室性心律失常的治疗.ppt
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室性心律失常的治疗.ppt
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,室性心律失常的治疗策略,室性心律失常可从心电图图形、发作时间、有无器质性心脏病、预后等方面分类,但均不能涵盖室性心律失常的所有特点。
但近年来已明确合并于器质性心脏病者,特别是合并于缺血和心功能不全的患者有预后意义,应作为临床治疗的依据,
(一)室早的临床意义:
可参考以下情况判断,一般而言,如有下述情况应予重视。
1.有器质性心脏病基础,如冠状动脉疾病(冠心病)、急性心肌梗塞、心肌病、瓣膜疾病等。
2.心脏功能状态,如有心脏扩大,左室射血分数3个出现,或在急性心肌梗塞或QT延长基础上发生RonT现象。
室性早搏(室早)的临床对策,室性心律失常的治疗策略,
(二)室早的治疗对策目的:
治疗室早的目的是预防室速、室颤和猝死1.无器质性心脏病亦无明显症状的室早,不必使用抗心律失常药物治疗。
2.无器质性心脏病,但室早频发引起明显心悸症状,影响工作及生活者,可酌情选用美西律、普罗帕酮。
心率偏快、血压偏高者可用受体阻滞剂,如阿替洛尔或美托洛乐。
3.有器质性心脏病伴轻度心功能不全(LVEF40-50%),原则上只处理基础心脏病,不必用针对室早的药物。
但室早引起明显症状者,可用药治疗。
室性早搏(室早)的临床对策,4.有器质性心脏病并有较重的心功能不全,尤其是有成对或成串室早者,宜选用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、奎尼丁、胺碘酮、普鲁卡因胺。
以上药物无效时,可短期慎用丙吡胺或安搏律定。
在紧急情况下可静脉用药。
必要时考虑联合用药。
5.急性心肌梗塞早期出现的室早,宜静脉使用利多卡因;利多卡因无效者,可用普鲁卡因胺。
晚期及陈旧性心肌梗塞出现室早需要处理。
室性早搏(室早)的临床对策,6.室早伴发于心力衰竭、低血钾、洋地黄中毒、感染、肺源性心脏病等情况时,应首先治疗上述病因。
对有器质性心脏病发生室早者,可作体表信号平均心电图(SAECG)检查,初步参考其临床意义。
SAECG阳性或有非持续性室性心动过速(室速)者,应争取作心内电生理检查,如能诱发持续性单形性室速,应使用筛选的抗心律失常药物以预防再发。
室性早搏(室早)的临床对策,二、单形性室速的类型及治疗对策,单形性室速指室速发作过程中保持一种恒定的QRS波形,但从临床、发病机制,预后及治疗反应观察,单形性室速不是单一的心律失常,至今尚无一致通用的分型。
为便于估计不同单形性室速的预后和制订相应的治疗对策,从实用的角度把单形性室速分为以下三类。
临床诊断需要结合临床表现、心电图等检查,在有条件的单位还应做心电生理检查。
(一)预后较好的单形性室速:
指
(1)多无明确器质性心脏病依据,即使有某种基础心脏病,但心功能良好;
(2)室速发作时维持良好的泵血功能;(3)室速无加速倾向,几乎不恶化成心室纤颤(室颤)。
符合此类室速的有以下几种:
二、单形性室速的类型及治疗对策,1.反复型单形性室速:
一串5-6次室早或维持数秒,属非持续性室速,QRS波多呈左束支阻滞图型,SAECG阴性,心室程序电刺激(PES)不诱发,静脉滴注异丙肾上腺素可诱发,可能属非折返所致。
治疗对策:
常由疲劳、失眠、情绪紧张引起,故应镇静休息;受体阻滞药或美西律有效。
二、单形性室速的类型及治疗对策,2.特发性单形性室速:
为一组原因不明的持续性室速。
无器质性心脏病证据,好发于年轻人,有复发倾向。
根据QRS波形和心内膜标测:
(1)好发于左室心尖膈面者,V1的QRS波呈右束支阻滞图型,电轴左偏;
(2)好发于右室流出道者,V1呈LBBB型;QRS波均不甚宽(0.12秒左右)。
SAECG阴性。
PES可诱发,但也有不能诱发者。
在右室流出道单相动作电位可记录到晚期后除极电位(DAD),其发病机制可能与浦氏纤维网折返或触发活性有关。
治疗对策:
(!
