妊娠糖尿病-杨慧霞.ppt
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妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗,北京大学第一医院杨慧霞,前言,广泛筛查及时诊治,GDM发病逐渐升高。
重视GDM孕期管理,严密血糖监测和控制,围产儿结局明显改善。
GDM发病机制研究(经典IR、细胞因子参与、基因多态性等),不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价?
后代近期巨大儿、产伤低血糖、RDS远期肥胖IR21(Suppl2):
142-149),孕妇PreeclampsiaC-section远期糖代谢异常2型糖尿病、代谢综合症(累积发生率为22%-60%),GDM母儿近、远期并发症增加,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,1981年2003年糖代谢异常组先兆子痫:
12.6%同期先兆子痫发生率:
8.09%DM:
34.9%GDM:
11.9%GIGT:
6.9%(P0.01)杨慧霞等中华妇产科杂志2005,9期,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,感染:
阴道炎(VVC)、泌尿系感染、宫内感染等酮症、严重者酮症酸中毒(DKA)早产羊水过多胎儿发育受限(FGR)主要见于孕前DM,尤其DN,少数饮食限制过度。
DKA是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。
DKA发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足,糖代谢紊乱加重,出现脂肪分解加速,经过肝脏氧化形成酮体,在血中积聚而发生代谢性酸中毒。
孕期1型糖尿病比2糖尿病及GDM者更易发生DKA。
GDM与产后2型糖尿病,50%以上GDM2型DM2002年美国学者Catherine等28篇文献(1965-2001年)进行Meta分析GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2.6%-70%(Diabetescare,2002)近十年发表GDM随访的文章进行分析,GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.0(95%CI4.1-8.8),致畸、流产,胎儿高胰岛素血症,产妇、子代代谢异常,不同时期血糖升高对胎儿影响,孕前/早孕,中、晚孕,远期,胎儿畸形,胎儿畸形与早孕期血糖升高有关孕前、早期控制正常,胎儿畸形明显减少。
DM孕妇胎儿畸形高达4%12.9%;GDM孕妇伴空腹血糖增高者,为4.8%空腹血糖正常,仅为1.2%,Sheffield:
糖尿病类型与胎儿畸形(2687例DM或GDM):
GDMA1和正常孕妇:
1.2%、1.5%GDMA2与DM并妊娠:
4.8%、6.1%(Obstet&Gynecol,2002),胎儿畸形,常为多发畸形主要畸形种类有:
(1)心血管系统,如大血管错位,单心室等;
(2)中枢神经系统,无脑儿、脑脊膜膨出;(3)消化系统,肛门或直肠闭锁,以及肾发育不全、多囊肾;(4)肺发育不全,内脏逆位。
(5)骨骼畸形,常见于尾骨退化综合症。
Embryo-Fetus,Delivery,PeriodOfexposure,1sttrimester2ndtrimester3rdtrimester,organogenesis,SpontanetousabortionsEarlygrowthdelayCongenitalanomalies,MacrosomiaOrganomegalyCNSdevelopmentdelayChronichypoxemiaStillbirth,Birthinjury,Adult,ObesityImpairedglucosetoleranceDiabetessyndrome-X,Behaviorintellectdeficit,胎儿高胰岛素血症,抑制肺II型细胞发育,表面活性物质释放减少NRDS增加(尤其未足月分娩)孕期血糖控制好、孕38周后终止妊娠者1990年美国Kjos:
新生儿RDS极少不明原因的胎死宫内:
极少发生,新生儿RDS,胎儿发育受限,DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限(FGR)。
糖尿病肾病孕妇,FGR发生率达21%。
孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎发育落后。
合并肾病、视网膜等微血管病变:
胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等,胎儿血流供应减少,影响胎儿发育。
胎儿畸形存在。
少数见于:
饮食控制过度,!
