实践RA目标治疗所面临的挑战.ppt
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实践RA目标治疗所面临的挑战,1,目录,关注“缓解”的定义DAS28/SDAI病人对病情全面评估(PtGA)影像学生物标记免疫学常规诊疗中实践”treattotarget”面临的挑战重视病人自测结局(PRO)在RA目标治疗中应用价值,2,DAS28缓解容忍较多残余活动关节,621例RA患者连续两次随访均判为“缓解”获得缓解的患者:
mACR:
18.5%DAS282.6:
19.6%SDAI3.316.7%CDAI2.8:
18%临床体检肿胀关节计数(SJC)1的患者,MierauM,etal.Rheumatology.2007;46:
975-9.,SJC1的临床缓解患者例数,3,SDAI缓解与超声定义缓解最相近,4,BalsaA,etal.Rheumatology.2010;49:
68390.,超声缓解:
PD=0,“4个1”与SDAI对X线转归的预测价值最佳,Felsonetal,ArthritisRheum2011,63:
573-86;AnnRheumDis2011,70:
404-13,5,能否将患者对病情全面评估(PtGA)替换掉?
6,丹麦DANBIO数据库,含1.6万例RA末次随访时,ACR/EULAR2011缓解率为16.5%PtGA与疼痛VAS高度相关(rho=0.86,p0.0001),HetlandML.ACR2014.AbstractID:
942.,更高的目标:
超声缓解,超声缓解灰阶超声滑膜炎评分(GS)=0能量多普勒活动度评分(PD)=0,SaleemB,etal.A&R200960:
191522.,7,PD阳性的持续CR患者随访12个月临床复发高,PelusoG,AnnRheumDis2011;70:
172175.,临床复发比例,N=60,N=34,p=0.009,入组条件:
持续临床缓解(DAS441.6)至少6个月共94例患者其中,ACR缓解:
eRA有56.2%,esRA有50.0%超声缓解:
eRA有43.7%,esRA有17.4%,8,BrownAK,etal.ArthritisRheum.2008;58:
2958-2967,持续亚临床炎症可能导致骨破坏进展,X线总评分,X线骨侵蚀评分,超声骨侵蚀评分,MRI骨侵蚀评分,骨破坏有进展的MCP%,1年间骨破坏有进展的优势手掌指关节(MCP)比例,102例获缓解RA,随访1年后,共有19%患者出现X线进展基线时超声和MRI滑膜炎(+)与随访1年时放射学进展显著相关基线时无症状掌指关节多普勒(PD)阳性者发生放射学进展的风险是阴性者的12倍,9,双达标研究(T-4):
DAS28+MMP3,未经治疗的活动性早期RA(1987)(n=243),R组:
常规治疗(n=62),D组:
DAS28达标(n=60),M组:
MMP3达标(n=60),T组:
DAS28+MMP3双达标(n=61),起始治疗:
SSZ(1g/日),定期随访,如未达标则加用:
MTX,或其它DMARD,或生物制剂,UrataY,etal.AnnRheumDis.2012;71:
534-40,观察终点:
56周时,DAS282.6;mTSS0.5;mHAQ=0,随机分组,121ng/mL(男);59.7ng/mL(女)(ELISA检测血清),调整治疗仅凭个人经验,不测DAS28和MMP3,10,56周时,双达标组三种缓解率均较高,临床缓解DAS282.6,放射学缓解mTSS0.5,关节功能正常mHAQ=0,*p0.05vsD组;p0.0005vsT组p0.005vsM组;p0.0001vsT组;,p0.0005vsM组;*p0.0005vsT组;,p0.05vsM组;p0.005vsT组;,UrataY,etal.AnnRheumDis.2012;71:
534-40,11,双达标组实现更严格的缓解,DAS282.6且mTSS0.5且mHAQ=0,临床缓解SDAI3.3,p0.005vsT组;p0.001vsT组;,*p0.05vsT组;p0.001vsT组;p0.0001vsT组;,UrataY,etal.AnnRheumDis.2012;71:
534-40,12,我们能否最终根治RA达到“免疫学缓解”?
