北京市基本医疗保险.pps
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北京市基本医疗保险报销标准,一、门、急诊就医
(一)就医须知
(二)报销标准二、住院就医
(一)就医须知
(二)报销标准三、特殊病(即大额互助医疗)就医
(一)特殊病的范围
(二)特殊病报销办法(三)就医须知四、特别提醒社保缺口,目录,一、门、急诊就医
(一)就医须知1.门、急诊应到本人选定的定点医院就医,也可去北京市定点专科及定点中医医院就医;2.急诊可到就近的北京市基本医疗保险定点医院就医;3.就医时出示蓝色北京市医疗保险手册;4.使用医疗保险专用处方,处方要有病情及诊断;5.患者与医院现金结算医疗费用;6.急诊收据应加盖急诊章;7.请妥善保存处方、收据及门诊收费明细子单。
(二)报销标准1、在职人员一年度内门、急诊医疗费用累计超过1800元以上的部分(含个人帐户)大额医疗费用互助资金支付70%;2、退休人员一年度内门、急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分(含个人帐户)不满70周岁退休人员大额医疗互助资金支付70%;70周岁以上退休人员大额医疗互助资金支付80%。
3、门、急诊大额医疗费用一年度最高支付2万元。
4、在定点医院急诊抢救留观未收住院的医疗费用,属门急诊费用,按普通门诊对待。
自付,自付,自付(30%),报销(70%),2万,1800元,基本医疗门诊报销比例图示,二、住院就医
(一)就医须知1、在本人选定的定点医院就医,也可去北京市定点专科或定点中医医院就医2、参保人员患急症时可到就近的北京市医疗保险定点医院就医;3、就医时出示蓝色北京市医疗保险手册;4、住院前按医院规定交纳一定比例的预付金(用于支起付线、自费及自付费)5、出院时,个人与医院直接结帐。
属个人应负担的医疗费用由个人与医院结清,属医疗保险支付的费用由医院与医保中心结算。
如果单位欠缴医疗保险费,则个人应与医院全额现金结帐,待单位补齐欠费后,再由单位到区医保中心申报结算;6、参保人员因病情需要在市内转诊转院时,须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上的人员填写北京市医疗保险转诊单,由医院医疗保险管理部门核准盖章后方可转诊。
(二)报销标准1、一个年度内第一次住院起付线标准定为1300元,第二次及以后住院起付标准均为650元,超出部分按比例报销。
2、统筹基金支付的医疗费用采用分段结算、累加支付的办法,一年度内最高支付限额定为10万元。
3、一年度内住院报销超过10万元后再发生的医疗费用,由大额医疗互助资金支付70%,年度内累计最高支付20万元。
4、在定点医院急诊抢救留观并收住院前7日的医疗费用与住院医疗费用累计结算。
自付,自付,报销(85%),10万元,1300元.第二次起付650元,20万,自付15%,大额互助医疗,报销70%,自付30%,癌,放疗,化疗,肾,透析,肾移植后抗排异药,基本医疗住院报销比例图示,三、特殊病(即大额互助医疗)就医
(一)特殊病的范围1患恶性肿瘤需要进行放射治疗和化学治疗的;2进行肾透析的;3肾移植后服抗排异药治疗的。
(二)特殊病报销办法1报销办法视同住院;2结算周期为360天(自首次就医之日起计算)。
(三)就医须知1、选择一家医院作特殊病的定点医院,为特殊病的审批程序如下
(1)可在个人选择就医的1-5家定点医院中认定一家,也可在定点中医、定点专科医院认定一家;
(2)本人提出申请,填写北京市医疗保险特殊病种申报审批表中“个人申请”栏写明申请原因;(3)就医的二、三级定点医院填北京市医疗保险特殊病种申报审批表中“确诊医院诊断证明”栏,填主要病情及疾病诊断,医院医疗保险办公室盖章;(4)由用人单位提出意见,填写北京市医疗保险特殊病种申报审批表中“单位意见”栏并盖章于每月1-20日持医保手册及审批表到区医保中心审批;(5)360天为一个结算周期;(6)审批表医保中心、医院、个人各留存一份。
2.特殊病必须在本人选定的特殊病定点医院就医时方可按特殊病对待,在本人选定的其他定点医院就医按普通门诊报销。
3.参保人员患有三种特殊病在治疗周期内,因病需要,在特殊病指定定点医院住院治疗的,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按一次计算,不另收起付线。
4.参保人员因病情需要,在特殊病指定定点医院以外的定点医院住院治疗的(中途转院除外)按新住院对待,另收起付线。
5.患者与就医医院直接结算应由自已负担的医疗费。
住院举例:
某人住院花费2000元,实际个人负担:
2000-1300=700元(可报销部分)70015%=105元(个人自付部分)1300+105=1405(个人承担总额)2000-1405=595(基本医疗报销金额),四、注意事项
(一)基本医疗保险不予支付的医疗费用1、起付线部分;2、自费药品;3、非适应症用药;4、在非本人定点医疗机构就诊的;5、在非定点零售药店购药的;6、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;7、因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的;8、因自杀、自残、酗洒等原因进行治疗的;9、在国外或香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗;10、按照国家和北京市的规定应当个人自付的(例如:
美容、矫型等),
(二)门诊开药量1、急性病不超过3天量,慢性病不超过7天量,行动不便的患者可开两周量2、离、退休人员患“十种病”(糖尿病、高血压、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、恶性肿瘤、脑血管病、前列腺肥大疾病)对于病情稳定需长期服用的同一种药物,可放宽不超过一个月的药量。
摘自北京市基本医疗保险规定,给自己健康的生活;给自己微笑的选择;给自己高飞的翅膀;冬天,让我们给自己梦想!
让我们美好的家庭在隆冬之际,温情延续.您一生的朋友:
陈莉13720086559E-mail:
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