前瞻性管理1RCAFMEA.pptx
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前瞻性管理1RCAFMEA.pptx
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临床护理质量持续改进应用科学管理手段,内一科苏雅清,RCA和FMEA,1,广东省“创建优质护理服务示范工程”指导意见(第18条),根据“临床护理质量指标”用FMEA和RCA等方法计算某项指标本底数据及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度建立高危监测目标,建立本底数据和危急值采取措施,保证安全与质量,目的:
建立前瞻性和病人安全为本的管理体系,2,护理不良事件,什么是护理不良事件指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。
李漓,刘雪琴中国护理管理,2007,7(11):
54-55,3,护理不良事件:
不良事件的范围:
涵盖各专科的护理质量指标院感(静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓)脱管、压疮、跌倒等给药错误高危药物外渗意外(走失、自杀等),4,如何科学管理护理质量,临床护理质量指标本底数据,量化管理!
5,本底数据的确立(临床护理质量指标)-广东省医院护理评价指南,基础护理质量指标(14项)重点专科护理质量指标(47项)新生儿/NICU护理安全质量(7项)血液净化护理安全质量(6项)糖尿病护理安全质量(4项)骨科护理安全质量(4项)助产专科安全质量(9项)急诊护理安全质量(4项)成人/综合ICU护理安全质量(6项)手术护理安全质量(7项),6,本底数据的确立(临床护理质量指标),可依据:
不良事件发生例数HIS系统工作总量,例:
药物外渗发生率,当月药物渗出例数,100%,当月输液总人数,7,例如:
12月上报的不良事件中,化疗药物外渗的例数15例,而根据HIS系统的统计,12月化疗人次为10500,化疗药物外渗发生率,当月化疗药物渗出例数当月化疗总人数,100%,1510500100%0.143%,8,如何用本底数据分析护理质量,12月化疗外渗发生率为0.143%如果高于平均值(P0.05),分析其根本原因(RCA分析法)如果与平均值相近(P0.05),但为了病人安全,需降低发生率(FMEA分析法),平均值的来源:
每月的质量指标统计后的数值,平均值,9,护理差错案例分析之RCA根本原因分析法,10,利用科学的护理质量管理手段,RCA的概念RCA的主要目标如何进行RCA,11,RCA概念,根本原因分析(RCA)RootCauseAnalysis是一种回顾性不良事件分析工具;可以了解造成不良事件的过程及原因,并改善流程以减少同类事件的发生,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。
主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
12,RCA概念,根本原因:
导致医疗护理执行失效,或其结果不如预期最基本的原因。
根本原因分析:
找出造成潜在护理不良事件的最基本或有因果关系原因的流程。
13,进行RCA的主要目标,是要发掘问题?
发生什么事?
原因:
事情为什么会进行到此地步?
(提问为什么发生当前情况,并对可能的答案进行记录。
然而,再逐一对每个答案问一个为什么,并记录下原因,通过反复问一个为什么,能够把问题逐渐引向深入,直到你发现根本原因。
)措施:
如何可预防再次发生类似事件?
(评估改变根本原因的最佳方法,从而从根本上解决问题。
一般被称之为改正和预防,当我们在寻找根本原因的时候,必须要记住对每一个已找出的原因也要进行评估,给出改正的办法同,因为这样做也将有助于整体改善和提高。
),14,RCA进行阶段,第一阶段个案发生过程(Whathappened)第二阶段近端原因为何(Whatwerethemostproximatefacors)第三阶段根本原因的确认即与近端原因相关的系统或流程为何第四阶段发展改善行动,15,第一阶段:
进行RCA前的准备,
(1)步骤一:
组织工作小组(Organizeateam)根据事件的严重程度确定小组人数相关流程的一线工作人员(是否纳入与事件有直接关系的人?
)主要负责人:
应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作。
16,第一阶段:
进行RCA前的准备,
(2)步骤二:
情境简述帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦,好的定义问题是要呈现“做错了什么事”“造成的结果”而不是直接放在“为什么会发生”。
17,(3)步骤三:
事件相关资料的收集资料作为后续分析的佐证。
相关资料最好能尽快收集,以免遗忘重要的细节。
资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等,第一阶段:
进行RCA前的准备,18,RCA的步骤与工具收集与定义问题收集证据、整理资料可用流程图、因果图、时序法、时间人物表格。
确认近端原因与根本原因理清问题、分析原因。
脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果树。
寻找解决方案处理结果、改善建议。
第一阶段:
进行RCA前的准备,19,记事法小杰,17岁,女,因先天性心脏病,心肺移植是唯一的希望入境美国,等候移植三年,动员多方爱心2/6某一大人的器官捐献,几经辗转,最后找上小杰,经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型2/7移植手术直到最后才发现她的血型为O型,捐赠者为A型2/22二周后小杰病逝,第一阶段:
进行RCA前的准备,20,第一阶段:
进行RCA前的准备,时序法,21,第二阶段:
找出近端原因,
(1)步骤四:
详细敘述事情的发生经过(包括人物、时间、地点、如何发生),并确认事件发生的先后顺序。
(可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序,将焦点放在事件的事实上,而不是一下子就跳到结论。
),22,
(2)步骤五:
列出事件的流程及对照执行过程是否符合规范。
需评估:
当时执行的步骤跟流程的一样吗?
