时产生的人因失误(数据采自1994年,体现了三个电站的失误发生率与一天内各时间段的关系),指令含糊或有误,不使用程序无视程序失误依赖未经证实的文件,与经验不一致与其他文件不一致与现行标准和导则不一致,失误诱因,表现,案例:
D-IOER-2-20030032:
零功率物理结束标准界定不清L-LOER-1-20050002:
L103零功率物理试验期间自动停堆,“运行要求状态”,与指令相关的失误几率,需要解释,缺少关键信息,清晰、准确,维修活动,500次活动中的失误次数,误导信息,40,30,20,10,08视频:
funnysigns.flv,指令不准确的例子,______,“沿此路前进几公里”按照标准操作过程(运用标准方法)“如果遇到任何问题,请与相关人士联系”“小心插入垫片以防出现问题”“需要些集成块”,提供的指令,应当如何阐明呢?
过于自信,想当然不花时间验证不按规矩办事好出风头自作聪明,目光短浅带偏见的决定自满(大脑状态)面临新情况二手经验短期行为时间压力,失误诱因,表现,09Videoexample:
Overconfidence.Flv,过于自信通常会导致,自满不必要的冒险目光短浅,我们一直都做得很好了!
这事好办。
我闭着眼都能做!
我们是专家。
他们可不懂!
这就跟以前的一样!
几秒钟就可以搞定!
过于自信的典型特征有.,案例:
L-IOER-1-20050033:
(两路临时供电电源反接)0LHZ001AR移动变LMS22的QF30SEO952AR移动变LMS22的QF5,诱发过于自信的四种状况(PIIResearch,1991-1994,on1,554HumanErrors),二手经验10视频:
两个盲人,沟通不准确,因沟通有误导致不必要的工作误导他人使用信息不一致或有缺失误读、误解、误译信息,环境差(噪音/干扰)不澄清接收的信息信息渠道选择错误口头、书面沟通能力欠缺,失误诱因,表现,Example:
现操问:
1DEG101GF冷却水阀105VN应否关闭?
主控答:
551VN应开启!
现操想:
105VN应开启。
但看到205VN开启,莫非应启动201GF?
于是误启动201GF。
澄清疑点的重要性(93ExperimentsinCommunicationDecoding,1993Data),沟通不准确的例子,____,“使用新的JCAHOH.R.4889标准”“Goto51;Go251”“Didwesaygo?
”(NO!
)“将电源从2LCA001RD切至LCA002RD”其他电站的实例?
提供的指令,我们应如何予以澄清?
请写出您工作中的“十大陷阱”,TopTenTraps1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.,三、防止人因失误理念,针对技能型人因失误的纠正措施,STAR明星自检,SimplifyTasks简化任务,ReduceTimePressure减少时间压力,ReduceDistractions减少干扰,AwarenessAids警示标志,MaintainAlertMentalState提高注意力,警示标志,提高注意力,针对规则型人因失效的纠正措施,不执行程序执行错误程序不理解程序,程序并不能解决所有问题!
真的可以吗?
针对知识型人因失效的纠正措施,ImproveCommunication加强沟通,WorkSpecialization工作规范化,ImproveProblemSolvingSkills提高怎样解决问题的技能,TrainonWorkProcess工作过程培训,TrainonFundamentals基本原理培训,STOP不明确时停下来,组织屏障,制度屏障,诱因,事件(带后果),个人失效比如:
技能不足经验不足关注不足,管理屏障,个人屏障,组织层面的失效比如:
程序问题工作过程问题管理问题,防止人因失效理念之一,(工作环境),(工作过程),多一些屏障少一些失效,纵深防御,屏障缺陷越少,事件发生越少!
“纵深防御”的多道屏障,OrganizationalBarriers组织屏障,ProgrammaticBarriers制度屏障,ManagementBarriers管理屏障,IndividualBarriers个人屏障,Checklist,*Dr.JamesReason,“优秀的守门员”,MgtSkills&Abilities管理技能&能力,WorkProcess工作过程,WorkEnvironment工作环境,TrainingPPEToolsCoachingfromco-workersPersonalcommitmentPersonalexperience,ProceduresRulesChecklistsManualsandreferencematerialsPre-jobbriefs,SupervisorsinthefieldWorkinggroupsHousekeepingAdequateresourcesWelldesignedandadequateworkspaceSelf-improvementculture,HighperfexpectationsStrategicplanningNewconceptsandtechnologyEstablishingthelearningcultureDevelopingknowledgeandskillsProvidingtoolsandresourcesAccountabilityculture,人因改进目标,Re+Md=0E,减少失误,管理屏障,零事件,加,导致,(,),个人工具,+,领导工具,业绩改进,人因失效的10大陷阱,1.时间压力2.环境干扰3.任务繁重4.面临新情况5.休假后第一个工作日6.醒来、餐后半小时7.指令含糊或有误8.过于自信9.沟通不准确10.工作压力过大,要从组织层面设法消除陷阱,防止人因失误理念之二,管理失效,组织和制度失效,个人失效,设备失效,主管的职能,管理层职能,大多数症状,大多数根本原因,85%,100%,ThePIIPerformancePyramid,大部分事件的根本原因在于管理、组织、制度的失效,只有在该层面予以纠正,才能预防事件重发。
PII金字塔模型,减轻和限制人因失效导致的后果,防止人因失误理念之三,四、防止人因失误六工具,减少人因失误工具,三段式沟通,明星自检(STAR),不确定或不安全时停下来,工前会,可是,这些“工具卡”有什么作用呢?