13,研究目的和方法,目的探究是否存在与临床缓解相关的“免疫学”缓解方法19例eRA(病程12个月)基线DAS28中位数:
6.45分成两组:
TNFBA+MTX(n=9);MTX(n=10)检测指标:
Treg、IRC、幼稚T细胞,Saleem,etal.AnnRheumDis.2010;69:
163642.,IRC:
炎症相关细胞.其细胞表面标志物如下CD45RB(high),CD45RA(+),CD45RO(low),CD62L(),14,结果,2组基线DAS28、CRP、Treg、IRC、幼稚T细胞频率无差异,Saleem,etal.AnnRheumDis.2010;69:
163642.,15,结果
(2),治疗后共计10例eRA获缓解TNFBA+MTX组:
7例;MTX组:
3例与未获缓解患者相比,缓解患者的幼稚T细胞频率升高(P=0.003),IRC频率显著降低(P=0.006),Saleem,etal.AnnRheumDis.2010;69:
163642.,16,小结,治疗后IRC水平低且幼稚T细胞、Treg水平高与临床缓解密切关联,并可能代表一种“免疫学缓解”,Saleem,etal.AnnRheumDis.2010;69:
163642.,17,目录,关于“缓解”的定义DAS28/SDAI病人对病情全面评估(PtGA)影像学生物标记免疫学常规诊疗中实践”treattotarget”面临的挑战重视病人自测结局(PRO)在RA目标治疗中应用价值,18,严格临床试验的临床缓解率,TICORA研究(18个月),TEMPO研究(第1年),GrigorC,etal.Lancet.2004;364:
263-9.KlareskogL,etal.EULAR2005.Abstract:
OP0005.,64,40,18,16,91,84,71,65,0,20,40,60,80,100,ACR20,ACR50,ACR70,DAS缓解,常规组,加强组,ACR20,ACR50,ACR70,DAS缓解,HAQ,68,43,22,19,33,72,46,24,21,37,85,67,40,56,49,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,MTX,依那西普,联合治疗,19,常规临床应用:
DMARD疗效不如RCT试验,SONORA研究:
第2年随访数据,RADIUSI&RADIUSII:
第一年数据,StudyofNew-onsetRA为期5年,前瞻性多中心起始队列观察研究,人群为北美短病程RA(n1000例),两项前瞻性观察研究,注册患者10,000例,第2年,78%患者用传统DMARD,而用生物制剂者仅占20%每次随访时病人均遵照方案规定进行各项检测,但很多临床医生仍凭个人经验维持或调整治疗。
WeismanMH,etal.EULAR2004.Abstract:
OP0042.WeaverA,etal.ArthritisRheum.2005;52:
S721.,无需根据病情评估进行治疗调整mACR20:
去除了ESR和CRP,只要满足4项中的3项改善即可(原来是要求5项中有3项改善),非积极治疗所致?
患者异质性?
