福州机场冲出跑道与福州机场火情误判事件.pptx
- 文档编号:18818135
- 上传时间:2023-12-12
- 格式:PPTX
- 页数:60
- 大小:5.42MB
福州机场冲出跑道与福州机场火情误判事件.pptx
《福州机场冲出跑道与福州机场火情误判事件.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《福州机场冲出跑道与福州机场火情误判事件.pptx(60页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
“福州机场偏出跑道(2015.5.10)与福州机场火情误判事件(2015.12.10)”应急救援案例分析与解读,目录,1,福州机场偏出跑道,1.2015.5.10福州机场偏出跑道,2,
(1)事件基本情况
(2)应急处置基本情况(3)分析与解读,
(1)事件基本情况,3,时间:
2015年5月10日地点:
福州长乐国际机场涉及航空器:
幸福航空MA60/B-3476号机执行JR1529航班任务(义乌福州)机上人员:
52人(机组7名、旅客45名),
(1)事件基本情况,4,事件情况:
11:
57分,在福州机场03跑道着陆时,在跑道内252米处接地,距跑道头565米处偏出跑道,停在跑道右侧草地。
落地后机身拖地约500米,机身在中部断裂粘连,左右发螺旋桨全部打断,左右发前下部拖地变形。
飞机未起火,没有造成人员死亡,6名疑似受伤旅客,除2名留院观察外,其他离院回家。
1名机组成员脚部划伤,无大碍。
当天89个进出港航班大面积延误,4500多名旅客滞留,机场关闭至当晚18:
00。
1.2015.5.10福州机场偏出跑道,5,
(1)事件基本情况
(2)应急处置基本情况(3)分析与解读,
(2)应急处置基本情况,6,1)处置概况2)现场救援情况3)航空器搬移情况4)航班延误处置情况,1)处置概况,7,事件发生后,11:
58分,福州机场接报JR1529航班偏出跑道,立即启动航空器跑道事件应急处置预案,各单位紧急出动,随即展开现场应急救援行动。
至18:
00机场开放,航班恢复运行。
机场先后启动大面积航班延误二级和一级响应;至次日00:
30,受影响出港航班执行完毕,机场解除航班延误响应状态。
2)现场救援情况,8,11:
58机场接到信息,启动预案。
12:
00(接报2分钟)首部消防车(快速车)与指挥车赶到现场,一边对飞机实施喷洒泡沫降温,一边协助旅客疏散并上机搜救,同时通报地方消防请求增援。
2)现场救援情况,9,12:
03(接报5分钟)机场公安分局赶到现场警戒。
12:
06(接报8分钟)机场消防部门机上搜救完成,机上人员全部安全撤离。
12:
07(接报9分钟)医疗救护人员到场分检伤员、现场救治,对机组与旅客进行安慰与心理辅导。
12:
09(接报11分钟)地服人员用摆渡车将未受伤的机组人员及38名旅客转运至候机楼指定位置休息。
2)现场救援情况,10,12:
10(接报12分钟)机场机务到达事故现场后,即对现场进行勘察,指定初步方案,并将方案与现场图片发往幸福航基地进行确认。
12:
11(接报13分钟)机场安护部警戒队与担架队到达现场,警戒队协助公安开展现场警戒,维持现场秩序。
12:
15(接报17分钟)建管部门派1辆大型清扫车、拖毯工具车和6片活动道面到场,同时通知集约单位和飞行区施工单位到场协助,联系协议单位派遣吊车、平板车进场协助。
2)现场救援情况,11,12:
20/12:
50(接报22分钟/52分钟)分两批将伤员送长乐医院检查治疗、确认伤情,15:
42确认除疑似腰椎骨折与腰部软组织损伤各1名留院观察外,其余自行回家。
13:
35监管局调查组现场勘查取证工作结束。
(2)应急处置基本情况,12,1)处置概况2)现场救援情况3)航空器搬移情况4)航班延误处置情况,3)航空器搬移情况,13,13:
30(接报1h32m)航油公司按照指令进场实施放油作业;14:
35(接报2h37m),卸油完毕并撤离。
3)航空器搬移情况,14,13:
09(接报1h11m)机场公司联系的第一部25吨吊车到位;14:
35(接报2h37m),第二部25吨吊车到位;15:
02(接报3h04m),两架重型平板运输车到达现场;15:
10(接报3h12m),机场公司接到幸福航空机务提交的总部授权与搬移方案,开始实施搬移工作。
3)航空器搬移情况,15,15:
37(接报3h39m),机场根据现场实际情况调整优化吊装方案。
16:
35(接报4h37m),三部吊车同步开始运作,飞机起吊顺利完成。
3)航空器搬移情况,16,17:
15(接报5h17m),平板运输车将飞机搬移出草地进入跑道道面区域。
17:
17(接报5h19m),现场救援力量随同平板车陆续撤离现场,机场实施道面清理工作。
17:
30(接报5h32m),平板运输车将事发飞机拖离升降带。
3)航空器搬移情况,17,17:
59(接报6h01m),机场建管部检查跑道、滑行道正常适航。
18:
02(接报6h03m),指挥调度室在总指挥授权下发布应急状态解除命令。
18:
05(接报6h06m),首个出港航班正常起飞离港。
(2)应急处置基本情况,18,1)处置概况2)现场救援情况3)航空器搬移情况4)航班延误处置情况,4)航班延误处置情况,19,14:
27,受事件影响有30个出港航班延误。
16:
49,出港航班延误增加至40个。
管理局指挥部要求监管局、机场及时调整响应等级,机场随即将大面积航班延误响应等级由二级调整至一级。
15:
15候机楼内已经办理值机手续的旅客达到4516人,现场指挥部决定采取停止办理值机手续;要求机场快线公司暂时停止向机场运输旅客;机场、航空公司进行旅客机票签转、退票工作。
12日00:
06机场仅余4个出港航班延误,且旅客情绪平稳,没有出现旅客闹事,大面积航班延误应急响应解除。
1.2015.5.10福州机场偏出跑道,20,
(1)事件基本情况
(2)应急处置基本情况(3)分析与解读,(3)分析与解读,21,总体处置过程是及时有效的。
可以作为典型案例,向机场传授相关经验。
进一步讨论:
消防部门赶到后,选择对飞机实施喷洒降温。
而在”2014.2.4幸福航空在郑州机场机头触地“中,消防部门没有喷洒您怎么看?
”2014.2.4幸福航空在郑州机场机头触地“中同一机型,由于没有滑道,机组没有紧急疏散,而此次,机组进行了紧急疏散,两者有什么区别?
延伸案例,22,2016年4月27日,奥凯航空一架货机(航班号应为BK3024,广州飞往西安,机型为B733,机身编号B2117,机龄接近25年)凌晨4点09分,在广州白云机场19号跑道头起飞时偏出跑道。
延伸案例,23,上午10点,奥凯航空货机被拖离事件现场,广州机场西跑道重新开放,事件对白云机场航班运营总体影响不大,没有启动航班大面积延误预案。
搬移用了6小时左右。
与福州机场此次时间差不多,但是,目录,24,福州机场偏出跑道,福州机场火情误判事件,2.福州机场火情误判事件,25,
(1)事件基本情况
(2)应急处置基本情况(3)分析与解读,
(1)事件基本情况,26,时间:
2015年12月10日地点:
福州长乐国际机场基本情况:
国航CA1822/B-5507号机,在跑道头准备起飞期间,右发动机尾喷管冒火。
此时,在A1滑行道03号跑道外等待点的福州航空FU6577/B-1906机长发现后,提醒国航机长,同时塔台管制员将此情况通知机场指挥中心。
机场按照航空器火警预案紧急出动,消防人员到达现场后,对国航飞机实施泡沫喷洒,并误喷福航飞机。
1.事件基本情况,27,2.福州机场火情误判事件,28,
(1)事件基本情况
(2)应急处置基本情况(3)分析与解读,
(2)应急处置基本情况,29,08:
02:
37国航B-5507号机进入03跑道,在起飞位置等待08:
03:
00塔台管制员向国航机组发布起飞指令08:
03:
08福航机组提醒国航机组B-5507号机右发尾喷冒火,
(2)应急处置基本情况,30,福航机组描述国航飞机右发尾喷“持续有火焰喷出,呈柱状,桔黄色,长度大约半个发动机左右,持续时间十几秒左右”。
发现后,福航在塔台频率报告观察国航飞机尾喷管冒火,未得到回应。
随即,塔台指挥国航飞机起飞。
这时,福航机组观察到火焰更加剧烈,并再次向塔台报告。
(2)应急处置基本情况,31,08:
03:
24塔台管制员取消国航CA1822起飞指令,国航飞机收油门中断起飞08:
03:
33塔台管制员通知现场指挥中心:
“跑道南头国航CA1822航班已经进入跑道了,后机说他右发冒火。
”08:
03:
37国航机组原地等待,执行发动机尾喷管着火检查单,关闭2号发动机08:
04:
09现场指挥中心启动航空器火警预案,通过800兆对讲系统向消防部门发出指令:
“跑道南头、03号跑道头,国航CA1822,右发动机冒火,请消防先出去看一下。
”,机场迅速出动8辆消防车到场实施灭火左右。
(2)应急处置基本情况,32,08:
04:
45QAR显示国航机组关闭右发08:
05:
08现场指挥中心使用对讲机向机场各单位通报:
“国航CA1822航班右发冒火,各单位前往现场处置。
”08:
05:
19塔台向福航FU6577机组询问国航飞机目前情况,福航报告:
“现在没看到火,他已经关车了。
”08:
06:
03塔台管制员通知国航机组:
“消防车已经过来了,帮你看一下。
”08:
06:
23国航机组向塔台报告:
“检查单已经完成,目视观察没问题,请联系拖车将飞机拖回机坪。
”,
(2)应急处置基本情况,33,08:
06:
44塔台通知现场指挥中心,机组要拖车过去。
同时,现场指挥中心与塔台确认国航CA1822右发的状况,塔台管制员告之,后机已经看不到火星了,国航机组已经关闭右发。
08:
07:
20(距08:
04:
09现场指挥中心下达指令3分11秒)首辆消防主力泡沫车到达国航飞机右侧,未喷射泡沫。
08:
07:
42消防通信指挥车和其余消防救援车辆随后到达。
现场消防指挥员下达“对福航航空器战斗展开”的指令。
现场消防指挥员事后描述,因当时下车观察未发现国航CA1822有着火迹象,并向机场指挥中心呼叫,未收到指挥中心应答,后观察到在国航飞机后的福航飞机右发动机有尾气冒出,疑似烟雾状,由于情况紧急,就下达了“对福航航空器战斗展开”的指令。
(2)应急处置基本情况,34,08:
07:
55消防救援车辆陆续转向福航飞机08:
08:
36消防救援车辆开始向福航飞机喷射泡沫08:
08:
58国航机组在塔台频率中告知福航机组:
“消防车在喷你们的飞机。
”,
(2)应急处置基本情况,35,08:
09:
00福航机组呼叫塔台停止对其喷射08:
09:
03塔台与现场消防车无法取得联系,管制员只能电话提醒现场指挥中心:
“是跑道头的国航CA1822飞机,消防车怎么到A1上去了?
