综合医院评审标准解读.ppt
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综合医院评审标准解读.ppt
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1,湖北省卫生厅,打造湖北医改工作亮点,综合医院评审综述,武汉大学人民医院何小俊2015.10.24,2,讲座提纲,1.医院评审基本方法,2.医院评审标准的主要内容,3.迎接评审工作要诀,医院评审的国际背景,截止2014年底我国通过JCI国际认证的医院共计29家,JCI标准分“以病人为中心”和“医疗机构管理”两部分。
共2大类、14大项368个标准、1035个衡量要素,以患者为中心:
国际患者安全目标医疗可及性与连续性患者与家属的权利患者评估患者治疗麻醉和外科治疗药品管理与使用患者与家属的教育,医疗机构管理:
质量改进与患者安全感染的预防与控制治理、领导和管理设施管理与安全人员资格与教育沟通与信息管理,4,医院评审的国际背景,医院评审的国际背景,美国是世界上最早开展医疗机构评审的国家1913年:
马丁医生致函美国外科学会,提出医院评审的建议1918年:
提出医院最低标准(5条),首次评审1951年:
美国医院评审联合委员会成立1965年:
制订医院评审最高标准,成立医院评审联合委员会(JCAH)1987年,设立美国医疗机构联合委员会国际部(JCIA),主要为美国以外的国家和地区推行医院评审活动目前,JCI已为全球60多个国家或地区,1.6万医疗机构进行了评审,1989年11月,卫生部发布关于实施医院分级管理的通知、综合医院分级管理标准(试行草案),我国医院分级管理与评审工作正式启动,1994年2月,国务院医疗机构管理条例第41条规定“国家实行医疗机构评审制度”,明确了医疗机构评审制度的法律地位,1997年11月,全国医政工作会议全面总结了历时10年的医院评审工作;1998年8月,卫生部发布了关于医院评审工作的通知,决定暂停第一周期医院评审工作,10年间,全国31个省、自治区、直辖市共17368所医院参评,其中三级医院558所,三甲医院376所;二级医院3084所,二甲医院1765所;一级医院13726所,一甲7561所,6,6,我国医院评审发展历程,2012年度全国医院质量安全评价,北京地区18家医院例行12年检查发展而来信息统计分析:
DRG、CMI、综合能力排名、重点疾病和重点手术排名2013年7月20日开始检查,11月份完成评审指标体系从18家扩展至65家,使评审工作以崭新的面貌走向全国2014年国家对评审工作思路进行调整,8,医院评审要做好四项重点工作:
一、建立专业化的医院评审员制度二、探索以病人为中心的评审体系三、构建独立的国际化第三方评审机构四、建立评价结果公布机制,现阶段医院评审工作的重点马晓伟,新一周期医院评审启动,9,卫计委已出台10类医院评审标准,三级综合医院评审标准(2011年版)二级综合医院评审标准(2012年版)三级儿童医院评审标准(2011年版)三级眼科医院评审标准(2011年版)三级肿瘤医院评审标准(2011年版)三级妇产医院评审标准(2011年版)三级心血管病医院评审标准(2011年版)三级精神病医院评审标准(2011年版)三级传染病医院评审标准(2011年版)三级口腔医院评审标准(2011年版),10,现有医院评审文件,医院评审暂行办法卫医管发201175号卫计委办公厅关于做好医院评审工作的通知卫办医管函2012196号卫计委办公厅关于规范医院评审工作的通知卫办医管函(2012574号),11,11,卫计委三级综合医院评审标准2011版,12,卫计委二级综合医院评审标准2012版,13,卫计委三级综合医院评审标准构架,14,医院管理,履行医院社会职责与义务,为民众提供安全有效方便价廉的医疗卫生服务,医院服务,统计学评价,医疗质量,坚持公益性,提高服务效率,控制医疗成本,护理质量,医疗安全,结构,过程,结果,医院评审总体目标SPO理论示意图,政府,病人,社会,医院评审总体目标,15,卫计委二级综合医院评审标准构架,16,一、基本标准项目适用于所有二、三级综合医院(含县医院)二、核心条款项目为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有“”标志。
三、可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。
或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
17,最早由美国质量管理专家戴明提出,亦称“戴明环”是全面质量管理所应遵循的科学程序它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序PDCA的四个过程是周而复始地进行,形成循环一个循环解决一部分问题,尚未解决的和新问题,进入下一循环,PDCA循环质量管理的基本方法,18,应用PDCA的循环的理论评价结果,PDCA八个步骤,P1、分析现状,找出问题2、分析影响因素原因3、找出主要影响因素4、制定措施计划D5、执行实施计划C6、检查计划执行结果A7、总结成功经验,制定相应标准8、未解决或新出的问题转入下一个PDCA,20,评审采用A、B、C、D、E五档表述方式A-优秀:
持续改进后有成效B-良好:
有监管、检查结果C-合格:
能有效执行D-不合格:
仅有制度、规章、流程-不适用:
(指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目)判定原则是要达到“(良好)”档者,必须先符合“(合格)档的要求,要到“(优)”档者,必须先符合“(良好)”档的要求,评审表述方式,21,评分说明的制订遵循PDCA循环原理(P-plan计划D-do执行C-check检查A-action处理),即通过质量管理计划的制订及组织实施的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。
标准条款的性质结果,22,国家新标准是借鉴JCI等评审标准制定的。
