中医药治疗卵巢早衰.ppt
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中医药治疗卵巢早衰,首都医科大学附属北京中医医院许昕2012年12月7日,卵巢早衰(POF)是指月经初潮年龄正常或青春期延迟,第二性征发育正常的女性,在40岁之前出现持续性闭经和性器官萎缩,并伴有卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)升高,雌激素(E2)降低的综合征。
卵巢早衰在一般人群中的发病率约为13%,在闭经患者中发病率约为210%。
卵巢早衰属于中医“血枯经闭”范畴。
西医学病因病机,中医学病机,水库论,土地论,种子论,卵巢早衰患者阴血(精血)匮乏,卵巢早衰患者子宫萎缩、内膜薄,卵巢早衰患者持续无排卵,肾气早衰,素问上古天真论:
“女子七岁,肾气盛,齿更发长。
二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。
三七,肾气平均,故真牙生而长极。
四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮。
五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕。
六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白。
七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。
肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻。
”,精血早枯,素问阴阳别论第七:
“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月;其传为风消,其传为息贲者,死不治。
”“二阳结谓之消,”(王冰注释:
二阳,谓阳明大肠及胃之脉也。
隐曲,谓隐蔽委曲之事也。
夫肠胃发病,心脾受之,心受之则血不流,脾受之则味不化,血不流故女子不月,味不化则男子少精,是以隐蔽委曲之事不能为也)。
精血早枯,.,素问腹中论第四十:
“有病胸胁支满者,妨于食,病至则先闻腥臊臭,出清液,先唾血,四肢清,目眩,时时前后血,病名为何?
何以得之?
病名血枯,此得之年少时,有所大脱血,若醉入房中,气竭伤肝,故月事衰少不来也。
以四乌鰂骨一藘茹二物并合之,丸以雀卵,大如小豆,以五丸为后饭,饮以鲍鱼汁,利肠中及伤肝也。
”是血枯病名的最早来源(年少失血伤肝),邪气内阻、心气不得下通,素问评热病论第三十三论及“肾风”虚证者,面目足背浮肿、语言不利,误用刺法,而使邪气内传入肾:
“至必少气时热,时热从胸背上至头,汗出手热,口干苦渴,小便黄,目下肿,腹中鸣,身重难以行,月事不来,烦而不能食,不能正偃,正偃则咳,病名曰风水,论在中。
月事不来者,胞脉闭也,胞脉者属心而络于胞中,今气上迫肺,心气不得下通,故月事不来也。
”,心肝脾郁、经水早断,清代傅青主女科:
“经水早断盖以肾水之生,原不由于心肝脾,而肾水之化,实有关于心肝脾,心肝脾俱郁,即肾水真足,尚有茹而难吐之势。
”又云:
“使水位之下无土气以承之,则水滥灭火,肾气不能化;火位之下无水气以承之,则火炎铄金,肾气无以生;木位之下,无金气以承之,则木妄破土,肾气无以成。
”提出治疗经水早断,从调理心肝脾之郁着手。
POF诊断标准,参照中医妇科临床研究(肖承悰主编,第一版,人民卫生出版社,2009年1月),具有以下三条:
40岁以前闭经或月经稀少;伴有雌激素缺失症状;两次以上血清卵泡刺激素(FSH)大于40IU/L(2次间隔1个月);雌二醇(E2)小于73.2pmol/L(E220pg/ml);B超见子宫体正常或偏小,内膜薄;卵巢内无卵泡或数量极少、小卵泡。
李,女,40岁,汉族,已婚。
初诊日期:
2011年3月6日。
主诉:
月经先期26年;月经后错、量少9个月;未避孕1年求子。
病史:
患者14岁月经初潮,月经5/25天,血量中,痛经(-)。
G2P1,最近1年欲怀第二胎解除避孕。
2010年6月起因过度紧张引起月经后错,伴有潮热汗出、阴道干涩、情绪波动。
于2010年8月因停经2个月就诊于北医三院,查血清激素:
FSH82.80mIU/mL,LH40.10mIU/L,E2107.00pmol/mL,P1.95nmol/L,T0.69pmol/L;诊断“卵巢早衰”,未治。
2010年8月14日月经自动来潮,量极少点滴状1天,暗褐色;此后月经曾恢复2个月。
2010年10月因腰椎间盘突出在北医三院手术后月经5/25天,经量明显减少。
病案1,病案1,刻下症:
前次月经2011年1月28日,末次月经2011年2月23日(M12)。
带下量少、色微黄、无异味,无外阴瘙痒,无腰酸腹痛,无乳胀,口微渴,面色晦黯,轻度潮热汗出,无盗汗,心烦易怒,易惊恐,饮食睡眠如常,大便不爽、日1次,小便调;舌暗、苔白,脉象左弦、右沉细。
既往史:
腰椎间盘突出(手术后);无其他疾病史。
否认药敏史。
爱人体健。
中医诊断:
月经先期;西医诊断:
卵巢早衰。
辨证:
肾气不足,肝郁胃热。
治则:
补肾益气,疏肝清热。
方药:
生石膏20g浮小麦30g枳壳10g炙甘草5g绿萼梅10g生龙牡各30g续断30g桑寄生30g杜仲炭15g合欢皮10g远志5g云茯苓15g,病案1,二诊:
2011年4月10日服用上方14剂后,诸证减轻,潮热汗出消失,心烦易惊恐好转。
BBT经前有双相。
前次月经2月23日,末次月经3月21日(M21),行经5天,量中色红,无血块。
月经第2天复查激素:
FSH27.94IU/L,LH5.59IU/L,E211.22pg/mL,P0.153ng/mL,T0.02ng/mL,PRL13.93ng/mL。
刻下症:
1周前曾有透明带下增多,阴道干涩消失,无腰酸腹痛及乳胀,不渴,无潮热汗出,心烦减轻,乏力,饮食睡眠如常,大便欠爽、日1次,小便调;舌暗红、苔白,脉细滑、右手沉细。
生石膏30g浮小麦30g枳壳10g炙甘草5g绿萼梅10g生龙牡各30g续断30g寄生30g杜仲炭15g女贞子20g茯苓15g槐花10g太子参30g鸡血藤30g月季花6g,病案1,四诊:
2011年6月12日确诊为卵巢早衰10个月,近15个月余求子,中药治疗已3个月,前次月经4月15日,末次月经5月9日,经前体温均有双相。
来诊时停经34天,BBT持续高温24天;于6月7日在海淀医院查尿妊娠试验为阳性,诊断为早孕。
刻下症:
食欲不振,小腹下坠,无腰酸,无乳胀,乏力,潮热汗出消失,大便日1次,轻微尿频,眠安;舌尖红、苔白,脉沉细。
太子参30g浮小麦30g续断30g寄生30g合欢皮10g菟丝子15g枳壳10g炙甘草5g女贞子20g鸡血藤30g芦根30g茯苓20山萸肉15g干荷叶12g豆豉10g月季花6g,病案1,六诊:
2011年6月23日早孕6+4周,BBT持续高温35天。
复查HCG73067.60mIU/ml,E2815.65pg/mL,P23.93ng/mL。
B超:
“子宫6.45.64.8cm,宫内可见妊娠囊4.01.0cm,可见胎芽长0.56cm,未见胎心。
”主诉:
恶心未吐,小腹下坠好转,无腰酸,无阴道出血及乳胀,自汗,胸闷气短,那少,眠安,大便稀、2日一次,小便调,夜尿消失;舌嫩暗尖红、苔白,脉细滑(略弦)。
太子参30g冬瓜皮30g续断30g寄生30g菟丝子15g鸡血藤30g月季花6g郁金6g山萸肉20g女贞子20g茯苓20g荷叶12g,病案1,陈,女,32岁,汉族,已婚。
初诊日期:
2011年11月11日。
主诉:
月经稀发14个月,停经3个月,伴有潮热汗出、耳鸣。
病史:
患者14岁月经初潮,34/2528天,量色适中,少量血块,痛经()。
结婚2年,G0P0,工具避孕1年,现解除避孕6个月。
2010年9月起因精神紧张后出现月经稀发。
在协和医院诊断为“卵巢早衰”,给予雌+孕激素人工周期或单纯黄体酮撤退治疗2个月,有月经来潮。
停药后再度月经稀发,来诊时停激素治疗4个月。
病案2,刻下症:
近期月经:
5月11日(补佳乐+黄体酮);前次月经7月20日(黄体酮撤退出血),末次月经8月27日(自然来潮)。
来诊时已停经76天,带下极少,阴道干涩、性交困难,潮热汗出,耳鸣,后背酸痛,无腹痛及乳胀,无口干,纳可,眠安,大便23日1行、时干时稀,小便调,乏力,胸闷心烦;舌嫩暗、苔薄白,脉细弦。
病案2,相关检查:
2011年4月7日(停经2个月)查:
FSH177.46mIU/mL,LH89.83mIU/mL,E216.88pg/mL,P0.28ng/mL,PRL12.40ng/mL,T0.20ng/mL。
2011年7月8日(激素治疗1个月后)复查血清激素:
FSH13.5mIU/mL,LH29.69mIU/mL,E2189.6pg/mL。
11月11日B超:
“子宫5.54.53.4cm,肌层回声均匀,内膜厚0.3cm;右卵巢2.31.7cm,内可见多个卵泡,最大直径0.8cm;左卵巢2.21.9cm,内可见多个卵泡,最大直径0.7cm。
”自测BBT三个月为持续单相体温。
病案2,中医诊断:
月经稀发;西医诊断:
卵巢早衰。
辨证:
肾虚肝郁、热伏血海、气阴两伤。
治法:
补肾疏肝、清热凉血、养血调经。
方药:
寄生30g续断30g女贞子20g菟丝子15g郁金10g月季花6g绿萼梅10g冬瓜皮30g桃仁10g枳壳10g全当归10g牡丹皮10g,病案2,四诊:
2011年12月17日患者中药治疗1个半月,BBT较前平稳仍为单相。
前次月经8月27日,末次11月30日(少量褐色分泌物1天)。
刻下症:
带下极少、透明,阴道干涩,潮热汗出、入夜加重,腰痛,小腹痛消失,无口干,牙龈痛,纳可,夜眠易醒,大便、小便调。
舌嫩暗、苔白厚,脉弦。
患者化验白细胞值偏低,于12月7日查“免疫14”示:
IgG15.8g/L(升高)。
生龙牡各30g太子参30g黄芩10g莲子心3g绿萼梅10g合欢皮10g枳壳10g茵陈15g女贞子20g菟丝子15g续断30g寄生30g首乌藤30g珍珠母30g赤芍12g炙甘草4g,病案2,十诊:
2012年4月17日治疗5个月,前次月经2011年11月30日,少量褐色分泌物;末次月经2012年3月23日(M26),经前BBT双相12天。
刻下症:
BBT上升1112天;带下量中、透明,腰酸消失,小腹胀,乳房胀,口不干,饮食睡眠如常,大便偏干、2日1次,小便调;舌肥嫩暗、苔薄黄,脉细滑。
2012年4月13日(M22)查血清激素:
FSH13.57mIU/mL,LH1.24mIU/mL,P0.1ng/mL,PRL8.27ng/mL,T24.11ng/dL。
柴胡10g黄芩10g绿萼梅10g鸡血藤30g续断30g寄生30g女贞子20g菟丝子12g芦根30g枳壳10g生牡蛎30g夏枯草12g,病案2,治疗结局:
患者连续月经来潮3次(末次月经2012年5月份),BBT均为有排卵型月经;但因患带状疱疹停止治疗3个月余,病情反复,目前继续在治疗中。
病案2,潘,女,31岁,汉族,已婚。
初诊日期2011年10月21日。
主诉:
闭经半年,潮热汗出、阴道干涩10个月。
病史:
患者平素月经规律,5天/2829天,量多,伴血块,痛经逐渐加重,严重时伴恶心、呕吐、腹泻。
2009年在北京妇产医院诊断为子宫腺肌症合并子宫肌瘤,2010年15月服用复方醋酸棉酚及氯化钾缓释片治疗5个月后闭经10个月。
2010年8月出现潮热汗出等不适,改用戊酸雌二醇联合地屈孕酮片周期治疗,2011年3月12日、4月12日月经来潮2次,无痛经,月经量较前明显减少,呈点滴状,之后再次闭经半年。
婚后G5P1;否认其他疾病。
病案3,刻下症:
潮热汗出严重且频繁,约每半小时1次,伴有面部潮红,阴道干涩,外阴瘙痒,性交疼痛,脱发,膝关节痛,心烦、心慌、失眠,口干口渴,饮食及二便正常,患者情绪低落,恐慌无助,两眼含泪;舌嫩暗、苔薄白,脉弦细滑。
辅助检查:
2011年10月10日血激素:
FSH60.0mIu/ml,LH33.94mIu/ml,E24.58pg/ml,P0.31ng/ml,PRL5.65ng/ml,T11.99ng/ml。