)维拉帕米或普罗帕酮静脉注射能有效地终止发作;
(2)防止复发可选用维拉帕米或普罗帕酮口服;药物难以控制复发,定位明确者可选用消融或手术治疗。
二、单形性室速的类型及治疗对策,3.束支折返型室速:
室速发作为束支间大折返,希氏束电图示V-V间有H波,VH、HV均延长,故心速率不快,QRS波宽0.12秒左右,PES可诱发,常自发终止,但易复发。
治疗对策:
(!
)无症状者可不治疗;
(2)静脉注射普鲁卡因胺或普罗帕酮有效;(3)反复发作者消融右束支可根治。
4.平行心律性室速:
心室内平行节律点伴传出阻滞,或频率低于窦性节律即使无传出阴滞亦多将构成平行收缩性室早。
平行节率可变动于20-400次分,如高于窦性心率夺获心室,则构成平行性室速。
治疗对策:
(1)无症状者可不必治疗;
(2)构成短阵或持续室速者可用普罗帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮等,增加传出阻滞比例,使短阵室速转成偶发平行性室早,使持续性室速转成短阵室速或平行性室早。
企图完全抑制平行起搏点活性甚难。
二、单形性室速的类型及治疗对策,
(二)具潜在危险性的单形性室速:
指
(1)多起自器质性心脏病尤其是心功能不全者;
(2)室速发作伴有症状,血压偏低;(3)有恶化成室颤倾向,但处理适当和及时治疗可以纠正。
符合此类室速者有两种。
1.阵发性持续性室速:
常见于心肌梗塞急性期,但更多见于陈旧性心肌梗塞。
各型心肌病中也较常见,但扩张型心肌病更易发作;致心律失常源性右室发育不良、二尖瓣脱垂等,也是该室速的常见病因。
偶有药物中毒引起者。
此类室速起自心室内局部折返,但少数也可能由DAD引起。
室速多为持续性,具反复发作倾向,心速率多在160-200次/分,发作时血压下降,QRS波宽0.12-0.14秒,电轴偏左或偏右,心速率快者体表心电图上甚难见到房室分离、夺获或融合,与QRS波增宽的室上性心动过速不易区别,但食管心电图有助二者鉴别。
当区别有困难时应按室速治疗。
治疗对策:
(1)终止缺血性室速,利多卡因为首选药物。
终止其他病因者可首选普罗帕酮、利多卡因、普鲁卡因胺等。
由药物中毒引起者,除停用该药物外,可首选利多卡因;
(2)室速伴低血压者可首选同步直流电复律,即能有效;(3)预防复发,口服普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮、普鲁卡因胺等均可有效;(4)药物不能控制复发,又有室颤倾向或室颤发作者,宜置入心脏自动复律除颤器(ICD);(5)消蚀或手术治疗。
二、单形性室速的类型及治疗对策,室性心律失常的治疗策略,(三)恶性单形性室速:
此指预后严重而言,而不是指一种单独类型的室速。
包括
(1)室速率230次/分;
(2)发作时伴严重血液动力学障碍,表现休克、左心衰;(3)无论持续性或非持续性室速,甚至数个室早均易恶化成室颤者。
治疗对策:
(1)立即同步直流电复律;
(2)药物不能有效防治复发者,为降低猝死率宜置入ICD;(3)消除导致恶化的诱因,如纠正心功能不全、低血钾、不适当的洋地黄或抗心律失常药物或体力负荷过重等。
二、单形性室速的类型及治疗对策,室性心律失常的治疗策略,三、多形性室速的类型及治疗对策,多形性室速指心电图显示室速伴连续变化的QRS形态,节律不规则,频率200次/分,常持续10个心动以上者。
由于室速频率快,可进展为室颤,必须积极治疗。
本组室速包括多种电生理机制,按室速发作前基础QT间期长度可分为以下二类。
(一)多形性室速伴发于QT间期延长:
即尖端扭转型室速。
临床常见,分为获得性与先天性二种,以前者为多。
(二)多形性室速伴发于正常QT间期,室性心律失常的治疗策略,三、多形性室速的类型及治疗对策,获得性多形性室速:
病因包括电解质紊乱、某些影响心室复极药物、心动过缓、中枢神经系统病变、自主神经不平衡等。
发病机理与心室复极障碍,引起多环路或不规则形折返或解发活动、早期后除极有关。
本类室速具特征性心电图表现,并常有以下心电图始发现象:
(1)室速发作由-长-短间歇诱发,即长间歇后的提早心搏引起发作;
(2)长间歇后心动显示!