饮食治疗原则胰岛素用量:
除依靠孕妇血糖,结合胎儿大小(尤其孕晚期胎儿AC),GIGT组GDM组DM组(N=634)(N=777)(N=79)例数%例数%例数%先兆子痫487.8#688.8*2531.6早产467.3*#8110.4*2531.6巨大胎儿7011.010012.91012.7羊水过多162.5*#476.0810.1酮症酸中毒034,近十年糖代谢异常孕妇合并症,同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率6.3%巨大胎儿发生率6.5%、早产7.2%,GIGT组GDM组DM组(N=643)(N=783)(N=78)例数%例数%例数%窒息142.2#172.2*810.3RBC50.8*#192.445.1低血糖365.6#577.3*2126.9RDS30.550.611.3转诊率609.3*#16020.4*3443.6,近十年糖代谢异常新生儿合并症,*GIGT组与GDM组、DM组比较P0.05,*GDM组与DM组比较P0.05,9例RDS,除1例外均34周,围产儿死亡18例,PNM:
11.9。
其中胎死宫内8例,新生儿死亡10例。
胎死宫内者6例血糖未控制,1例血糖控制不满意。
GIGT组7.8(5/645)GDM组11.4(9/787)DM组49.3(4/81),近十年糖代谢异常孕妇围产儿死亡率,糖尿病孕妇子代远期并发症,糖尿病母亲子代肥胖症机会增加巨大儿1岁时,体重正常,1417岁出现肥胖,IGT:
36%(10-16岁);与AFInsulin水平相关;成年后2型糖尿病发病增多,Long-termeffectsofmaternalhyperglycemia,Prevalenceofimpairedglucosetoleranceat16yearsageDiabeticmothersvscontrols,Silvermanetal.DiabetesCare1995;18:
1178,诊断相关问题,High-risk,Nohighrisk,首次产前检查确定有无高危因素,首诊50gGCT,24-28周50gGCT,50gGCT异常,OGTT,GDMA1或GIGT饮食+运动监测无异常孕40周终止,需要胰岛素治疗者孕32周NST,必要时羊穿孕39周引产,筛查正常者,GDM与GIGT诊断标准:
目前存在一些争议?
2007年第四届妊娠合并糖尿病大会建议:
HAPO的研究,方法空腹1hr2hrs3hrsNDDG5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)?
国内5.6(100)10.3(185)8.6(155)6.7(120)?
ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)?
ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)WHO7.07.8/11.2_,我院(2004)和上海(2005)研究显示:
减少OGTT3h-BG检测,不影响GDM诊断率。
不同的OGTT诊断标准,GDM的治疗controversy,OUTCOMEobesity?
age?
TREATMENT?
Garner:
Randomizedcontrolledtrial300cases(1997)Greene:
1000例GDMRCT490interventiongroup510routinecaregroup(NEnglJMed2005;352:
2544-2546),加强糖尿病孕妇管理改善母儿结局,糖尿病合并妊娠:
孕前监测、控制血糖GDM:
早诊断、早治疗维持孕期血糖正常,加强孕期监测,孕前糖尿病妊娠前咨询糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查,进行糖尿病的分级。
近年研究:
糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关,孕期血糖控制正常者孕妇、围产儿预后均较好;在极好的监测条件下,可以妊娠。
糖尿病F级患者是否能妊娠应根据肾功能判定;R级(增殖期视网膜病变者):
孕前或孕早期已接受激光治疗者可以妊娠;,妊娠早期不宜使用口服降糖药,应在怀孕前停药,改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。
服用二甲双胍怀孕者,确定妊娠后停药。
孕前开始服用小剂量叶酸400-800ug/d,饮食调理(MNT),MNT:
Medicalnutritiontherapy计算总热量营养均衡多种维生素、矿物质以及高纤维素注意高脂血症防止酮症出现,孕妇每日热量摄入不宜过度限制,理想的饮食:
-供应母儿足够营养,不引起饥饿性酮体-限制碳水化合物摄入,控制餐后高血糖发生中晚孕期:
每日增多300千卡,一般20002200千卡/日。
实行少量多餐,每日分56餐,适当限制早餐CHO的摄入。
不同体重孕妇热卡计算,目前BW/标准BWKcal/Kg孕妇BW增加(kg)150%12187早孕:
0.92.3Kg;中、晚期:
0.45Kg/周,饮食控制35天后测定24小时血糖(包括0点、三餐前半小时及三餐后2小时)和相应尿酮体。
及时加用胰岛素饮食控制空腹/餐前血糖5.6/5.8mmol/L;零点或餐后2hr血糖6.7mmol/L严格饮食控制后出现酮体阳性,应适当增加饮食,加用胰岛素。
运动疗法,选择合适病人;运动时间30分钟;运动后不引起宫缩等CochraneDatabase评价,口服降糖药的评价,2000年,美国O.Lange2代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低(NEnglJMed,2000)2001年,ADAguideline:
国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价?
(OB&GYNSurvey,2004)二甲双呱,早孕期可以应用(FDA,B类),孕期安全性,尤其远期?
中华围产杂志,2005,妊娠期口服降糖药临床应用,胰岛素增敏剂:
二甲双胍FDAB类药物孕前和妊娠早期应用二代磺脲类降糖药:
(Glubride,格列苯脲)几乎不透过胎盘孕13周以后应用,孕期血糖控制标准:
_时间血糖(mmol/L)血糖(mg/dl)空腹3.3-5.0/5.660-100三餐前3.3-5.860-105餐后2hr4.4-6.780-120夜间4.4-6.780-120_2004年ADA提出新的建议?
