肾脏疾病鉴别诊断.ppt
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肾脏疾病鉴别诊断贵阳医学院附属医院肾脏风湿科科李龙,一、基本概念1蛋白尿150mg/24h2血尿RBC3个/HP3白细胞尿WBC5个/HP4尿量异常正常成年人24h尿量1000-2000.ml.少尿:
24h尿量400ml或17ml/h,无尿:
24h尿量3000ml或尿量2ml/min夜尿增多:
夜尿量24h总尿量的一半5.高血压收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg6.真性细菌尿清洁中段尿细菌定量培养105/ml,二、肾脏疾病常见综合征
(一)、肾病综合征四大表现:
1大量蛋白尿(3.5g/d)2低白蛋白血症(1年,(三)、无症状性尿异常单纯性血尿和(或)无症状性蛋白尿,以及不能解释的白细胞尿.(四)、急性肾衰竭综合征(GFR下降在几天内)急进性肾衰竭综合征(GFR下降在几周内)(五)、慢性肾炎综合征,三、鉴别诊断
(一)、血尿鉴别分三步骤1.是否真性血尿RBC3个/HP排除月经、阴道出血、药物(利福平、vitB2)或染料(酚红)、血红蛋白尿(镜下无RBC)2.确定肾小球源性血尿或是非小球源性血尿肾小球源性血尿:
红细胞位相(相差显微镜):
RBC大小不一,畸形RBC80%。
非肾小球源性血尿:
RBC大小一致,畸形RBC较少。
3.确定病因肾小球源性血尿:
见于各种原发性、继发性肾炎或肾病,作免疫学检查、肾穿刺明确。
非肾小球源性血尿:
见于泌尿系结石、感染、肿瘤、血管、畸形,做B超、IVP检查。
(二)、蛋白尿鉴别诊断程序1.首先要分清蛋白尿是生理性蛋白尿、直立性蛋白尿还是病理性蛋白尿生理性蛋白尿:
0.5g/d,见于剧烈运动、高热、寒冷,注射白蛋白,直立性蛋白尿:
1.0g/d,直立时出现,卧位时消失,多见于年青人;病理性蛋白尿:
持续存在,分2种。
无症状性蛋白尿:
无症状,尿蛋白2.0g/24h。
症状性蛋白尿:
有症状,尿蛋白较多,3.0g/d称大量蛋白尿。
2.定位分析肾小球性蛋白尿还是肾小管性蛋白尿。
(1)尿蛋白定量肾小管性蛋白尿:
常2.0g/d肾小球性蛋白尿:
常3.0g/d
(2)尿圆盘电泳低分子蛋白尿:
尿蛋白分子量1000050000道尔顿,见于溢出性蛋白尿、肾小管性蛋白尿。
中分子蛋白尿:
分子量50000100000,见于肾小球性蛋白尿。
高分子蛋白尿:
分子量1000001000000,见于肾小球性蛋白尿。
混合性蛋白尿:
尿中小分子、中分子及高分子量蛋白质均增多,提示肾小球和肾小管均有损害。
3.确定病因如为肾小球性蛋白尿,需分清、原发性、继发性肾脏疾病。
(三)水肿(浮肿)细胞外液容量过多特别是组织间液过多。
1.首先鉴别是全身性水肿(特点:
对称性)、局限性水肿(局部性、不对称性),见于局部感染、过敏、局部血管闭塞、神经血管性血肿。
2.分清是肾炎性水肿还是肾病性水肿、肾衰性水肿肾炎水肿:
发病机制主要是肾小球病变,引起肾小球毛细血管腔狭窄与闭塞,肾小球滤过率。
水肿为全身性,主要在低垂部和组织疏松部较早出现,如是部、头皮、眼睑。
肾病性水肿:
主要由于大量蛋白尿白蛋白血浆胶渗压组织间隙水肿。
通常有肾综表现,水肿在低垂部位较早出现且明显。
急性肾衰:
由于肾小管坏死脱落阻塞和间质水肿压迫。
慢性肾衰:
肾单位大部分毁损GFR。
3.其他原因浮肿心源性水肿,同时伴劳力性、夜间阵发性呼吸困难,颈静脉怒张,肺部另外音、奔马律,心脏扩大。
肝源性水肿:
主要是肝硬化。
药源性水肿:
激素、降压药,非甾体抗炎药,胰岛素、长压定、甘草。
内分泌疾病:
见于甲减。
营养不良性水肿:
慢性胃肠道疾病、慢性消耗性疾病。
特发性水肿:
多见于女性(青春期)和中年女性,以全身轻度水肿尤其双下足水肿为主要表现,并排除其他因素。
肾病综合征肾病综合征诊断标准是:
四大表现即
(1)尿蛋白3.5g/d;
(2)血浆白蛋白30g/L;(3)水肿;(4)血脂升高。
(1)
(2)两项为诊断所必需。
病因分为两大类原发性继发性:
狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病,诊断和鉴别诊断
(1)确诊是否是肾病综合征
(2)确诊病因:
原发性、继发性、先天性疾病,才能诊断原发性;,引起继发性肾病综合征常见的病因有:
1.狼疮性肾炎特点:
女性多见,多系统损害(皮肤、肾关节、口腔等)免疫学检查:
ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体(+),2过敏性紫癜肾炎儿童多见,皮肤紫癜3糖尿病肾病6-10年病史,先有蛋白尿,(3)判断有无并发症。
(4)最好进行肾活检,作出病理诊断;,急性肾衰竭(ARF)是一个山多种病因引起的临床综合征,表现为肾功能在数日、数周内急剧恶化,体内代谢产物潴留,水、电解质及酸碱平衡紊乱。
一、急性肾衰竭的分类ARF可分为三大类:
1肾前性:
系指肾脏供血不足,肾实质有效灌注减少导致的ARF,但是此时肾组织尚未发生器质性损害。
2肾后性:
系指尿路梗阻引起的ARF。
3肾性:
系指各种肾脏组织病变导致的ARF。
肾性ARF按主要病变部位又可分为六种:
肾小管性ARF(如急性肾小管坏死),肾间质性ARF(如急性间质性肾炎),肾小球性ARF(如急进性肾炎或重症急性肾炎)及肾血管性ARF(包括肾脏小血管炎,如显微镜下多血管炎及韦格纳肉芽肿病,及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等),此四种ARF较常见,此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的ARF,但较少见。
二、急性肾衰的诊断思路,
(一)是不是急性肾衰1临床资料
(1)有否夜尿多病史有则提示CRF。
(2)是否早期出现少尿:
部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿,而CRF病例惟到终未期(肌酐清除率10)才呈现少尿,因此,如果肾衰竭早期即出现少尿,多提示为ARF。
(3)是否出现贫血:
CRF几乎均有贫血,肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血,而肾小管性ARF则多无贫血或仅轻度贫血,因此不伴贫血的肾衰竭,多提示肾小管性ARF。
这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大局限性,但仍有参考价值,不应忽略。
2B超检查ARF-双肾体积增大:
CRF双肾体积常缩小。
但注意有时ARF及CRF早期双肾体积无增大或减少,必需依赖其他检查。
3实验室检查主要用于急、慢性肾衰鉴别的是指甲肌酐。
指甲肌酐常只在B超检查双肾正常采用,指甲肌酐正常而SCr明显增高提示ARF;指甲肌酐及SCr均增高,提示CRF。
(二)是哪种急性肾衰ARF确诊后,则应鉴别是哪种ARF,是肾前性、肾性或肾后性。
1是否肾前性ARF肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而引起的功能性肾衰。
肾前性ARF临床特点:
(1)具有导致肾脏缺血的病因(如脱水、失血)。
(2)病人尿量减少,尿钠排泄减少(1.018),尿渗透压增高(500mmol/L)。
(3)SCr及BUN增高,且两者不成比例,BUN增高更明显。
(4)尿常规检验正常。
2是否肾后性ARF肾后性ARF常由尿路梗阻引起的肾衰。
肾后性ARF的特点:
(1)有,导致尿路梗阻的因素存在。
尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起(如尿路内、外肿瘤,尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻,前列腺肥大等),但也可由尿路功能性疾病导致(如神经源性膀胱)。
(2)临床上常突然出现无尿(每日尿量少于50-100ml,即称为无尿),部分病人早期可先无尿与多尿交替,然后完全无尿,SCr及BUN迅速上升。
(3)影像学检查常见双侧肾盂积水,及双输尿管上段扩张。
若为下尿路梗阻,还可见膀胱尿潴留。
肾后性ARF主要应与呈现无尿的肾性ARF鉴别,鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影像学表现存在。
3.是哪种肾性ARF分四种:
一组(肾小管性、肾间质性)、另一组(肾小球性、肾血管性)该两组ARF的鉴别要点如下:
(1)基础肾脏病病因:
ATN及急性间质性肾炎(AIN)常有明确病因,ATN常在肾缺血(如脱水、失血、休克等)或肾中毒(药物、生物毒素、重金属等中毒)后发生,AIN也常由药物过敏或感染引起。
肾小球性或肾血管性ARF多难找到明确病因。
(2)肾衰竭发生速度:
ATN及AIN在致病因素作用后,常迅速(数小时至数日)发生肾衰竭,而肾小球性ARF(如急进性肾炎及重症急性肾炎)及肾血管性ARF(如肾脏小血管炎或微血管病)肾衰竭发生相对较慢,常需数周时间。
(3)肾小管功能损害:
AIN常出现明显肾小管功能损害,其中肾性尿糖对提示诊断很有意义,而其他各种肾性ARF多无肾性尿糖出现。
),(4)尿蛋白排泄量:
除了非类固醇抗炎药导致的AIN外(该类药在导致AIN的同时,也能诱发肾小球微小病变病,可出现大量蛋白尿,尿蛋白量超过3.5g/d),其他AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多,仅轻至中度蛋白尿,绝不出现大量蛋白尿。
而肾小球性及肾血管性ARF病人,尿蛋白量常较多,其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。
(5)急性肾炎综合征表现:
AIN及ATN病人并不呈现急性肾炎综合征,而肾小球性(如急进性肾炎及重症急性肾炎)及肾血管性(如肾脏小血管炎)ARF病人几乎均有典型急性肾炎综合征表现。
确切的鉴别诊断当然仍需依赖肾穿刺病理检查。
(三)导致急性肾衰的病因是什么在明确ARF的性质(肾前性、肾后性或肾性)后,还应力求明确其致病病因,如此将有利于制定治疗措施及判断疾病预后。
例如,肾前性及肾后性ARF,若能明确病因并尽早去除,ARF常可自行恢复;又如,由ATN和药物过敏或感染相关性AIN引起的ARF,去除病因对治疗ARF也很重要;再如,肾小球性ARF明确病因(导致ARF的基础疾病)对制定治疗方案极重要,如急进性肾炎常需进行强化治疗,而重症急性肾炎除透析外对症治疗即可,两者十分不同。
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