关注度,熟悉度,STAR/自唱票可提高关注度,监护操作可提高关注度,使用程序可提高关注度,三段式沟通可提高关注度,培训/演练可提高熟悉度,质疑可克服知识盲点,使用程序可提高熟悉度,三段式沟通可提高熟悉度,不确定时停下来,状态不佳停下来,工前会?
工具卡的作用,工前会,工前会两人以上,改变设备或现场状态的作业,开工前作业负责人必须召开工前会。
第一步审视人员知识和经验第二步介绍并讨论关键步骤第三步识别可能出错的情形第四步预想最坏情景和后果第五步评估预防措施和预案工前会应尽可能在临近现场开工时召开,工前会工前会常见失效症状:
作业相关人员没有到齐会前未完成必要的准备会议环境容易让人分心缺少提问、讨论和互动不讨论安全风险和措施不讨论人因陷阱和措施讨论内容笼统而不具体工前会后更换作业成员,“预想最坏情景和后果”,JobBrief8:
00AMToday,工前会,LPO,MTD,使用程序第一步准备程序确保要执行的程序与任务相符第二步理解程序完整、准确理解程序要求与内容第三步执行程序严格按照程序要求与内容执行第四步反馈结果及时反馈程序执行结果及异常,使用程序常见失效症状:
不使用程序进行工作临时修改不经过审核忽视警示与注释信息不按照要求逐项打勾不按照要求现场记录出现异常不立即停止重新执行不检查条件不报告或不记录异常,使用程序,完整、准确理解程序要求与内容,明星自检(STAR)第一步停-Stop停下来,聚焦待执行操作第二步想-Think就位后,预想要领和预案第三步做-Act确认后,执行预想的操作第四步查-Review操作后,确认与预想相符不符合预期时,执行预案,明星自检(STAR)常见失效症状:
没有停止急于操作一心二用精力分散没有逐字核对设备没有预想操作要领没有预想应急预案转移视线操作设备操作完成不再检查,明星自检,我们如何使用该方法?
S停:
停下来专注于手头的工作。
T想:
明白需要做什么。
确定计划。
如果发生意外时怎么办。
A做:
按计划执行工作。
R查:
核实结果是否与我们的期望一致。
什么时候使用该方法?
在人因失效陷阱前使用它。
在从事有重大影响的操作前使用。
明星自检是工作执行过程中最有效防止失效的方法。
明星自检,监护操作,监护操作确定操作者和监护者,明确监护点第一步操作者口述操作指令,指向设备第二步监护者确认所指设备,核对指令第三步操作者获得监护者同意后操作一旦失误会带来严重后果的操作必须监护,监护操作常见失效症状:
该监护的操作没有监护人监护者不清楚监护的要点操作者没有指向对应设备监护者未发现或制止偏差监护者未核对指向的设备未经过监护者核对就操作,三段式沟通,三段式沟通完整、清晰、简要地传递信息,避免口头交流失误。
第一阶段发送发送人发出信息,要求复述第二阶段复述接受人复述信息,要求确认第三阶段确认发送人确认接受人复述正确必要时提问并澄清疑点,三段式沟通至少下列情况必须使用三段式沟通:
下达设备操作指令执行唱票监护操作通报系统设备参数接受电网调度指令火险急救电话报警一次会话可多次使用三段式沟通,质疑的态度,质疑的态度使用质疑三步曲,做出正确的决定第一步审核来源确保采用的信息来自合格、可靠的渠道第二步自我验证确保信息与内在经验、知识和期望相符第三步独立核实用独立、合格的信息渠道支持和确认信息任何行动前必须执行前两步,信息不一致、高风险、非预期变更时,必须继续第三步,质疑的态度从不同角度挑战前提和假设采取行动前考虑可能的意外本着建设和关怀的态度质疑无论对象均保持质疑的勇气被质疑者保持开放接受质疑疑问未澄清时停下来并求助,疑问未澄清时停下来并求助,不确定或不安全时停下来,当我们清楚自己有疑问或我们已经超出了制度范围超出了程序超出了计划停下来并分析,当我们“无知于自己的无知”时或我们已经过于自信停下来并分析,STOP!
当我们身体状态不佳缺乏信心压力过大或我们已经可能不懂停下来求助,
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