临床心电图教学.ppt
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临床心电图教学.ppt
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临床心电图教学,心电图检查的临床意义1)是诊断心律失常的确定依据,2)也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具,3)对左、右房室肥大也有一定的诊断价值,4)对电解质异常、药物作用的分析有帮助,5)其优点是简单易行,无创伤。
心电图导联连接,ST段,QT间期,PR间期,0.04S,0.1mV,心电图以25mm/s速度被记录在标准纸上,心电图机所记录的心电活动强度是10mm=1mV,时间坐标,一个心电周期,P波、QRS波、T波、PR间期、QT间期、ST段、偶见U波。
标准的定标信号,心电图测量,1、节律整齐时,即心率60RR或PP间期(秒),心率的测量,2、心律不齐时采取数个心动周期的平均值来测算.,PP间期,窦性心律的基本特征:
1)P波规律出现,2)P波方向:
I、II、aVF、V4V6直立;aVR倒置。
3)心率:
60100次/分4)P-R间期0.120.20秒,正常心电图,1、窦性心律2、心率60-100次/分3、电轴不偏4、P-QRS-ST-T无异常,正常心电图P波,1)P波:
代表心房肌除极的电位变化;2)P波的方向:
、aVF、V4-V6向上,aVR向下;P波振幅:
肢导0.25mV,胸导0.2mV;P波时相:
0.12s。
V1,V1导联的P波常常为双相。
正相波-右房除极,负相波-左房激动。
正常心电图P-R间期,1)PR间期:
代表心房开始除极到心室开始除极的时间;2)P-R间期测定:
从P波起点到QRS波的起点。
3)PR间期:
0.120.20S。
1)QRS波代表心室除极的电活动。
2)QRS波的时相0.12s。
-Q波:
为起始处的负相波-R波:
为任何正相波-S波:
为任何R波之后的负相波,正常心电图QRS波,V1-V6导联典型的QRS波形态变化,QRS波群命名示意图,代表心室除极结束到复极开始的时间。
ST段的重要性在于它是否抬高或压低!
抬高:
V1V2导联0.3mV,V3导联0.5mV,其它导联0.1mV;压低:
任何导联的ST段压低都0.05mV;,正常心电图ST段,正常心电图T波,T波代表心室复极的电位变化;T波的方向:
与QRS主波的方向一致;(若V1向上,则V2-V6导联不能向下)T波振幅:
一般应同导联R波的1/10,T波形态:
前半部分比后半部分斜度稍大;,正常心电图QT间期,代表心室除极和复极的总时间.QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离,通常情况下QT间期应为0.350.44s,,QT间期,U波是T波后的一个小的偏移,通常是直立的(除了aVR导联),常在V2V4导联最明显。
多数心电图无可辨认的U波。
运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的U波。
正常心电图U波,低钾血症患者V1V3明显的U波,U,自心尖部向心底部方向观察,设想心脏可循顺或逆钟向转位.正常V3或V4导联R/S大致相等,为左右心室过渡区波形;V3或V4导联波形变为V5或V6波形,为顺钟向转位V3或V4导联波形变为V1或V2形,为逆钟向转位,心脏转位,顺钟向转位,逆钟向转位,正常心电图,(目测法)正常电轴电轴右偏电轴左偏极度右偏导联I导联III,心脏电轴的计算方法有几种。
最简单的方法是目测法:
观察I和III导联QRS波主波方向。
尖对尖向右偏、口对口向左偏。
心脏电轴,1)心电图表现:
P波增宽0.12s,常呈双峰型,双峰间期0.04s,以在V1导联上最为显著,典型者多见于二尖瓣狭窄,故称为“二尖瓣型P波”。
2)Ptfv10.04mms提示左心房异常。
左心房扩大,V1,Ptfv10.04s,右心房扩大,心电图表现为P波尖而高耸,其振幅0.25mV,在II、III、aVF导联表现最突出,常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病,故称为“肺型P波”,。
左室肥大,
(一)左室高电压的表现1)V5或V6的R波2.5mV或RV5+SV14.0mV(男性);3.5mV(女性)。