20,常规诊疗下的RA临床缓解率,21,1.WangGY,etal.ClinRheumatol.2015;34:
221-30.2.SokkaT,etal.ArthritisRheum.2008;58:
2642-51.3.LingE,etal.IMAJ2013;15:
758-762.4.InancN,etal.AnnRheumDis2013;71:
716,中国RA临床缓解相关因素,22,*:
仅与DAS28和布尔式标准相关,余与DAS28、SDAI、CDAI和布尔式标准均相关a:
有较高比例但未达统计学显著的因素,包括男性、短病程、较少伴有间质性肺病、接受多种药物治疗、较少应用GC,WangGY,etal.ClinRheumatol.2015;34:
221-30.,我国RA患者应用TNF拮抗剂现况调查,38.5%,25%,11.5%,38.1%,38.1%,(n=52),(n=21),14.3%,TNF拮抗剂应用比例低:
10.2%(112/1095)TNF拮抗剂疗程短:
6个月占比为64%76%,RA患者应用TNF拮抗剂的疗程分布,例数,王秀茹,等.北京大学学报(医学版).2012;44
(2):
182-7.,23,我国RA患者应用TNF拮抗剂现况调查,人均药费(元),(n=81,7.4%)(n=26,2.4%),足量应为:
48支,足量应为:
96支,王秀茹,等.北京大学学报(医学版).2012;44
(2):
182-7.,头6个月,TNF拮抗剂剂量很不规范,不同疗程,TNF拮抗剂平均购买费用,24,分析常规诊疗中阻碍优化治疗的因素,澳大利亚一项基于电子医学病历的研究(BTCMDA/HDA)如果DAS28ESR3.2且医生未调整DMARD,就被判定存在“优化治疗障碍(BTC)”入组条件:
既往12个月内评估过DAS28ESR,且病情中高度活动,且有BTC评估记录2010年10月,1515例符合入组条件病例中有584例(81.8%)未调整DMARD该研究发现ACR/EULAR2011缓解率仅为6%,DAS28缓解率为27%,25,TymmsK,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2014;66
(2):
190-6.,存在BTC的不同病情活动度RA病人的DMARD治疗,26,TymmsK,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2014;66
(2):
190-6.,分析常规诊疗中阻碍优化治疗的因素,病人对调整治疗的偏好,主要因素:
担心既有疗效丢失药物副作用,病人对病情评估的影响,疼痛和功能残疾致PtGA偏高DAS28偏高其它因素语言障碍社会经济状态病程较长关节和躯体功能较差,27,TymmsK,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2014;66
(2):
190-6.,病情中高度活动而未调整治疗的原因,28,固定式BTC,可改善BTC,TymmsK,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2014;66
(2):
190-6.,设置弹性范围或替代治疗目标可能更合理,例如减停激素等,目录,关于“缓解的定义DAS28/SDAI病人对病情全面评估(PtGA)影像学生物标记免疫学常规诊疗中实践”treattotarget”面临的挑战重视病人自测结局(PRO)在RA目标治疗中应用价值,29,T2T试验中病人自测参数改善明显,30,CastrejonI,PincusT.ClinExpRheumatol.2012;30(4Suppl73):
S50-5.,RAPID3,31,RAPID3包括三部分评估躯体功能(FN):
0-10疼痛(PN):
0-10病人对病情全面评估(PtGA):
0-10总分:
030,临床试验和常规诊疗显示RAPID3与DAS28和CDAI显著相关,32,CastrejonI,PincusT.ClinExpRheumatol.2012;30(4Suppl73):
S50-5.,RAPID3与DAS28的一致性与不一致性,33,CastrejonI,PincusT.ClinExpRheumatol.2012;30(4Suppl73):
S50-5.,RAPID3与CDAI的一致性与不一致性,34,CastrejonI,PincusT.ClinExpRheumatol.2012;30(4Suppl73):
S50-5.,韩国验证RAPID3与其它复合参数的一致性,35,提示RAPID3与DAS28相似;在评估LDA&CR方面还有不足,KimSK,etal.RheumatolInt.2014Sep;34(9):
1311-8.,RAPID3临床缓解+SJC1ACR/EULAR缓解标准,36,CastrejonI,etal.JRheumatol.2013;40:
386-93.,操作各项RA评估所需时间,YaziciY,etal.JRheumatol2008;35:
6039,37,总结,临床缓解是当今RA治疗的现实的目标之一,缓解标准越严格、持续缓解越长,就能更好地抑制关节破坏。
实现临床缓解有很多障碍,大部分是可改善的。
而对于诸如关节不可逆损害、共患病等,可以设置其它合理的治疗目标。
应将患者自评纳入目标治疗的过程中,加强患者对治疗决策的参与感,提升医生工作效率。
38,Thankyou!
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