心内科教学查房.ppt
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心内科教学查房.ppt
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台州学院温州医学院,教学查房,患者:
林桂兰,女性,83岁,病史汇报,因“突发胸闷1天,加重2小时”于2012-7-20入院,患者19日下午4时左右出现胸闷,持续超过半小时,症状可略缓解,于20日早9时再次出现胸痛症状,家人送到我院急诊科,心电图提示:
广泛前壁心肌梗死,予“波立维、拜阿司匹林”等抗血小板治疗后收入院。
既往史:
否认“乙肝、结核”等传染病史,否认“高血压病、糖尿病、慢性肾病、甲状腺功能亢进”等重大疾病史,否认手术及重大外伤史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史不详。
个人史:
生长于原籍,文盲,农民,否认外地长期居留史,否认疫区、疫源、疫水接触史,否认放射线、毒物接触史,性格开朗,否认烟酒嗜好史,否认性病及冶游史,生活起居规律,家庭关系和睦,月经史:
46天/2030天/13岁/50岁。
月经周期规则,有经量中等,颜色正常;无血块、痛经。
绝经后无阴道异常流血流液。
婚育史:
25岁结婚,配偶已故(具体不详),育有2子1女,均有糖尿病,家庭关系和睦。
3-0-0-3.,家族史:
父母已故(具体不详)有1弟2姐,大姐已故(具体不详),其余均体健,否认家族中有二系三代遗传性及传染性疾病史。
神志清,精神稍软,头颅无畸形,皮肤巩膜无黄染,口唇无发绀,颈静脉无怒张双肺呼吸运动两侧对称,叩诊清音,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm,心前区未触及震颤,心界大小正常心率64次/分,律齐,心尖区心音微弱,未闻及病理性杂音腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。
双下肢无浮肿病理征(-)T:
36.5P:
64次/分R:
19次/分BP:
128/73mmHg.,入院后查体,心电图提示:
急性广泛前壁心肌梗死,前壁V1-5ST段抬高0.1-0.4mv。
凝血功能、D-二聚体、肾功能、血常规,免疫B,糖化血红蛋白均正常。
血气分析:
PaO2:
74.5mmHg,肌钙蛋白:
87.6ng/ml,(2012-7-21)肌红蛋白l(cTnl):
620.4ng/ml,CK:
1627.6U/L,CK-CKMB:
256U/L血沉:
27mm/h,生化A:
谷丙转氨酶:
61U/L谷草转氨酶:
6218U/L乳酸脱氢酶:
595U/L糖化血红蛋白:
6.3%心脏型脂肪结合蛋白(H-GABP):
弱阳性。
辅助检查:
(2012-07-20本院),医嘱予一级护理,软食,经抗血小板聚集、抗凝、调脂、改善微循环等治疗后胸闷较前好转。
医护人员向其及家属介绍此类疾病的进一步治疗,相关介入治疗的情况,考虑到经济问题,患者及家属拒绝进一步介入治疗。
心肌梗死,概念:
心肌的缺血性坏死。
系在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
临床表现:
持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。
思考:
该患者可能存在的护理问题有哪些?
一、疼痛:
胸痛与心肌缺血坏死有关,根据整理的资料进行分析,该患者存在的护理问题有:
二、活动无耐力与心肌氧的失调有关,三、有便秘的危险与进食少,活动少,不习惯床上排便有关,四、潜在并发症心律失常心力衰竭,根据以上护理问题如何开展护理措施?
一、疼痛:
胸痛,1、饮食与休息:
起病后4-12h内给予流质饮食,以减轻胃扩张,随后过度到低脂胆固醇清淡饮食,提倡少量多餐。
发病12h内应绝对卧床休息,保持环境安静,限制探视。
2、给氧:
鼻导管给氧,氧流量5L/min,以增加心肌氧的供应,减轻缺血和疼痛。
3、心理护理,4、止痛治疗的护理,5、溶栓治疗的护理,二、活动无耐力,1、评估进行康复训练的适应证:
如病人的生命体征平稳,无明显疼痛,安静时心率低于100次/分,无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克时,可进行康复训练。
2、解释合理活动的重要性:
急性期卧床休息可减轻心脏负荷,减少心肌耗氧量,缩小梗死范围,有利于心功能的恢复;病情稳定后逐渐增加活动量,可促进侧肢循环的形成,提高活动耐力,防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。
上前主张早期活动,实现早期康复。
3、制订个体化运动处方:
急性期24h内绝对卧床休息,若病情稳定无并发症,24h后可允许病人坐床边椅。
指导病人进行腹式呼吸、关节被动与主动运动,协助病人洗籁、进餐,在病人活动耐力范围内,鼓励病人自理部分生活活动,以增加病人的自我价值感,逐渐过渡到床边活动。
心肌梗死后第57天后可病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操,在帮助下入厕,洗澡、试着上下一层楼梯等。
若有并发症,则就适当延长卧床时间。
4、活动时的监测:
开始进行康复训练时,必须在护理人员的监测下进行,以不引起任何不适为度。
1、评估排便情况:
如排便的次数、性状及排便难易程度,平时有无习惯性便秘,是否服用通便药物。
三、有便秘的危险,2、指导病人采取通便措施:
合理饮食,及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入;适当按摩腹部,排便时提供隐蔽条件,如屏风遮挡。
一旦出现排便困难,就立即告知医护人员,可使用开塞露或低压盐水灌肠。
心律失常急性期严密心电监测,及时发现心率及心律的变化,在心肌梗死溶栓治疗后24h内发生再灌注性心律失常,特别是在溶栓治疗即刻到溶栓后2h内应设专人床旁心电监测。
四、潜在并发症,心力衰竭应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等,听诊肺部有无湿啰音。
避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。
一旦发生心力衰竭,则按心力衰竭进行护理。
思考问题,1.什么是心肌梗死?
其主要临床表现是什么?
2.急性心肌梗死的诊断标准?
3.心肌梗死病人的护理要点?
急性心肌梗死的诊断标准必须具备下列3条标准中的2条:
缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,研究新进展,急性心肌梗死直接PCI支架选择首选药物洗脱支架初步显示更为有益心肌梗死行直接PCI究竟是首选药物洗脱支架(急性DES)还是裸金属支架(BMS)近年来一直备受争议,尤其是直接PCI应用DES的安全性一直备受争议。
Massachusetts研究对2003年4月至2004年9月间麻省非联邦所属医院的AMI患者资料进行回顾性分析,根据患者PCI资料分为DES组和BMS组(排除同时使用两种支架患者),最终5258例患者完成2年随访。
结果显示:
与BMS组相比,DES组TVR率明显降低,而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。
HORIZONSAMI研究是上前最大的在STEMI患者中比较DES与BMS优劣的随机对照试验。
入选3006例STEMI患者,按照3:
1比例随机分为DES组(TAXUS支架)和BMS组(Express支架)。
1年随访结果显示,DES组TVR率(4.5%vs7.5%,P=0.002)和再狭窄率(10.0%vs.22.9%,P0.0001=显著低于BMS组,而两组MACE(8.1%vs.8.0%)和支架内血栓(3.1%vs.3.4%)发生率相似。
根据上述研究结果,目前有理由认为在AMI患者初步认为DES较BMS更有优势。
新进展,謝謝,组内成员:
李娜徐欣王琴琴卢楠楠林颖颖,
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