重症呼吸衰竭护理查房.ppt
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重症呼吸衰竭护理查房.ppt
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,一例呼吸衰竭病人的护理查房,学习目标,一、呼吸衰竭的相关知识1、呼吸衰竭的概念2、呼吸衰竭的分类3、呼吸衰竭的临床表现4、呼吸衰竭的治疗要点二、病例1、现病史、既往史2、目前的状况及治疗,三、主要的护理内容1、护理诊断2、护理措施3、护理目标,一、呼吸衰竭的相关知识(需简化),1、呼吸衰竭的概念各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征,称为呼吸衰竭(respiratoryfailure)。
临床表现缺乏特异性,明确诊断需依据动脉血气分析。
在海平面、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2)60mmHg伴或不伴PaCO250mmHg,并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。
2、呼吸衰竭的分类,
(1)按动脉血气分析分类型型
(2)按发病急缓分类急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭(3)按发病机制分类泵衰竭:
呼吸泵(驱动或制约呼吸运动的神经、肌肉和胸廓)功能障碍肺衰竭:
肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起,?
3、呼吸衰竭的临床表现,
(1)呼吸困难:
呼衰患者最早、最突出的表现。
三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸
(2)发绀:
缺氧的典型表现(SPO290%或PaO250mmHg)。
(3)神经-精神症状(4)循环系统表现心动过速;缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常甚至心跳骤停慢性呼衰并发肺心病:
体循环淤血的右心衰表现。
(5)消化和泌尿系统表现严重呼衰损害肝肾功能,并发肺心病出现少尿;应激性溃疡致上消化道出血。
4、呼吸衰竭的治疗要点,原则:
保持呼吸道通畅迅速纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡。
(1)保持呼吸道通畅:
纠正缺氧和CO2潴留最重要措施。
(2)氧疗:
型;型(3)增加通气量、减少CO2潴留呼吸兴奋剂:
尼可刹米(用于中枢抑制);机械通气(4)抗感染:
感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。
(5)纠正酸碱失衡(6)病因治疗(7)支持治疗,二、病例,1、现病史、既往史(2012-08-17)谢某,男,84岁主诉:
咳嗽、咳痰、气促3月余。
入院情况:
T:
37.5,P:
86次/分,R:
32次/分Bp:
135/75mmHg。
患者精神差,呈嗜睡状,呼吸气促,伴咳嗽加重、痰难以咳出,左侧肢体乏力,予抗感染治疗。
体位半自动,胸廓稍呈桶状,双肺呼吸音减弱,可闻及支气管痰鸣音,双下肺可闻及少量湿性啰音。
颜面浮肿,双下肢轻度浮肿。
左上肢肌力4级,左下肢肌力3级,左侧巴氏征可疑。
目前患者病情严重。
既往史:
有高血压病史10余年,血压控制平稳,有慢性咳嗽病史20余年,但平素未就诊,无药物过敏史。
诊断,1、社区获得性肺炎(双肺)II型呼吸衰竭2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期?
3、高血压病,8-18:
患者嗜睡状,间中乱语,稍气促,无创机械通气8-19:
床边B超定位下做右侧胸腔穿刺置管引流8-208-25:
患者神志清,时有乱语,鼻导管吸氧8-26:
(抢救一次)患者呈药物镇静状,呼吸机辅助呼吸8-27:
患者持续镇静治疗,持续呼吸机辅助通气,SIMV模式FiO250%,持续经鼻胃管肠内营养支持8-289-6:
患者神志烦躁不安(镇静状态),患者无发热持续呼吸机辅助通气治疗,2、目前状况,
(1)患者呈镇静状态,持续呼吸机辅助通气治疗,SIMV模式FiO250%,分钟通气量百分比100%,PEEP5cmH2O。
痰液较多。
T:
36.5,P:
96次/分,R:
16次/分,Bp:
94/65mmHg,SPO299%。
双侧瞳孔等圆等大直径约2.5mm,对光反射迟钝。
双肺呼吸音较弱,双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。
(2)管道:
右侧胸腔引流管;尿管;鼻胃管。
(3)皮肤状况:
患者肛周、阴囊底部潮红糜烂,双侧臀部有散在潮红及瘀斑,阴囊潮红瘀紫、水肿。
双下肢皮肤色素沉着干燥脱皮。