”08:
09:
09现场指挥中心用对讲机通知消防:
“是03跑道头的国航飞机。
”,08:
09:
55消防救援车辆停止对福航飞机喷射泡沫08:
10:
21消防救援车辆陆续转向国航CA1822右侧喷射泡沫,
(2)应急处置基本情况,36,08:
10:
24国航机组发现后,随即关闭1号发动机,并告知塔台管制员:
“我们飞机不用喷。
”管制员回复:
“收到了,在协调。
”08:
10:
27塔台接电话通知现场指挥中心说机组要求不要喷了。
08:
10:
48现场指挥中心通过对讲机通知消防:
“(国航)机组建议不要喷水了。
”随后,消防救援车辆停止对国航喷射泡沫。
(2)应急处置基本情况,37,08:
11:
02QAR显示国航机组关闭左发08:
12:
20塔台管制员询问福航机组:
“证实是否关车。
”福航机组回复:
“没有。
”08:
33国航飞机被拖车拖离跑道,09:
28福航飞机因消防人员在飞机后方操作,机组无法目视观察到消防队对其飞机实施的措施,并且发动机参数没有出现任何异常,经与公司沟通,在管制员指挥下滑至机场18号机位关车。
(2)应急处置基本情况,38,08:
27机场消防开始对现场道面残留泡沫进行清洗09:
39清洗完毕09:
45完成道面泡沫清洗,恢复运行,39,
(2)应急处置基本情况,2.福州机场火情误判事件,40,
(1)事件基本情况
(2)应急处置基本情况(3)分析与解读,(3)分析与解读,41,1)处置情况解读2)经验与教训3)后续影响,1)处置情况解读,42,机组操作分析,福航机组在发现国航尾喷管冒火后,及时提醒国航机组,在火情消失后,将此情况告知塔台,避免异常状态引发的不安全事件。
国航机组在得到福航机组提醒后,立即按照检查单处置,并关闭了右发,在泡沫喷洒过程中,及时关闭了左发,避免了发动机因消防处置所造成的更为严重的损害。
解读与讨论:
福航机组与国航机组的处置基本都“没毛病”但网上有声音说,此事是由于福航机组不专业,不清楚同一机型的“尾喷管冒火”是比较正常现象,“大惊小怪”,才触发本事件。
您怎么看?
1)处置情况解读,43,信息报告与传递出现重大问题,信息传递部分失真福航机组在塔台管制频率告知国航机组右发尾喷管冒火,双方机组也多次证实了冒火的具体位置为尾喷,但塔台管制员向指挥中心传递信息为“国航飞机右发冒火”。
解读与讨论:
“尾喷管冒火”与“右发冒火”是否是一回事?
塔台管制员是否有责任?
设想一下,如果传递的是“尾喷管冒火”,指挥中心与消防队能否理解,该如何处置?
(响应等级、预案?
),1)处置情况解读,44,重要信息传递有所延迟08:
05:
19塔台与福航机组确认国航右发情况,福航机组告知已关车已无火,塔台未立即将此信息通报现场指挥中心,而是与国航机组沟通。
08:
06:
44现场指挥中心与塔台确认国航飞机火情,在得知国航飞机已关车、已无火的信息后,未将此信息通知消防人员。
(此时,首辆消防车尚未到达位置)08:
07:
20现场消防指挥员下车观察未发现国航CA1822有着火迹象,并向机场指挥中心呼叫,未收到指挥中心应答,后观察到在国航飞机后的福航飞机右发动机有尾气冒出,疑似烟雾状,由于情况紧急,就下达了“对福航航空器战斗展开”的指令。
1)处置情况解读,45,解读与讨论:
在国航飞机已关车、已无火的情况下,造成信息未及时传递至消防队的主要原因在管制员还是指挥中心?
如信息及时传递至消防队,指挥中心又及时应答消防队,能避免后续的乌龙吗?
1)处置情况解读,46,消防现场处置分析,消防指挥员到达现场后对现场情况存在严重误判到达现场后,消防员对国航飞机进行火情判断,未发现真实火情,试图与现场指挥中心再次取得联系,多次呼叫未得到指挥中心应答。
此时,消防指挥员发现临近的福航飞机发动机尾气疑似火情烟雾,错误地认为该机需要进行处置,盲目地下达了战斗指令,对福航飞机进行了泡沫喷洒。
解读与讨论:
在错误喷洒福航飞机的方面,消防指挥员是否应该负主要责任?