2)RI1.5mV,RaVL1.2mV或RI+S2.5mV。
(二)心电轴左偏。
(三)并存ST-T改变。
1)RV52.5mV或RV5+SV14.0mV2)心电轴左偏。
3)并ST段下移,T波倒置。
右心室肥厚,
(一)右心室肥厚的心电图诊断标准1)V1导联的高R波(R/S1),Rv10.5mV。
2)Sv51.05mV(重症可1.2mV)。
3)aVR导联R/S或R/q1(或R0.5mV)。
(二)心电轴右偏。
(三)V1V4导联ST段下移和T波倒置双向;V5、V6、I和aVL导联深的S波。
心电图特点:
Rv10.5mV、P波0.25mV、电轴右偏V1V3导联T波倒置,心电图诊断:
右心室肥厚右心房扩大,1)心内膜下缺血:
T波呈对称性,高而直立;(前壁心内膜下心肌缺血时,V1导联出现高大的T波;下壁心内膜下心肌缺血时,II、III、aVF导联出现高大的正向T波。
)2)透壁性或心外膜心肌缺血或损伤:
出现与正常方向相反的T波。
(T波倒置深而对称,强烈地提示心肌缺血,称冠状T。
),心肌缺血,不稳定性心绞痛患者:
ST波段下移及T波倒置,胸痛患者,伴一过性的ST段抬高,通常见于冠脉痉挛性(变异型或)心绞痛。
1)缺血型改变:
T波异常。
2)损伤型改变:
主要为ST段抬高;(急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高)。
3)坏死型改变:
病理性Q波或QS波,被认为是心肌梗死可靠的诊断依据;(即Q波增宽0.04s、加深同一导联1/4R波)。
急性心肌梗死,下、侧壁心肌梗死:
、aVF及V5、V6导联ST段抬高I、aVL、V1、V2的ST-T波改变。
心肌梗死心电图的演变过程,左前降支动脉病变,右冠状动脉或回旋支远端病变,回旋支近端病变,陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置(超声心动图显示左心室壁瘤),急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,右胸导联电极的放置,心律失常分类,1)窦性心律:
P波规律出现;P波在I、II、aVF、V4-5直立,aVR倒置;2)心率100次/分称为窦性心动过速,窦性心动过速,1)窦性心律:
P波规律出现;P波在I、II、aVF、V4-5直立,aVR倒置;2)心率60次/分称为窦性心动过缓,窦性心动过缓,严重的窦缓(心率40次/分,很少见),1)窦性心律:
P波规律出现;P波在I、II、aVF、V4-5直立,aVR倒置;2)同一导联P-P间期差0.12s为窦性心律不齐。
窦性心动不齐,窦房阻滞,窦房阻滞(停搏时间为P-P间期的2倍),窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏,1)表现无P波的长的停搏,2)停搏时间与P-P周期长度无倍数关系。
窦性停搏,心电图特征:
持续性窦性心动过缓50bpm;窦房阻滞、窦性停搏;交界性或室性逸搏心律;在心动过缓基础上常发生快速性心律失常,阵发性心房扑动和心房颤动。
病态窦房结综合征,房性早搏,心电图特点:
提前出现的异位P波,形态与窦性P波不同;P-R间期0.12s;大多数代偿间期不完全;P后可无QRS波(房早未下传);P下传可引起QRS波曾宽(房早伴室内差传).,交界性早搏,心电图特点:
提前出现QRS-T波(无P波)、其形态与窦性下传基本相同;可有逆行P波可在QRS波之前(P-R间期0.12s)或QRS波之后(R-P0.20s);代偿间期常完全。
室性早搏,心电图特点:
1)提前出现的QRS-T波、2)无P波或相关P波;3)QRS波宽达畸形0.12s、4)T波与QRS主波方向相反;5)代偿间期完全。
室性早搏三联律:
两次窦性心律与1次室性早搏交替出现,连续出现三组以上。
1组,2组,3组,主要包括三种类型:
房性心动过速(AtrialTachycardiaAT),心房率150-250bpm;心房扑动(AtrialFlutterAF),心房率250-350bpm;心房颤动(AtrialFibrillationFlutterAf),心房率350-600bpm;,3)快速性房性心律失常,房性心动过速心房肌肉的异常兴奋灶所致,产生频率为150250次分;异常的P波形态与异位起搏点有关;心室率依赖房室阻滞的程度,但当发生1:
1阻滞时,心室率可以很快;压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导,可以帮助诊断。
多形性房速,快速性房性心律失常,房速伴2:
1阻滞(注意逆性P波),快速性房性心律失常,地高辛中毒患者房速伴2:
1阻滞,快速性房性心律失常,心房扑动是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。
心电图上可见频率为300次分的F波(250350bpm),在V1和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。
心室率与房室结传导功能有关。
典型的2:
1阻滞(心房率比心室率)可使心室率为150次分。
快速性房性心律失常,心房扑动通常为右心房单个折返环所致(上图);房扑表现为明显的F波(下图),房性心律失常,心房扑动的节律条(频率150次分),快速性房性心律失常,心房扑动(150次分频率)伴阻滞增加(注射腺苷后扑动波显示出来),快速性房性心律失常,不等比下传的房扑,快速性房性心律失常,心房颤动:
为最常见的心律失常,总发病率11.5%,发病率随年龄的增加而增加,70岁以上者达10;房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。
快速的起搏刺激可以诱发。
心房颤动的心电图特征为:
P波消失、代之以细小的f波(频率350600次分);心室率极不规则。
心室率快慢依靠房室传导的程度。
房室传导正常时,心室率为100180次分之间。
心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物,如地高辛。
快速性房性心律失常,V1导联的房颤波,快速性房性心律失常,心房颤动的节律条,快速性房性心律失常,4)预激和室上速,室上性心动过速PSVT(ParoxysmalSupraventricularTachycardia)房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路(一条通路相对传导快、不应期较长;另一条则传导慢、不应期短)。
PSVT发作特点:
突然发作、突然中止;频率一般在160-250bpm;节律快而规则,QRS波一般不宽(伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽)。
分为房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(ANRT)。
预激和室上速,房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和His束的下半部分到最后常见的通路,预激和室上速,心房早搏脉冲进入快径路不应期,允许传导仅到达慢径路(左)。
脉冲到达His束时,快径路可能恢复,允许后向传导至心房、所致的“环形运动”产生慢快性房室结折返性心动过速(右),预激和室上速,预激综合征存在Kent束为心房和心室电传导提供通路,预激和室上速,顺向性(左)和逆向性(右)房室折返性心动过速的机理,预激和室上速,快慢型房室结折返性心动过速被称为长RP心动过速、较难与房速鉴别。
预激和室上速,顺向性房室折返性心动过速(左)清楚地显示QRS之后的逆性P波。
预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QRS波(右)。
预激和室上速,预激综合征旁道(Kent束)直接连接心房和心室,是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。
旁道可以在房室沟之间的任何部位。
10患者不止一条旁道。
旁道允许折返环形成,根据房室结或旁道哪一个作为前向传导,产生宽或窄的QRS波心动过速。
心电图特征窦性心律时,心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌,结果使PR减轻缩短。
冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢(为R波的起始部分),心电图上产生特征性的delta波。
这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代,其余的QRS相对正常。