进一步延长、或波增宽,随后室速发作。
以上符合长间歇依赖型特征。
临床上以反复发作性晕厥为特征,可进展为阿%斯综合征而死亡。
治疗对策:
(1)纠正或解除病因。
(2)提高基础心率(110次/分),可用异丙肾上腺素、阿托品或心房、心室起搏。
(3)静脉补钾、补镁(硫酸镁2g,稀释40ml后缓慢静脉注射,然后8ml/分静脉滴注)。
(4)禁用Ia、Ic及类抗心律失常药,可试用Ib类药。
(5)持续发作者,以直流电击终止。
室性心律失常的治疗策略,1.先天性多形性室速:
与基因遗传有关,包括以下三种:
(1)Jervell和Lange-Neilsen综合征,系常染色体隐性遗传,伴先天性神经性耳聋;
(2)Romano-Ward综合征,系常染色体显性遗传,听力正常;(3)散发性,无家族史,听力正常。
本类室速的发病机理与心室交感神经张力不平衡或与触发活动(延迟后除极)有关。
心电图表现与获得性者相同,但通常并非由长间歇及长联律室早诱发,而由情绪,应激、受体兴奋或心率增快至一定水平而诱发,符合儿茶酚胺依赖型特征。
临床上有反复晕厥,可致心脏性猝死。
发作以儿童、少年为多,随年龄增长发作减少。
治疗对策:
(1)受体阻滞药为首选。
(2)阿托品或心房、心室起搏治疗。
(3)禁用儿茶酚胺类及延长复极药物。
(4)持续发作需直流电击终止。
(5)药物无效可作左侧交感神经节切除。
(6)反复发作可置入ICD。
(7)也可试用卡马西平治疗。
三、多形性室速的类型及治疗对策,室性心律失常的治疗策略,
(二)多形性室速伴发于正常QT间期:
有以下两种。
1.多见于冠心病,室速发作可伴或不伴发于急性心肌梗塞。
发病机理多数与折返活动有关。
表现特征:
(1)室速呈多形性,基础心律时QT、T或U波正常。
(2)起搏对预防发作无效。
(3)异丙肾上腺素可使病情恶化。
(4)治疗药物与持续性单形性室速相同(包括I、III类药)。
(5)必要时ICD治疗。
(6)不宜作心内标测指导下的外科治疗。
(7)心肌血管再造术或抗心肌缺血药物对预防发作有助。
三、多形性室速的类型及治疗对策,室性心律失常的治疗策略,三、多形性室速的类型及治疗对策,2.多形性室速伴发于极短联律间距。
发病机理与触发活动(早期后除极)有关。
临床表现为心悸、眩晕、晕厥,反复发作可致死亡。
主要特征:
(1)反复发作多形性室速,但并无器质性心脏疾病证据。
(2)不论单一或诱发室速的室早均显示有极短联律间距,通常在280-320毫秒之间。
(3)基本心律中T或U波形态及QT间期均正常。
(4)交感神经兴奋药无效且可能加重发作。
(5)静脉或口服维拉帕米对终止及预防发作十分有效。
(6)I、II、III类抗心律失常药通常无效。
室性心律失常的治疗策略,四、非药物治疗方法的选择与前景,药物治疗室速无效,不能控制复发又危及生命、属猝死高危患者宜选用非药物治疗。
1.手术治疗:
室速手术治疗现多为冠心病,尤其伴室壁瘤者,手术具多种方法,但必须顾及保全左心功能。
手术有:
室速灶或室壁瘤切除,室速灶心内膜全部或部分环切,或心内膜切除(8-25cm2),进而改成心内膜冷冻或激光光凝,尽可能地维护左心功能。
手术成功的关建在于发展心内膜、心外膜、心肌层的标测技术,达到室速起源点的精确定位。
现尚无规范化的标测技术,手术方法亦各异,故手术疗效和死亡率统计差别甚大。
2.消蚀治疗:
对顽固性室速尚可选用直流电、射频、化学等方法消蚀室速起源点。
直流电消蚀应用最早,但获得治愈率50%。
射频消蚀临床使用不久,治愈率也不甚高,此可能都需在改进心内膜标测技术前提下,才能提高治疗效果。
对持续性室速,有采用以心室内标测到孤立的舒张期电位作起搏标测,如获得与室速自然发作相同的QRS波形,则将该点作为射频消蚀点,可获得较高的治愈率。
晚近也有在明确室速定位下,将冠状动脉导管引送到室速区的某一小冠状动脉分支,注入96%乙醇2ml/2-5min,可成功地根治室速。
但无论何种消蚀方法治疗室速,现仍在探索中。
四、非药物治疗方法的选择与前景,室性心律失常的治疗策略,室性心律失常的治疗策略,四、非药物治疗方法的选择与前景,3.抗心动过速起搏复律除颤器(ICD)治疗:
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