临床营养学外科营养(七年制).ppt
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临床营养学外科营养(七年制).ppt
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外科营养,杜隽铭,临床营养,包括肠内和肠外营养指由肠外或肠内补充氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素等中小分子营养素,外科营养支持的发展历程,1887年Handerer将葡萄糖输注入静脉1935年Hat将棉子油乳剂输注入静脉1939年RobertElman将酪蛋白水解产物输注入静脉1940年Shohl将结晶氨基酸注入静脉1952年Aubaniac锁骨下静脉插管输液1967年Dudrick提出TPN1987年Cerra提出代谢支持,现代营养不是单纯供给营养是重要的治疗措施肠外瘘、短肠综合症、炎性肠道疾病危重症患者、消耗性疾病,早期营养支持注重热量和基本营养素的补充现代营养支持通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从结构支持向功能支持发展,饥饿时的代谢变化,神经内分泌系统改变,脂肪分解,血酮,酮利用,糖需要量糖异生乳酸、丙酮酸,肌蛋白分解,手术创伤对机体代谢的影响,神经内分泌系统改变,糖原分解糖异生糖利用,血糖,蛋白质分解,负氮平衡自身相食,脂肪分解,营养状态的评定与监测,身高与体重机体脂肪储存三头肌皮肤褶皱厚度机体肌储存上臂肌周径,内脏蛋白质状况前清蛋白清蛋白最常用指标半衰期长,影响因素多转铁蛋白视黄醇结合蛋白甲状腺素结合蛋白纤维连接蛋白,免疫功能测定周围血液总淋巴细胞计数延迟型皮肤过敏试验氮平衡测定氮平衡=氮摄入量-氮排出量,三甲基组氨酸测定三甲基组氨酸-肌纤维蛋白和肌球蛋白的最终分解产物尿三甲基组氨酸排出量-反映机体蛋白质分解量人体组成分析,营养不良的诊断,蛋白质营养不良严重疾病时,分解代谢增强和营养素摄入不足蛋白质-能量营养不良组织和皮下脂肪消耗混合型营养不良骨骼肌和内脏蛋白质均减少,营养物质的需要量,体温升高,严重感染,大手术,ARDS时的基础能量消耗增加根据Harris-benedict方程式男性:
66.5+13.7体重(kg)+5.0身高(cm)-6.8年龄(岁)女性:
65.5+9.6体重(kg)+1.8身高(cm)-4.8年龄(岁),严重应激的危重病人给予代谢支持底物碳水化合物、脂肪、蛋白质减少糖负荷增加蛋白质降低热氮比,营养支持的方法,选择依据是否允许使用胃肠道胃肠道供给量是否足够有无可引起胃肠道功能紊乱的疾病有无使用肠外营养的禁忌症,肠外营养(parenteralnutrition),禁忌症早期复苏阶段、血流动力学不稳定严重水电解质酸碱失衡肝功能衰竭急性肾衰伴严重氮质血症严重高血糖未控制,肠内营养(enteralnutrition),禁忌症肠梗阻肠道缺血严重腹胀严重腹泻,肠外营养,氨基酸的选择平衡型富含支链氨基酸肝功能不全肾功能不全,葡萄糖每日需要量100150g大量高渗葡萄糖对严重应激和MODS的病人有不利影响脂肪(LCTMCT)高热量作为脂溶性维生素的载体提供必需氨基酸,肠内营养,优点符合生理改善和维持肠粘膜细胞结构,保护肠粘膜屏障代谢并发症少费用低廉,肠内营养制剂的分类要素制剂非要素制剂组件制剂特殊治疗用制剂,肠内营养制剂的选择需要量病人消化吸收能力途径经鼻胃管经鼻空肠管纤维胃镜引导下经皮胃造口(PEG)纤维胃镜引导下经皮胃造口,空肠管置入(PEJ)胃造口空肠造口,肠外营养支持并发症,导管并发症气胸、血管神经损伤、空气栓塞、静脉栓塞导管性败血症,代谢并发症水电解质酸碱平衡紊乱氮质血症高糖高渗非酮性昏迷,高糖高渗非酮性昏迷,病理生理改变细胞内脱水根据血糖水平调整输入葡萄糖的浓度和速度改变供能物质的结构补充外源性胰岛素监测水电解质暂停高糖输入,肝损害和胆汁淤积多见于较长时间使用肠外营养病人表现为胆囊增大,弛缓,肝内小胆管增生,胆栓形成致病机制不了解尚无确切的预防和治疗方法,肠内营养支持的并发症,误吸体位、输入量和速度、胃肠动力腹泻输入速度、浓度和温度细菌污染低清蛋白血症水电解质失衡血糖紊乱,
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