预激和室上速,窦性心律时,旁道产生一个短的PR间期和delta波,预激和室上速,预激综合征A型(V1导联的R波主波向上)预激综合征B型(V1导联为负相的QRS波),预激和室上速,预激综合征伴房颤的危害无旁道患者,房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。
而预激综合征患者,心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta波和宽QRS波。
心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽QRS波性心动过速(可能偶尔伴窄的QRS波)。
某些患者,旁道可使极快的频率传导下去,结果造成极快的心室率(可超过300次分),可恶化为心室颤动的危险。
预激和室上速,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,5)快速性室性心律失常,室性快速性心律失常主要包括:
室性心动过速(VentricularTachycardiaVT);非阵发性室性心动过速(NonparoxysmalVT);逆转性室性心动过速(TorsadedepointTDP);多形性室性心动过速(Multiple-morphismVT);心室扑动和心室颤动(VentricularFibrillation),室性心动过速显示除极波的方向异常,造成电轴异常。
快速性室性心律失常,非持续性室性心动过速(上图)和加速性室性节律(下图),快速性室性心律失常,单形性和多形性室性心动过速,快速性室性心律失常,QRS波很宽的室性心动过速,快速性室性心律失常,分枝性心动过速伴窄QRS波,快速性室性心律失常,aVR导联单形性室性心动过速发作时电轴发生改变,快速性室性心律失常,单形性室速存在房室分离现象(注意箭头所指的P波),快速性室性心律失常,夺获波,快速性室性心律失常,融合波,快速性室性心律失常,负向同性性90岁老年女性充血性心力衰竭伴室速,快速性室性心律失常,正向同向性,快速性室性心律失常,分枝型室速(注意:
右束支阻滞并电轴左偏),快速性室性心律失常,右室流出道性心动过速,快速性室性心律失常,Torsadesdepointes,快速性室性心律失常,多形性室速恶化成心室颤动,快速性室性心律失常,单形性室速显示电轴向右偏40(主要均为正相同向性),快速性室性心律失常,6)房室和室内传导阻滞,房室传导阻滞(AtrioventricularBlockAVB):
房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞(分为I、II和III度阻滞)。
束支传导阻滞(BundleBranchBlockBBB):
束支以及分枝阻滞:
His束分为左和右束支。
左束支分为左前和左后分支。
传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。
I度房室传导阻滞(AtrialventricularblockI-AVB)表现为P-R间期延长(0.2s),房室和室内传导阻滞,II度房室传导阻滞(II-AVB),为心房和心室间歇性不能传导,某些P波后面无相应的QRS波。
II度阻滞分为3型:
莫氏I型阻滞(文氏现象)常发生在房室结水平,使心房的冲动间断性的不能传到心室。
最初PR间期正常、继后逐渐延长、直到最终的房室传导完全被阻滞,P波后面没有相应的QRS波。
重复下一个周期。
房室和室内传导阻滞,莫氏I型阻滞(文氏现象),房室和室内传导阻滞,莫氏II型阻滞相对少见,但更可能有症状,P波短阵性的不能下传。
PR间期固定(可以为正常或延长)。
阻滞常发生在束支水平,常宽QRS波2:
1房室阻滞,要分类是困难,通常为文氏型的变异。
每3、4或更多P波后面仅出现一个QRS波被认为是高度房室阻滞。
莫氏II型阻滞:
为下壁心肌梗死的并发症。
PR间期固定、P波前后无下传。
房室和室内传导阻滞,III度阻滞:
心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。
P波与QRS波无关、心房率超过心室率。
III度阻滞:
His束起搏产生窄的QRS波(上图)、而更远起搏点产生宽QRS波(下图)。
箭头表明P波。
