外科感染SurgicalInfection.ppt
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外科感染SurgicalInfection.ppt
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武汉大学中南医院肝胆胰外科袁玉峰,外科感染(SurgicalInfection),外科学博士,主任医师,硕士研究生导师武汉大学中南医院肝胆胰外科一病区主任中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组委员湖北省医学会普通外科分会秘书湖北省医学会普通外科分会青年委员会副主任委员法国里尔二大ClaudeHuriez医院消化和移植外科访问学者香港大学玛丽女王医院肝胆外科中心访问学者日本福岛医科大学附设病院第一外科访问学者法国南锡大学医学院附属Brabois医院消化外科博士后,授课者者简介,概论浅部化脓性感染手部化脓性感染全身性外科感染有芽胞厌氧菌感染AIDS与外科外科使用抗生素的原则,内容(contents),历史(History)定义(Definition)分类(Classifications)病因(Etiology)临床表现(ClinicalManifestation)治疗(Management),概论(Introduction),LouisPasteur(18221895)createdthefirstvaccineforrabies,JosephLister(18271912)introducedcarbolicacidtosterilisesurgicalinstrumentsandtocleanwounds,WilliamHalsted(18521922)establishedtheORenvironmentanddiscipline,历史(History),外科感染是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。
包括:
一般感染特异性感染手术、创伤后腔内或伤口感染手术后远离伤口的感染器械检查后的感染,定义(Definition),病变常常集中在某个局部,发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能多数有突出和明显的局部症状大部分是由几种细菌引起的混合感染,外科感染的特点,病因分类(Etiologicalclassification)1.非特异性感染(nonspecificinfection)2.特异性感染(specificinfection),病程分类(Progressclassification)1.急性感染(Acuteinfection)病程2M3.亚急性感染(Subacuteinfection)3W病程2M,分类(classification),
(一)致病性微生物(细菌、真菌、原虫等)粘附因子、荚膜或微荚膜胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素其它因素(磷脂、糖脂、蛋白、脂质)病菌数量条件致病菌,病因(Etiology),常见的致病菌,葡萄球菌G+脓液稠厚、黄色、不臭链球菌G+脓液较稀薄、淡红色、量较多,大肠杆菌G-脓液稠厚、有粪臭味绿脓杆菌G-脓液淡绿色、有特殊的甜腥味,
(二)人体的防御能力,1.局部情况皮肤粘膜缺损;导管阻塞;局部组织缺血;异物及坏死组织残留;2.全身情况:
严重病变(休克、糖尿病、尿毒症、肝衰)特殊治疗(激素、化疗、放疗)严重营养不良AIDS,Obstruction,Ischemia,Trauma,致病菌侵入机体抵抗力,外科感染的转归,1.炎症好转2.局部化脓3.炎症扩散4.转为慢性炎症,局部症状:
红、肿、热、痛、功能障碍病理基础:
充血、渗出、坏死全身症状:
轻者无全身症状,重者发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞,代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。
器官-系统功能障碍:
休克、肾衰、呼衰、心衰等,临床表现(Clinicalsituation),Tachycardia,Fever,Fatigue,相关检查,体检触诊、直肠指诊实验室检查白细胞计数及分类、病菌的鉴定影像学检查Ultrasonic、X-ray、CT,细菌性肝脓肿,原则:
去除感染病因和毒性物质增强人体的抗感染和修复能力,治疗(Therapy),
(一)局部治疗,1.患部制动休息2.外用药3.物理疗法4.手术治疗,
(二)全身疗法,1.支持疗法:
休息加强营养高热量、高维生素C.B.降温输血、输液、输蛋白免疫疗法糖皮质激素治疗2.抗生素治疗3.多系统器官功能衰竭的防治4.中药治疗,Simpleappendicitistreatedbyearlyoperation,Removingforeignbody,Neglected,perforatedappendicitiswithacomplexlowerabdominalabscessassociatedwithnecrosisofadjacenttissue,浅部软组织化脓性感染,疖(Furuncle),概念单个毛囊及其所属皮脂腺化脓的性感染致病菌金葡菌或表皮葡萄球菌病因皮肤不洁、外伤、环境温度、抗感染力下降部位头、面、颈部、背部及会阴部毛囊及皮脂腺疖病不同部位同时发生或一段时间内反复发生,疖,临床表现和诊断局部皮肤红肿痛性小疖化脓脓肿破溃脓栓愈合面部危险三角,病菌面v内眦v-眼v颅内化脓性海绵状v窦炎,寒战高热头疼、恶心呕吐、精神神经症状,治疗,1.初期物理治疗,金黄散、鱼石脂软膏.2.化脓石碳酸、取脓栓、脓肿则切排.3.全身治疗,痈(carbuncle),概念相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染或多个疖融合而成病因病理金葡球菌为主,多与免疫力、低皮肤外伤或不洁有关.老年人、糖尿病人多见,皮肤较厚的项部和背部多发,多从一个毛囊底部开始,蔓延到皮下组织,沿深筋膜扩散到周围的毛囊群,成为多个脓头的痈,痈,Carbuncleoftheneck,早期疼痛轻、皮肤肿胀、界限不清、颜色暗、全身症状明显。
病变范围逐渐扩大,浸润性水肿、区域淋巴结肿大、疼痛加重、脓头多而大、中心破溃、坏死脱落成蜂窝状、紫褐色,很难愈合,甚至扩散到全身引起脓毒血症.唇痈可引起化脓性海绵状静脉窦炎,临床表现,诊断1.症状体征2.Blood-RtWBCNFBS3.脓液细菌培养+药敏,治疗,1.抗生素2.早期切排彻底清除坏死组织,治疗:
手术引流,急性蜂窝织炎(AcuteCellulitis),指疏松结缔组织的急性弥漫性感染,可发生于皮下、筋膜下、肌间隙或是深部蜂窝组织,急性蜂窝织炎,病因病理,病菌多为乙型链球菌,其次金葡球菌,大肠杆菌,厌氧菌等.外伤溶血素,透明脂酸酶,链激酶可引起败血症,脓毒血症,临床表现,表浅蜂窝织炎皮肤软组织红肿,剧痛,边界不清。
中央部位有缺血坏死深部蜂窝织炎红肿不明显,肿胀范围大,深压痛特殊部位口底颌下颈部全身症状寒战高热乏力WBC升高,治疗,局部制动局部用药湿敷抗生素切开减压引流清除坏死组织厌氧菌用H2O2或KMnO4溶液湿敷,由乙型溶血链球菌所致影响皮肤和淋巴管,丹毒(Erysipelas),70-80%inlowerextremities,下肢丹毒,5-20%inface,面部丹毒,Abruptonsetofillness(Painfulrash)Initialfeverandchills(1-2dayslater)MuscleandjointpainNauseaHeadacheSystemicinfectiousmanifestationsSkindiscomfort,临床表现,FeverDermatologicsignsPainful,erythematous,andedematousrashSharply-raisedborderwithabruptdemarcationfromhealthyadjacentskinLymphangitisErythema(irregularextensions)DesquamationVesiclesLymphadenopathy,临床表现,Sharply-raisedborderwithabruptdemarcationfromhealthyadjacentskin,皮肤红斑特点,PainfulErythematousEdematous,rash,面部丹毒红斑,Antibiotics(assoonaspossible)PenicillinErythromycinCephalexinSymptomatictreatmentAntipyreticAnalgesicsHydration(oralintakeifpossible)Coldcompresses-50%MagSO4,治疗,急性淋巴管炎和淋巴结炎,病因病理乙型链球菌部位颈部腋窝腹股沟,临床表现,1.急性淋巴管炎
(1)网状淋巴管炎即丹毒好发于下肢和面部,呈鲜红色、片状红疹,中央淡、边界清而隆起,扩散快,中央先退色脱屑转为棕黄色,红肿区可有水疱,反复发作形成淋巴水肿或象皮肿。
(2)管状淋巴管炎部位四肢下肢多足癣浅层红线(红丝疔)深层患肢肿胀压痛,2.急性淋巴结炎初期淋巴结肿大(肿块)疼痛触痛后期脓肿,治疗,1.局部理疗、热敷2.处理原发病灶3.淋巴结化脓形成脓肿时切开引流4.应用抗菌素,手部化脓性感染,手部化脓性感染,1.甲沟炎和指头炎2.掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部间隙感染化脓性腱鞘炎化脓性滑囊炎掌深间隙感染,处理原则,1.早期应用有效抗生素2.早期切开引流3.局麻药内禁加用肾上腺素,甲沟炎和指头炎,金葡球菌症状治疗原则,甲沟炎,甲沟炎切开线,脓性指头炎及切开线,全身性外科感染(Systemicsurgicalinfection),脓毒症(sepsis):
感染引起全身炎症反应表现,如:
体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称菌血症(bacteremia):
细菌进入血液循环,血细菌培养阳性全身炎性反应综合征(SIRS):
是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。
表现为播散性炎症细胞激活,炎性介质释放,Beingmanifestedbyatleast2followings:
T38orT90bpmRR20bpmorPaCO212000or4000,SystemicInflammatoryResponseSyndrome(SIRS),TNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIF,IL-1ra,sTNFR,sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G-CSFantioxidants,IFN/,细菌毒力太强;机体抵抗感染能力低下静脉导管感染肠源性感染,病因(Etiology),
(一)脓毒症的共同表现起病急、发展快、高烧40-41头痛、头晕、胃肠道反应(恶心呕吐、腹胀纳差)腹泻、大汗、贫血呼吸困难,脉搏细速肝脾肿大,黄疸,皮下淤血代谢失调,肾损害,蛋白尿,管型尿,酮体尿白细胞计数,核左移,出现中毒颗粒,血细菌培养阳性出现感染性休克,临床表现(Clinicalmanifestation),
(二)不同病原菌引起脓毒症的特点,1.G+细菌引起的脓毒症主要由金葡菌引起可有或无寒战,发热呈稽留热或弛张热病人面色潮红,四肢温暖,常有皮疹、腹泻、呕吐,有转移性脓肿,易并发心肌炎休克发生时间晚,血压下降慢,病人多有谵妄和昏迷,2.G-细菌引起的脓毒症,主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起突然寒战起始,发热呈间歇热,严重时体温不升或低于正常有时白细胞计数增加不明显或反见减少休克发生早、持续时间长,四肢厥冷,紫绀,少尿、无尿多无转移性脓肿,3.真菌性脓毒症,突然寒战高烧39.5-40一般情况迅速恶化,神志淡漠、嗜睡、血压休克少数病人有消化道出血多数病人外周血有“类白血病样反应”,白细胞计数大于2.5万,并出现晚、中幼粒细胞,根据临床表现作出初步诊断根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症血培养、脓液培养、药敏试验,诊断(Diagnosis),局部感染灶的处理,尽早,彻底充分引流抗菌素的应用,早期、大量、广谱、联合用药提高全身抵抗力,输血、输液对症处理,降温、冬眠等,治疗(TreatmentofSepsis),芽胞厌氧菌感染sporeandanaerobicbacteriainfection,破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内,生长繁殖,产生毒素,所引起的一种急性特异性感染破伤风杆菌的特点:
G+、厌氧、芽孢杆菌存在于泥土人畜粪便中不能侵入正常皮肤粘膜,只有从伤口侵入生存条件缺氧环境,破伤风(tetanus),1.潜伏期平均612日2.前驱症状:
乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安3.典型的横纹肌痉挛收缩,最初嚼肌(苦笑),以后顺次面肌、颈项肌(角弓反张)、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌4.可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折5.病程一般34周6.并发症:
窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭,临床表现,牙关紧闭(Trixmus/lockjaw),苦笑面容(Risussardonicusexpression),颈项强直(Neckpain&stiffness),阵发性抽搐(Convulsivefits),角弓反张(Opisthotonus),诊断:
有外伤史,外伤后出现肌紧张,张口困难、颈部发硬、反射亢进等鉴别诊断:
化脓性脑膜炎狂犬病其他,诊断和鉴别诊断,1.避免创伤2.正确处理伤口3.免疫疗法,预防,1.自动免疫注射破伤风类毒素(百白破三联疫苗)第1次0.5ml皮下注射;第2次1ml皮下注射(间隔4-6周);一年以后第3次1ml皮下注射。
可保持5-10年,以后5-10年强化注射一次,免疫疗法,2.被动免疫适应证:
伤口污染明显细而深的刺伤严重的开放性损伤伤口未能及时清创或处理欠当因某些陈旧性创伤而施行手术(取异物)方法:
TAT1500u肌注(皮试、脱敏法)人体破伤风免疫球蛋白250-500u肌注,1.消除毒素来源彻底清创;3%双氧水、1:
1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口2.使用破伤风抗毒素中和游离毒素早期应用1-6万uivdrip,持续3-5日人体破伤风免疫球蛋白3000-6000uivdrip,治疗,3.控制和解除痉挛:
单人病室,环境安静,避免声光刺激较轻者使用镇静剂、安眠药:
Valium5mg口服,10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠3次/日.较重者:
冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250mlivdrip4次/日抽搐严重者:
硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:
琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。
高热昏迷病人:
应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip,4.防治并发症,保持呼吸道通畅,必要时气管切开,吸氧纠正水电解质、酸碱平衡紊乱营养支持预防性应用抗菌素:
青霉素、头孢类,1.病因由梭状芽胞杆菌引起的严重急性特异性感染病理类型可分为:
芽胞菌性肌坏死;芽胞菌性蜂窝织炎,气性坏疽(gasgangrene),2.临床表现及诊断要点1)潜伏期短8-10h,长5-6d,平均1-4d2)患部沉重、过紧感,继而出现“胀裂样”剧痛3)患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色,有张力性水泡4)伤口内肌肉坏死,呈暗红色或土灰色,失去弹性,5)组织间隙有气体存在,可有捻发音,可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物6)病人常有严重的全身反应,头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速,晚期血压下降、昏迷7)伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌8)白细胞计数升高,X线拍片见伤口肌群间有气体,3.预防彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法,4.治疗1)紧急手术清创病变区做广泛多处切开,切除已经失活的肌肉,伤口用氧化剂冲洗,敞开伤口湿敷换药,病情严重者可考虑截肢手术2)高压氧舱疗法3)应用抗菌素青霉素、四环素、红霉素、头孢类,应大剂量静脉注射4)全身支持疗法,AIDS与外科,AIDS患者需外科处理的常见疾病,急腹症如急性阑尾炎、胃肠穿孔等直肠肛管疾病如肛周脓肿、直肠瘘等脾肿大、脓胸、骨关节化脓症肉瘤或癌引起出血或梗阻,治疗,抗AIDS病毒治疗外科手术处理相关病变合并真菌、细菌感染选用相应的药物,外科应用抗菌药物的原则,WHO推荐:
抗生素医院使用率低于30美英等发达国家医院:
使用率2225中国卫生部要求抗生素使用在50以内近五年我国医院中抗生素使用率约为6782,抗生素类药物的费用占全部药费的40左右在使用抗生素人群中,1/3以上根本不需要用抗生素,约50以上并未起到作用,国内外使用抗生素的现状,上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2万4万单位,现在需用几十万、几百万单位葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类,就是耐药性不断增强的结果环丙沙星20年前开始在临床上应用,当时副作用小、疗效好,现在几乎对60以上的病人失去作用,不合理使用抗生素的后果细菌耐药性,抗菌药物不能取代外科处理不可依赖药物而无视无菌操作应用抗生素的适应证给药时机和疗程的控制,几个需要重视的问题,1.严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤2.大面积烧伤、结肠手术前肠道准备3.急症手术的病人身体其它部位有化脓感染4.营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时5.进行人造留置物手术6.有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时,预防性应用抗生素的主要适应证,1.可根据感染的部位,感染的器官,感染的性质,脓液的性状,病情的严重程度选用抗菌素2.可以用一种抗菌素控制的感染,不联合应用抗菌素;可用窄谱抗菌素控制的感染,不用广谱抗菌素3.有数种同样有效的抗菌素可选择时,应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的4.对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素5.对不同类细菌选择首选药物,抗生素选择的原则,Thanksforyourattention,
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