运用追踪方法学通过访谈、个案追踪和系统管理追踪评价,从原来的分专业评审,转变为医院整体评价;由原来对结果采用千分制,转变应用质量管理PDCA原理,分为“A、B、C、D、E”五档。
评审操作方法发生了改变,必须转变观念,适应改革,23,第一至第六章评审结果要求,三级综合医院评审结果要求,医院评审的四维结构,25,第一至第六章评审结果要求,二级综合医院评审结果要求,26,26,特点:
体现当前国际性评价医院的构架为全国医院评审提供一个基本框架涵盖有关法律法规、制度、规范和标准重视评审指标的适宜性突出医疗质量管理与持续改进强调医疗服务必须“以人为本”指标体系价强调了医院的社会责任,27,27,医院评审的作用,政府部门对医疗机构实行监督管理的一种手段通过评估和审查,促进医疗质量、安全的持续改进与医疗机构自身发展为社会公众提供可信度标志,即为社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息,28,查阅资料(部门、科室)现场检查现场考核(管理人员、医务人员)实地暗访模拟检查访谈座谈(医务人员、病人)追踪方法,评审工作方法,29,追踪方法学:
一种过程管理的方法学。
个案追踪:
跟随病人,观察病人看病的全过程,评价各个工作环节及衔接是否规范、合理、连贯。
系统追踪:
检查者追踪检查某类或某种项目管理的全过程。
30,急性阑尾炎的追踪检查示意图,病人交接,病人交接,31,手术过程,手术管理流程的追踪检查示意图,沟通过程,运输过程,交接过程,麻醉过程,病房,手术室,药品质量有监控,种类、數量有动态清单,急救车药品上锁,病人用药需经药师核对,没有私备药品,已抽药之空针应贴标签标示病人姓名及药剂,药品开封后依规定标示开封日及过期日,给药时确认药物剂量给药途径、给药时间并确实留有记录,给药后观察病人的反应且留有记录,药品管理追踪检查,33,讲座提纲,1.医院评审基本方法,2.医院评审标准的主要内容,3.迎接评审工作要诀,34,二、医院评审标准的主要内容,35,卫生部三级综合医院评审标准构架,36,核心条款4条()1311将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作。
1431开展灾害脆弱性分析,明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
1432编制各类应急预案。
第一章坚持医院公益性,37,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广,第一章坚持医院公益性,38,考核重点医院各项任务目标设计的配套性、科学性、协调性对政府指令性任务执行力公益性任务(指令性、自发的)公立医院改革重点任务落实支援基层医疗、基层技术人员能力培训优质护理服务示范工程临床路径管理门诊预约服务应急管理方案依据科学性、流程实操性、培训可及性、演练方案合理性、存在问题归因分析能力等,第一章坚持医院公益性,39,一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理,第二章医院服务,40,核心条款5条()2321加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者。
2322建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
2611患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
2711贯彻落实医院投诉管理办法(试),实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。
2712妥善处理医疗纠纷。
第二章医院服务,41,一、确立查对制度,识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理,提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全(不良)事件十、患者参与医疗安全,第三章患者安全,42,核心条款4条()3.1.2.1在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。
3.9.1.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。
第三章患者安全,43,考核重点患者权益法律责任、自主能力受委托人作用患者信任的人、法定代理人药品及耗材管理环节间有效衔接和管理并发症防范药、械、操作等因素风险管理回归社会生活质量、健康教育医护人员安全执业、授权执业、规范执业,第三章患者安全,44,一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进,第四章医疗质量安全管理与持续改进,45,十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选)十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进(可选)二十五、放射治疗管理与持续改进(可选)二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历(案)管理与持续改进,第四章医疗质量安全管理与持续改进,46,质量纵向评价一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历(案)管理与持续改进,质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进,第四章医疗质量安全管理与持续改进,47,核心条款27条()4351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
4352建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理。