(预案、法规、信息)结合“2015.5.10福州机场偏出跑道”处置中,在未发现火情的情况下,同样实施了降温喷洒,这与此次处置有何异同?
1)处置情况解读,47,再次错误对国航飞机进行了泡沫喷洒在喷洒福航飞机时,消防人员从指挥中心得知“是国航,是国航”的提醒,消防指挥员下令转向国航飞机,但未再次对国航飞机进行火情判断,继而又错误下令对国航飞机实施喷洒。
解读与讨论:
再次错误喷洒国航飞机的方面,消防指挥员是否应该负主要责任?
回到当场,大家是否能体会当时消防指挥员的情绪?
该如何避免呢?
1)处置情况解读,48,现场指挥中心处置分析,现场指挥中心根据塔台管制员传递的发动机右发冒火,及时启动了机场航空器火警应急救援预案,等级为紧急出动。
解读与讨论:
本人认为,这项工作,完成得很好,现场指挥中心与消防部门,谁应该对此次事件负主要责任?
解读与讨论:
该时段处于航班运行高峰期,现场指挥中心工作量大,应急情况发生后人力不足,并且可以看出指挥员经验和能力上均存在不足,未能有效处理重要信息,未能与消防指挥员保持持续有效联系。
现场指挥中心未对塔台通报的信息进行有效分析和传递。
(3)分析与解读,49,1)处置情况解读2)经验与教训3)后续影响,2)经验与教训,50,总体来看,国航机组、福航机组与机场各部门反应还是非常敏捷,动作十分迅速;但是,在关键节点上,出现了严重误判和失误,在8分钟左右时间内,接连出现处置失误。
处置层面信息传递环节较多,必然会带来信息传递失真和缓慢等问题现场指挥中心人力不足,800兆对讲机年久老化,使用有杂音,如何能按照208号第二十九条规定“机场管理机构应当设立用于应急救援的无线电专用频道,突发事件发生时,机场塔台和参与救援的单位应当使用专用频道与指挥中心保持不间断联系。
”,2)经验与教训,51,应急准备层面所有处置中出现的问题根源都在平时的应急准备工作预案(机场、指挥中心、消防、小微预案)设备(指挥中心800兆对讲机年久老化)人员(指挥中心人员配备不足,经验与能力不强;遂行应急能力)培训演练(培训是最大短板,演练实效性堪忧)评估检查(指挥中心应急能力检查极易成为“灯下黑”),(3)分析与解读,52,1)处置情况解读2)经验与教训3)后续影响,(3)后续影响,53,媒体影响,(3)后续影响,54,涉及各单位的媒体应对,(3)后续影响,55,涉及各单位的媒体应对,(3)后续影响,56,飞机维修索赔,讨论:
福航机组在处置后,在塔台指挥下滑回机位,是否是造成发动机损害的原因?
对索赔有影响吗?
国航飞机确认泡沫灭火剂进行发动机核心气路,需要更换发动机;并且,咨询波音公司后,确认更换刹车和轮子组件。
福航飞机表面正常,双发核心机低压涡轮3级、4级叶片均有泡沫灭火剂痕迹,双发核心机内部有灭火剂,GE答复发动机不可用,要求更换发动机。
目录,57,福州机场偏出跑道,总结,3.总结,58,请大家结合以上两个案例,深思深思深思“为什么同样的救援队伍,两次救援行动会产生截然不同的效果?
”“问题到底出在哪里?
”“如果这个事情发生在贵机场/公司,按照目前的能力,能处置成什么水平呢?
”,案例索引福州机场误喷是孤例吗?
是运气不好吗?
请参见大连机场“824”应急救援案例分析与解读,谢谢,59,
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 福州 机场 冲出 跑道 火情 误判 事件
![提示](https://static.bingdoc.com/images/bang_tan.gif)