当时执行的步骤跟平常做的一样吗?
确认操作程序是否有问题(3)步骤六:
列出事件的近端原因(4)步骤七:
针对近端原因做即时的介入措施,即使分析过程未完成,若已先找出近端原因,便可针对近端原因马上做一些处理,以减少事件造成的影响。
第二阶段:
找出近端原因,23,第三阶段:
确认根本原因,
(1)步骤八:
列出与事件相关的系统分类人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他,24,第三阶段:
确认根本原因,
(2)步骤九:
从系统中筛选出根本原因筛选标准:
可问以下问题,辨別是根本原因还是近端原因:
当此原因不存在时,此问题还会发生吗?
若此原因被矫正或排除,假如再有相同诱发因素,还会再有类似问题发生吗?
答否者为根本原因,答是者为近端原因。
25,第三阶段:
确认根本原因,针刺伤案例:
护士为什么会发生针刺伤?
因为护士执行操作后直接将针头放在治疗盘内。
护士为什么会将针头放在治疗盘内?
因为护士不按规范操作,也没有意识到将针头放在治疗盘内的危险性。
护士为什么没有到针刺伤的危险性?
因为我们相关的操作流程的培训不足。
修改或制定相关操作流程,然后公示流程,并组织培训。
提问,深入提问,近端原因,护士发生针刺伤,根本原因,直接引起,原因导致,介入措施,怎样区别近端原因与根本原因?
26,第三阶段:
确认根本原因,近端原因与根本原因的区别近端原因指造成事件中较明显或较易联想到的原因(直接原因)。
根本原因則是找出事件的潜在错误,也可说是造成近端原因的原因,即是流程或系统中的问题。
27,第三阶段:
确认根本原因,如何寻找近端原因与根本原因RCA工具FiveWhysTechique问题树RunCharts推移图FishboneDiagrams鱼骨图Brainstorming/Brain头脑振荡法,28,第三阶段:
确认根本原因,鱼骨图也叫石川图、因果图有三种类型:
1、整理问题型(各要素与特性间不存在原因关系,而是结构构成关系)2、原因型(鱼头在右,特性值通常以“为什么”来写)3、对策型(鱼头在左,特性值通常以“如何提高/改善”来写)分析要点:
确定大要素(大骨)时,现场作业一般从“人、机、物(料)、法、环”着手,管理类一般从“人、事、时、地、物”层别。
29,第三阶段:
确认根本原因,环境,材料,人,方法,环境,为什么接输液红灯率高,护士对病人输液情况了解不足,工作欠计划性,医生不合作,个别护士欠协作精神及主动性,病人不合作自调滴数,护士解释不足,输液瓶数多,液量少,输液器出故障,走廊长,未能充分合理利用治疗车,配药治疗室不足,班种职务编排欠完善,输液顺序安排不当,配药计划不当,鱼骨头原因分析(因果图),30,输液治疗最佳实践程序化操作减少穿刺数减少并发症减少针刺伤减少劳动强度减少病人费用提高满意度,输液目的,输液疗程,输液速度,输液性质PH渗透压,治疗方案的评估,病程,年龄性别,病人活动状况,病人配合程度,皮肤状况,教育,穿刺部位的选择,静脉能见度,静脉弹性,静脉瓣,静脉直径、长短,穿刺难易度,病人情况的评估,穿刺部位的评估,合理选择工具类型,穿刺导管材料选择,穿刺导管型号管理,风险管理,穿刺工具的选择,执行穿刺者,正确消毒方法,普通医务人员,静疗护士,IVTeam,洗手,消毒剂的特性,局部麻醉应用,无菌意识,穿刺部位的准备,输液工具的应用,止血带的应用,持针方法,穿刺的角度,绷皮,穿刺,送套管方法,无菌术,敷料应用,正确的固定方法,冲管、封管技术,留直时间,记录与数据收集,感染控制,监测,维护及管理,31,第四阶段:
制定及执行改善计划,步骤十:
制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施,防止下一次事件再发生,32,RCA执行步骤,第一阶段个案发生过程人员组织情境简述收集资料,第四阶段发展改善行动,第三阶段根本原因的确认问为什么或者如何引起的,第二阶段近端原因为何详述事件经过找出所有和事情可能的原因,33,不良事件RCA实例分析,输血错误案例事件类别:
输血错误时间:
X月X日下午2点报告科室:
A病房发生地点:
XXX事件描述:
甲护士输错了别床病人的血,34,不良事件RCA实例分析,问题描述表9:
00病人Hb7.9g/L,当日依医嘱输O型血2U,护士甲通知血库领血。
10:
00血袋由工友送回病房,并由护士乙与护士丙双人核对后放于温机内10:
1515分钟后护士甲准备输血,请护士乙协助核对后挂上第一袋血,第二袋血放回温机内.护士丙要对温机进行保养,叫护士甲将血放于治疗盘内.11:
10病人输完第一袋血,护士甲正在打针,护士乙与护士丙核对血,正确后挂上第二袋血,但未通知护士甲。
12:
40护士甲工作后看到治疗盘上有一袋血,以为是她与护士乙核对放在治疗盘上的血,未做双人核对自己将血挂给病人。
12:
43病人出现不适,护士甲发现输血错误,紧急通知医生、护士长,遵医嘱给予碳酸氢钠静滴,并依医嘱留取余血,并测生命体征Q4h,并通知病人安全委员会。
35,不良事件RCA实例分析,为何出现输血错误,护士甲未遵守操作流程,人员,护士个人疏失,方法,教育培训不足,沟通不足,方法,她人协助输血后未有“代理事项完成之后的沟通交班方式”,人员,护士乙未口头通知护士甲已输第二袋血,护士甲拿错血,人员,护士甲个人疏失,护士甲输血知识不足,方法,教育培训不足,温血作业无明确法规遵循,方法,温机作业规范不明确,无温血机保养与操作作业规范,鱼骨头分析法,36,不良事件RCA实例分析,37,不良事件RCA实例分析,化疗药物剂量注射错误,38,案例介绍,卵巢癌术后复发患者,女性,56岁多烯紫杉醇第一疗程化疗,应用100mg多烯紫杉醇,错误地注射了200mg,39,事件流程时间表,40,找出近端原因,
(1)录入医嘱疏忽,
(2)查对医嘱疏忽,(3)护士对药物认识不足,41,问题一:
医嘱为什么会录入错误?
医生开医嘱,护士录入。
下班时间开立医嘱,只有一位护士上班,没有其他护士查对,留给接班护士核对。
以往的多烯紫杉醇是20mg/支,药房刚换剂量为40mg/支。
高工作负荷使护士精力不足。
42,问题二:
夜班护士为什么没有正确核对,夜班只有一位护士上班,担心工作量不能完成,核对不够仔细。
以为白天已有双人核对培训不足,对药物没有足够的认识。
43,问题三:
为什么不经中心配药室?
下班后开立的临时医嘱,药房规定由科室自己配药。
没有经药师把关。
44,确认根本原因,以下原因为主要造成此事件之根本原因:
医生开医嘱,护士录入流程错误操作指南及指引的明确性不够工作负荷,45,制定及执行改善计划,所有化疗药物均由中心配药室配置,由药师核对由医生自己在电脑上开立医嘱使用新药前对护士进行足够的培训增加护士人力药品改变剂量包装时药房要作出提醒,46,RCA的好处,RCA可以改变传统的解决单一事件、治标不治本的缺点,可以找出流程与系统的缺陷。
RCA可以总结案例分析后的经验知识,建立完整的数据资料库,作为他人预防不良事件发生的参考,47,失效模式效应分析(FMEA),48,失效模式效应分析(FMEA)FailureModeandEffectAnalysis是一种系统性、前瞻性的分析方法;预防失效的发生,而不是等到失效发生造成不良后果才行动。
FMEA概念,49,制定新的流程修改现行的流程旧的流程用于新的环境在问题解决后,预防在发生,FMEA的执行时机,50,FMEA的步骤,步骤一:
定立主题步骤二:
组成团队步骤三:
画出流程步骤四:
执行分析步骤五:
计算RPN(RiskPriorityNumber)步骤六:
评估结果步骤七:
计划和改善,51,高危流程和项目监控失效模式效应分析(FMEA),目标:
RPN降低50,步骤一:
定立主题(选择流程),案例分析降低化疗药物外渗发生率,选择一个下面没有太多流程的流程来分析不要选择一个太复杂的流程来做FMEA而是选择其中的一个子流程,确认流程出现问题,集中给予干预,A,B,C,步骤二:
组成团队组成一个多科团队,确定包括流程中牵涉到的每一个人,52,降低化疗药物外渗的发生率给药流程,1评估药物刺激性评估失误,2选择输液途径输液途径选择错误,3选择输液工具输液工具选择错误,4药物注射静脉穿刺技术差发泡性化学药物给药顺序错误,5速度调节,步骤三:
画出流程和步骤,团队的人聚在一起将流程的所有步骤列出来,将每个步骤编号,例如第一个步骤用1来表示可以画出流程图,直观地将所有的步骤描绘出来注意:
团队对所有列出的步骤要达成共识,确认这些步骤可以正确地描述整个流程,53,失效模式,1A药物刺激性评估失误2A输液途径选择错误3A输液工具选择错误4A护士静脉穿刺技术差4B给药顺序错误,步骤四:
执行分析,团队一起列出失效模式和原因对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式然后针对每个列出的失效模式,找出所有可能的原因,54,步骤五:
计算RPN,RPN(RiskPriorityNumber)即危机值包括三个维度:
发生可能性(likelihoodofoccurrence)被发现的可能性(likelihoodofdetection)严重性(severity),55,每个维度在1到10分之间选择一个数字代表其程度,发生的可能性:
1表示“不可能发生”Occ10表示“发生的可能性很大”,被发现的可能性:
1表示“被发现的概率很大”Det10表示“不可能被发现”,严重度:
1表示“轻微伤害”Sev10表示“灾难性后果如死亡”,步骤五:
计算RPN(危急值),计算每个失效模式的RPN:
三个数值相乘即是RPN,RPN最低分是1分(111),最高分数是1000分(101010),56,计算RPN值的意义,帮助团队找出需要优先注意的问题,RPN值高的失效模式是流程中最需要改善的部分,RPN值低的失效模式,即使完全去除,也可能不会影响整个流程,应该把它们列在最后考虑,能够帮助评估改善的程度,改善前后的RPN值比较,是否达预期目标?
57,失效模式药物刺激性评估失误输液途径选择错误输液工具选择错误护士静脉穿刺技术差给药顺序错误,OCC65552,Det85548,Sev88877,RPN384200200140112,Total,1036,1,2,2,3,4,解决顺序,发生的可能性,被发现的可能性,严重度,步骤五:
计算RPN步骤六:
评估结果,58,改进措施,加强培训,提高护士对药物的认识选择PICC输注高危药物,制定清晰的指引,明确药物的给药顺序,步骤七:
计划和改善,59,失效模式,OCCDet,Sev,RPN,药物刺激性评估失误输液途径选择错误输液工具选择错误护士静脉穿刺技术差给药顺序错误,31122,85548,88877,192404056112,Total,RPN降低(1036-440)/1036=58%,440,60,6,8,8,评估流程,失效模式,原因,结果,行动,Failuremode,Causes,Effects,OCCDetSevRPN,ACtions,1A药物刺激护士知识不性评估失误足,对药物不熟悉;新使用的药,没有选择合适的输液通道与器材,384,对护士进行持续、足够的培训,物,降低化疗药物外渗的发生率,步骤七:
计划和改善,61,选择输液途径流程,失效模式,原因,结果,行动,Failuremode,Causes,Effects,OCCDetSevRPN,ACtions,2A输液途径护士对药物高危药物容易发生外渗不熟悉;选择错误,5,5,8,200,足够的培训;,病人不愿意选择PICC,充分的知情同意,步骤七:
计划和改善,降低化疗药物外渗的发生率,62,选择输液工具流程,失效模式,原因,结果,行动,Failuremode,Causes,Effects,OCCDetSevRPN,ACtions,3A输液工具护士对药物高危药物容易发生外渗不熟悉;选择错误,5,5,8,200,足够的培训;,护士对头皮针缺点认识不足;病人不愿意选择PICC,高危药物做到头皮针“零容忍”;充分的知情同意,步骤七:
计划和改善,降低化疗药物外渗的发生率,63,5,4,7,2,8,7,药物注射流程,失效模式Failuremode,原因Causes,结果Effects,OCCDetSevRPN,行动ACtions,4A护士静新护士;脉穿刺技病人血管条件差;术差4B给药顺护士对指,重复穿刺增加并发症发泡性药物,140112,足够的培训;早期评估,早期置管指引清晰;,序错误,引不熟悉,容易外渗,足够的培训,74,步骤七:
计划和改善,降低化疗药物外渗的发生率,64,小结:
RCAvs.FMEA,RCA传统的原因分析方法通常在重大事件或医疗错误发生后执行作为改善措施的依据,FMEA前瞻性、系统性的分析方法在不良事件发生前洞察“可能会做错什么事?
”强调病人安全和减少错误,65,难点:
护理质量本底数据的建立,重点:
应用科学的管理手段,分析根本问题,采取前瞻性的防范和干预措施,保证安全和质量,66,谢谢聆听!
医疗护理工作环环相扣!
医疗护理安全人人有责!
任何阶段,任何工作人员都是关键,67,
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