4574对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
4575对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
4682医院对手术科室有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有能够显示持续改进效果的记录。
4683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
4751麻醉后复苏室合理配置,管理措施到位。
第四章医疗质量安全管理与持续改进,48,核心条款27条()4752有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
4843有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定时间内进行急诊会诊。
4911重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南(试行)的基本要求。
4921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分”。
41551抗菌药物管理有适当的组织,并制定章程,明确职责,对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。
第四章医疗质量安全管理与持续改进,49,核心条款27条()41552根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”,并检查落实情况。
41553落实各类手术(特别是类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定。
41554加强抗菌药物购用管理。
41561实施药品不良反应和用药错误报告制度,建立有效的药害事件调查、处理程序。
41562有完善的突发事件药事管理应急预案,药学人员可熟练执行。
41943建立输血标本采集流程,执行输血前核对制度。
第四章医疗质量安全管理与持续改进,50,核心条款27条()41951有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
41952有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
41954有控制输血严重危害(SHOT)的方案与实施情况记录。
42032有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
42051有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序,实施监管与改进。
第四章医疗质量安全管理与持续改进,51,核心条款27条()42052有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
42053有预防多重耐药感染措施培训。
42751采用卫生部发布的疾病分类10与手术操作分类9-3,对出院病案进行分类编码。
42752建立出院病案信息的查询系统。
第四章医疗质量安全管理与持续改进,52,考核重点质量管理体系是否健全质量、药事、院感等是否有管理诊疗技术、各类人员、服务环境管理方式是否科学信息收集、分析方法(使用工具)、结果应用、管理效果及可持续性管理是否有效果局部、整体考核方法标准之间有重复,多个角度印证从科室或病人切入,通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性,也检查院-科两级、科室间横向协调性部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性,第四章医疗质量安全管理与持续改进,53,一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测,第五章护理管理与质量持续改进,54,核心条款2条()5321优质护理服务落实到位。
5331实施“以病人为中心”的整体护理,为患者提供适宜的护理服务。
第五章护理管理与质量持续改进,55,一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价,第六章医院管理,56,核心条款6条()6121在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
6131在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格,注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业、对口支援等),具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师(含护理、医技)指导下执业。
6212医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项(三重一大)须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督。
6821水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标。
6871消防安全管理。
6962用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。