腰骶部、四肢轻度浮肿。
辅助检查(需有动脉血气分析,多个可比),2012年09月06日凝血指标:
活化部分凝血活酶时间56.6sec;血浆凝血酶原时间测定16.8sec;凝血酶原活动度61%;国际标准化比值1.41;2012年09月06日全血常规:
中性粒细胞比值0.58;血小板计数74*109/L;血红蛋白浓度85g/L;白细胞计数6.26*109/L;红细胞计数2.55*1012/L;2012年09月06日生化急诊八项:
葡萄糖3.88mmol/L;二氧化碳结合力30mmol/L;钙2.02mmol/L;钠134mmol/L;钾3.29mmol/L;生化提示:
低钾、低钠血症,予补钾、补钠处理。
三、主要的护理内容(需简化),1、护理诊断
(1)清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。
(2)气体交换受损与肺部炎症,痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。
(3)营养失调低于机体需要量与气管插管、病人不能自行进食,机体的消耗增加有关。
(4)皮肤完整性受损与皮肤水肿,长期卧床有关。
2、护理措施,
(1)清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。
保持呼吸道通畅,适时机械吸痰。
观察痰液的性质与量,并准确记录。
遵医嘱应用抗生素,观察药物的疗效与不良反应。
(2)气体交换受损与肺部炎症,痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。
机械通气气管插管,持续呼吸机辅助通气,保持呼吸道通畅。
密切观察病情评估患者的呼吸频率,节律和深度,判断呼吸困难类型。
监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化,观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征,及时发现和解决病人异常状况。
(3)营养失调低于机体需要量与气管插管、病人不能自行进食,机体的消耗增加有关。
评估患者营养状态,密切观察水肿、皮肤颜色和弹性等情况。
补充足够的液体和能量,维持水电解质平衡,给予百普力鼻饲饮食,保持鼻饲管通畅。
观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。
(4)皮肤完整性受损与皮肤水肿,长期卧床有关。
勤观察患者皮肤:
做好皮肤护理,每2小时翻身一次,防止局部长期受压,受压部位可用赛肤润外喷。
保持床单位的整洁、干净,给予气垫床。
患者骶尾部予透明贴外贴。
保持肛周、会阴清洁,肛周、阴囊底部潮红糜烂予达克宁粉外喷;阴囊潮红瘀紫、水肿予垫高。
四肢浮肿予垫高。
每天予床上擦浴并更换干洁衣物。
脚跟用保护垫保护。
3、护理评价(可添加健康教育)
(1)病人缺氧状况改善,呼吸困难有所缓解,SP02能够维持正常。
(2)保证了足够的营养摄入,病人体重和水、电解质平衡得以维持。
(3)病人皮肤受损得到控制,较之前有所好转。
(4)患者并发症得到有效预防。
机械吸痰,1、吸痰频率根据分泌物的量决定。
2、每次吸痰前后给予纯氧吸入3min,每次吸痰时间少于15s,如痰液较多,需要再次吸引,应间隔35分钟,患者耐受后再进行。
3、插管时不可有负压,以免引起呼吸道粘膜的损伤。
4、采取左右旋转并向上提管的手法,以利于呼吸道分泌物的充分吸引。
5、吸痰时注意观察患者的反应,如面色、呼吸、心律、血压等。
6、吸痰管退出后再抽吸无菌注射用水,以免分泌物堵塞吸痰导管。
7、吸痰时严格无菌操作,手法正确,动作轻柔快速,避免产生肺部感染、支气管粘膜损伤及支气管痉挛等不良后果。
8、贮液瓶内吸出液应及时倾倒,不得超过2/3。
气管插管的护理,1、保持呼吸管道固定及通畅,防止移位、脱出和管道打折每班测量和记录气管插管外露的长度。
2、定时检查气囊压力,气囊压力应低于气管粘膜毛细血管经脉端压力(18mmHg),一般不宜超过15mmHg。
3、及时倾倒呼吸机管道中的积水,防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。
4、注意湿化瓶内只能加无菌蒸馏水,禁用生理盐水或加入药物,水量要适当,注意防止水蒸干。
5、加强口腔护理。
鼻胃管的护理,1、保持胃管通畅,鼻饲前后用温开水冲管。
2、鼻饲前回抽,检查胃管是否在胃内及有无胃潴留。
3、鼻饲开始时,速度宜30ml/h,观察患者无出现腹胀、腹泻等不适,可适当加快鼻饲速度至50ml/h。
4、鼻饲过程中注意抬高床头30。
,防止返流。
5、药片应研碎溶解后注入。
6、应每日进行口腔护理2次,并定期更换胃管,普通胃管每周更换一次,硅胶胃管每月更换一次。
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