房室和室内传导阻滞,急性心肌梗死伴完全性房室阻滞,房室和室内传导阻滞,束支传导阻滞(BundleBranchBlockBBB)His束分为左和右束支。
左束支分为左前和左后分支。
传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。
右束支阻滞(RightBundleBranchBlockRBBB)右束支发生阻滞,使右心室的除极延迟。
而左心室除极正常,因此QRS初始部分是正常的。
除极波通过非特殊分化的组织扩散到右心室,从左到右方向右心室除极缓慢。
由于左心室除极是完全的、而右心室除极向量不能拮抗之。
因此QRS的后半部分是正常的、右胸前导联出现明显的、较迟的R波、左胸前和肢体导联出现终末S波,这种终末偏移是宽的、模糊的。
异常除极造成复极改变、引起右胸导联ST-T改变。
房室和室内传导阻滞,右束支阻滞显示除极波通过非特殊分化的传导阻滞传到右心室,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞的诊断标准QRS波0.12sV1或V2为R波I、V5和V6导联宽的S波相关的特征右胸导联ST段下移和T波倒置,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞(LeftBundleBranchBlockLBBB)最常见的病因为冠心病、高血压性心脏形波或扩张型心肌病。
无器质性心脏病者罕见有左束支阻滞。
左束支由左前降支(左冠状动脉的一个分支)和右冠状动脉供血。
因此存在左束支阻滞的患者一般存在严重心肌病变。
24的急性心肌梗死患者可有左束支阻滞,通常与前壁梗死有关。
正常心脏,室间隔除极是从左到右,导致左胸导联的Q波(间隔Q波)。
左束支阻滞,室间隔的除极方向发生改变,间隔Q波消失、被R波代替。
左心室除极延迟、使QRS波时相0.12s。
异常的室间隔除极导致继发性复极改变、引起R波为主的导联继发性的ST段下移和T波倒置。
因此QRS波和ST-T方向相反。
房室和室内传导阻滞,左束支阻滞显示除极方向从右向左,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞的诊断标准QRS波0.12sI、V5和V6导联宽度R波V5和V6无Q波相关的特征ST段下移和T波倒置与QRS的主波方向相反(适当的协调一致性)。
胸导联R波变小预后差(PoorRwaveprogression)V5和V6导联呈RS波,而不是单向波。
电轴左偏常见但也可不偏。
房室和室内传导阻滞,左束支阻滞STT改变与主波方向相反(注意V1V3导联ST段抬高),房室和室内传导阻滞,左束支阻滞,房室和室内传导阻滞,分枝阻滞:
左前和左后分枝阻滞产生部分阻滞。
左前分支阻滞的特征为:
额面电轴更偏左(异常的电轴左偏)而无下壁心肌梗死或电轴左偏的其他原因。
左后分支阻滞的特征为:
额面电轴90而无电轴右偏的其他原因。
双束支阻滞为右束支阻滞加左前或左后分枝阻滞。
心电图表现为右束支阻滞伴电轴左偏或右偏。
房室和室内传导阻滞,三束支阻滞(右束支阻滞、左前分支阻滞和I度房室阻滞),房室和室内传导阻滞,右束支阻滞伴左前分支阻滞是最常见的双束支阻滞。
左后分支阻滞相当少见、对损伤的抵抗力更强。
因此右束支阻滞伴左后分支阻滞很罕见。
当双束支阻滞伴I度房室阻滞为三束支阻滞。
如果所有的分枝均出现完全性功能阻滞,完全性心脏阻滞随之发生。
房室和室内传导阻滞,高钾血症系列改变,其他心电图异常,肾功能衰竭伴高钾血症治疗的系列改变(随血钾浓度下降的心电图改变)血钾9.3mmol/L很宽的QRS波(A);血钾7.9mmol/L宽QRS波伴尖的T波和P波消失(B);血钾7.2mmol/LQRS波进一步变窄和T波减小(C),其他心电图异常,血钾浓度8.4mmol/L的宽QRS心动过速(A);治疗后QRS波变窄伴尖的T波(B),其他心电图异常,左:
低钾血症所致的心电图改变的模式图。
右:
血钾浓度为2.5mmolL时,心电图显著的U波(A)血钾浓度为1.6mmolL时宽大的U波伴ST段下移、平坦的T波(B),其他心电图异常,低钙血症(血钙浓度4mmol/L)患者QT间期缩短,其他心电图异常,蛛网膜下出血患者巨大的倒置T波和QT间期延长,其他心电图异常,
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