第六章医院管理,57,医院运行基本监测指标(资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、患者负担、资产运营、科研成果7类)住院患者医疗质量与安全指标(住院重点疾病、住院重点手术、麻醉、手术并发症与患者安全指标4类)单病种质量监测指标(急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染、社区获得性肺炎8个),第七章医院运行、质量与安全监测指标,58,第七章医院运行、质量与安全监测指标,重症医学(ICU)质量监测指标(非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关肺炎的预防率、呼吸机相关肺炎发病率、中心静脉置管相关血流感染发生率、留置导尿管相关泌尿系感染发病率、重症患者死亡率、重症患者压疮发生率、人工气道脱出例数8个)合理使用抗菌药物监测指标(抗菌药物处方数/每百张门诊处方、注射剂处方数/每百张门诊处方、药费收入占医疗总收入比重、抗菌药物占西药出库总金额比重、常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例5个)医院感染控制质量监测指标(呼吸机相关肺炎发病率、留置导尿管相关泌尿系感染发病率、血管导管相关血流感染率、不同感染风险指数手术部位感染发病率4个),重症医学(ICU)质量监测指标(非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关肺炎的预防率、呼吸机相关肺炎发病率、中心静脉置管相关血流感染发生率、留置导尿管相关泌尿系感染发病率、重症患者死亡率、重症患者压疮发生率、人工气道脱出例数8个)合理使用抗菌药物监测指标(抗菌药物处方数/每百张门诊处方、注射剂处方数/每百张门诊处方、药费收入占医疗总收入比重、抗菌药物占西药出库总金额比重、常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例5个)医院感染控制质量监测指标(呼吸机相关肺炎发病率、留置导尿管相关泌尿系感染发病率、血管导管相关血流感染率、不同感染风险指数手术部位感染发病率4个),59,讲座提纲,1.医院评审基本方法,2.医院评审标准的主要内容,3.迎接评审工作要诀,60,高度重视全员动员准确理解评审相关的法律法规建立有效的咨询平台组建精锐的评审专家团队具体措施和做法,迎接评审工作要诀,61,大力宣传评审理念准确传递评审工作部署信息确立评审管理部门配备有能力人员管理、技术咨询、信息整合等开展多种形式培训,提高信息呈报准确性关注任务进度和问题解决情况,一、高度重视全员动员,62,法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据法律传染病防治法执业医师法献血法侵权责任法药品管理法条例医疗机构管理条例医疗废物管理条例护士条例病原微生物实验室生物安全管理条例,二、准确理解评审相关的法律法规,63,法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据处方管理办法(试行)医院感染管理办法医院投诉管理办法(试行)大型医用设备配置与使用管理办法麻醉药品管理办法医院财务制度(自2012年1月1日起在全国执行),二、准确理解评审相关的法律法规,64,评审管理法律依据医院评审法律依据医疗机构管理条例国务院令第149号(1994)第41条明确规定:
国家实行医疗机构评审制度,由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准,对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。
医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。
医院评审暂行办法(卫医管发201175号),二、准确理解评审相关的法律法规,65,建立联络员管理体系上级主管部门医院明确各级联络员职责加强对联络人员能力培训建立专家咨询体系准确解读标准中出现的问题有争议的问题及时与权威机构进行沟通,提高问题解答质量和可靠性,三、建立有效的咨询平台,66,畅通有效的沟通工具网络、电话、简报等医院有及时获得准确信息的渠道明确标准、规范、统一的文档准备要求文档排序形式标准化文件装订形式标准化上报信息采集时间、信息依据等使用统一、标准的表达方式,三、建立有效的咨询平台,67,评审员准确掌握、严格依从、有效执行评审标准,避免主观性和随意性是决定评审工作质量和顺利实施的关键。
专家遴选基本要素标准解读能力处理评审中出现问题信息快速整合能力准确梳理出问题间逻辑关系团队合作精神工作协作、问题共识、困难解决严格依从评审标准搁置专业上争议计算机使用能力评审报告快速形成等,四、组建精锐的评审专家团队,68,分解条款、逐点落实学习标准、找出差距协助条款、做好配合硬性指标、必须达标扎实准备、积极改进,五、具体措施和做法,69,
(1)分解条款、逐点落实以卫生部水印版版本进行准备创建办牵头负责分解任务、制订计划(按内容职责)由各创建小组组长负责分工章节条款(点)落实到具体人员,70,
(2)学习标准、找出差距学习具体条款,吃透内容吃不透的内容需讨论与咨询了解差“在什么地方”,思考“如何整改”、“能否落实”、“有无效果”资料准备按有“制度、流程、执行、检查反馈、整改、落实和效果”的原则进行对照标准初步自评(2-3次),71,(3)协助条款、做好配合评审标准部分条款需多部门共同完成此类条款应判定参与的部门与科室主要内容负责部门作为牵头单位,参与部门做好配合。
牵头单位对此款资料负责,72,(4)硬性指标必须达标适应判定方法的改变,掌握“双达标”评审判定法。
达到“基本标准”与“核心条款”必须达标的数目数:
509/318/6448/29/5根据医院“指标”具体情况,采取措施努力达标建立评价指标库(统计分析、维护),73,(5)扎实准备、积极改进逐一整改自评存在的问题和不足对照部标准,整理汇总有关资料,特别注意达A的资料。
对资料逐一检查,以便查漏补缺。
(全面仔细、不能缺项、发现问题、及时纠正)严格要求、狠抓落实,74,把握政策、吃透标准;全员参与、打好基础;上下联动、扎实准备;借助外力、发挥内力;认真落实、重在平时。
小结,75,谢谢!
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