妊娠29to32周胎儿腹围75分位每日2次胰岛素控制目标空腹4.4mmol/l2h6.1mmol/1,饮食,胰岛素,FBG,PBG,强化控制减少巨大胎儿发生的危险性,Hadden,Diabet.Med.18,960964(2001),Insulin怎样应用?
剂型、病人的血糖特点?
Insulin笔or泵不同妊娠阶段,Insulin应用酮症时胰岛素的应用,胰岛素的应用,下述情况尽快加用胰岛素,饮食治疗+运动疗法孕早期高血糖GDM开始治疗晚,且胎儿大于孕周者,孙伟杰,杨慧霞等中华围产杂志,2005年,GDM:
胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系,但主要取决血糖升高程度。
根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量。
BG每升高1mmol/L,加34U根据孕周计算:
早、中、晚孕,0.5U、0.75U、1.0U/Kg,每周至少查一次血糖轮廓,及时调整胰岛素用量。
妊娠期胰岛素调整请内科医师协助。
DKA治疗,进行及时有效的治疗。
去除DKA的诱因。
针对性纠正低血容量、高血糖和电解质紊乱。
纠酸不要太积极。
妊娠晚期发生DKA同时进行胎儿监护,了解胎儿宫内状况。
糖尿病合并酮症时处理,补液:
常用生理盐水及5葡萄糖纠正低血容量。
小剂量胰岛素持续静点-血糖13.9mmol/L,应将RI加入生理盐水,4-6U/hr,每小时测血糖。
-血糖13.9mmol/L,开始用5GS-NS+胰岛素,酮体转阴后,可改为皮下注射胰岛素调整血糖。
根据孕妇的情况,在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml,然后减慢补液速度,一般250ml/h,血糖下降达11.2mmol/L以下,再减慢输液速度。
补液期间可进食者,应鼓励自己饮水,适当减少输液量。
产时胰岛素应用产时高血糖胎儿宫内耗氧增加Taylor等(2002年)的研究表明:
产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关我院(2003)研究:
糖尿病孕妇产程中血糖波动大产程中血糖:
5.6mmol/L(3.9-6.1mmol/L)停用所有皮下注射Insulin,根据产程中血糖值(1-2h),调整静脉胰岛素(采用输液泵更能准确调整胰岛素用量),产时血糖控制标准:
mg/dl(mmol/L)(ACOG)BGINS(U/hr)液体(125ml/hr)2202.5UNSBG250(13.9)4U/hr*静脉点滴insulin时,应该每小时测定血糖1型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖,产褥期:
体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少,DM者对胰岛素敏感增加,胰岛素量一般应减少至孕期用量的1/3-1/2,产后1-2周胰岛素用量恢复至孕前水平。
根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量。
若患者不能进食,静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。
妊娠期不用胰岛素者,产褥期不必用胰岛素。
提倡母乳喂养,减少INS用量。
孕期监护,除一般的产前检查内容外,需进行下列监测。
血糖的测定(血糖动态监测)肾功能监护(DM或合并PE)眼底检查(DM-D或R)监测血压,孕期血糖动态监测,DM/GDMA2:
每周至少测定夜间、三餐前和三餐后2hr末梢BGGDMA1或GIGT:
每周测定空腹及三餐后2hr末梢BG孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制妊娠期易出现酮症,血糖异常者测定尿酮体,糖化蛋白测定糖化血红蛋白(HbA1c)糖化血清蛋白测定,胎儿方面监测,20-22周,B超除外胎儿的严重畸形严密观察胎儿生长发育28周后,每4-6周B超检查一次计数胎动胎心监护:
32-34周开始,妊娠终止时机,GDMA1和GIGT控制好,终止在孕40周以内?
GDMA2和孕前糖尿病,孕3839周终止ADA(2004):
为避免巨大儿发生38周终止?
新生儿的处理,保暖、监测新生儿血糖,预防低血糖。
检查Hb、Hct,血Ca、Mg、胆红素等。
检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形。
产后6-12周复查OGTTOGTT异常诊断糖尿病OGTT正常,每2-3年查血糖,GDM产后随访,GDM者通过产后注意饮食结构、合理饮食注意每日总热量摄入增加锻炼,防止肥胖可减少或推迟人群中女性2型糖尿病发生,孕期仅需单纯饮食控制而血糖保持正常者(GDMA1),产后6-12周时,OGTT基本都恢复正常;部分GDMA2,产后6-12周OGTT异常持续存在。
产后随防,具有高危因素的GDM妇女,产后应增加复查的次数。
研究表明,运动结合低热量饮食可降低50%以上IGT/IFG者成为糖尿病发生率。
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