2011年11月4日(二诊时)查B超:
“子宫5.44.33.7cm,回声均匀,内膜厚0.5cm,右卵巢1.41.0cm,左卵巢1.70.9cm,”提示双侧卵巢萎缩。
病案3,中医诊断:
闭经(血枯经闭)。
西医诊断:
卵巢早衰。
辨证:
肝肾两虚,热耗阴血。
治则:
养阴清热,调补肝肾。
方药:
生牡蛎30g浮小麦30g鳖甲10g青蒿10g女贞子20g菟丝子15g续断30g寄生30g鸡血藤30g合欢皮10g郁金10g百合20g首乌藤30g珍珠母30g茯苓20g莲子心3g,病案3,二诊:
2011年11月4日患者服药2周,潮热、汗出明显好转,程度减轻,频次减少,每56小时出现1次,带下稍有增多,性交痛已缓解,仍有腰酸,伴面部潮红、脱发、膝关节痛、心烦、心慌、失眠,饮食二便正常;舌嫩暗,苔薄白,脉沉弦细。
BBT单相。
当日B超检查:
“子宫5.44.33.7cm,回声均匀,内膜厚0.5cm,右卵巢1.41.0cm,左卵巢1.70.9cm,双侧卵巢内均未见卵泡。
”提示双侧卵巢萎缩。
生牡蛎30g浮小麦30g淡豆豉10g郁金10g女贞子20g桑寄生30g菟丝子15g续断30g鸡血藤30g合欢皮10g杜仲炭10g青蒿10g首乌藤30g珍珠母30g莲子心3g百合20g,病案3,三诊:
2011年11月25日患者服药3周,潮热汗出继续好转,带下增多,阴道干涩与性交痛消失,心烦、心慌减轻,仍腰酸,脱发、膝关节痛、失眠,饮食及二便正常。
舌嫩暗、中心略红,苔薄白,脉细滑略弦。
BBT单相平稳。
在原方基础上增加养血之品:
生牡蛎30g浮小麦30g淡豆豉10g枳壳10g女贞子20g桑寄生30g菟丝子15g续断30g鸡血藤30g杜仲炭10g全当归10g青蒿10g首乌藤30g珍珠母30g莲子心3g百合20g,病案3,病案3,四诊:
2011年12月31日患者服药2周,带下明显增多、透明,腰酸消失,乳头痛消失,无性交痛,心烦、心慌明显改善,饮食及二便正常。
舌嫩暗、苔薄白,脉细弦。
BBT单相平稳。
生牡蛎30g夏枯草15g郁金10g月季花6g女贞子20g菟丝子15g当归10g桃仁10g鸡血藤30g桑寄生30g续断30g元胡10g,六诊:
2012年2月28日患者经中医药治疗后,月经已来潮2次,前次月经为2012年1月26日,末次月经2月23日,经血中量,色红、无血块,无明显痛经,诸多不适症状几近消失,连续两个周期基础体温双相,因计划生育第二胎,已解除避孕。
要求继续治疗,仍以养阴清热、调补肝肾为法。
病案3,病案3,治疗前后对比:
治疗结局:
中药治疗半年余,连续有排卵型月经(BBT双相)4个周期。
末次月经2012年3月20日;于2012年5月15日来诊时查尿妊娠试验阳性,证实受孕。
2012年7月11日B超:
“宫腔内可见孕囊,大小106.2cm,胎儿头臀径6.3cm,胎儿颈后透明层厚0.16cm,可见胎心搏动;CDFI:
未见明显异常血流信号。
”2012年9月28日患者再次前来致谢,已孕27周余,在市妇产医院建档。
病案3,POF常见舌脉,常见舌象舌质暗红、舌苔薄少或无苔者多见;阴虚内热(肝热、心热、肺热、胃肠蕴热)参见兼证、脉象。
脾肾两虚型舌质肥淡,肝郁脾虚型舌质肥暗。
常见脉象首先是脉细(无血少精、脉体不充);肾虚者脉沉细,肝郁者脉细弦,病程长久、情绪压抑者脉沉紧,脾虚者脉细滑。
POF治疗原则,治疗原则:
应从肝、脾、肾入手;阴血不足、肝肾亏虚型多见,亦有脾肾阳虚、肝郁脾肾两虚证。
不用大温大补、破血耗散、通利伤阴、滋腻呆滞之品。
关注整体状态,不可急于求成;周期性用药。
保养精血、维护肾气防治POF,有规律的生活起居、有控制的饮食质量、有意识的情志管理;维护健康稳定的心理状态;发现月经异常及早干预,维护正常月经的周期程序(包括血量);治疗原发疾病,同时相信机体自身的本能感觉,避免滥用补品;减少或避免暗耗损伤阴血(滥用补品、熬夜、剧烈运动、频繁桑拿)。
谢谢!
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