颈部应用解剖(2010-10)冉.ppt
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颈部应用解剖,一、颈部概述
(一)颈部的境界及分区,固有颈部:
颈前区与颈侧区。
(二)颈部重要的结构:
骨骼:
1.舌骨2.颈椎(1-7C)3.喉软骨:
甲状软骨、环状软骨、杓状软骨、会厌软骨;4.气管软骨:
C型软骨共14-17个,分颈、胸部,其中颈部6-8个;,肌肉1.颈肌颈浅肌-颈阔肌颈外侧肌-胸锁乳突肌颈前舌骨上肌群-二腹肌,下颌舌骨肌,茎突舌骨肌,颏舌骨肌;颈前舌骨下肌群胸骨舌骨肌,肩胛舌骨肌,胸骨甲状肌,甲状舌骨肌;颈深外前中后斜角肌颈深内椎前肌2.背肌斜方肌,背阔肌,肩胛提肌,菱形肌;头夹肌;3.喉肌,血管,淋巴组织1.颈总A,颈内A,颈外A及其分支;2.颈外V,颈内V及属支;3.胸导管及左右淋巴管,神经1.脑N:
副N,迷走N,舌下N,舌咽N;2.脊N:
颈丛,臂丛及其分支;3.内脏N:
交感N颈节;,组织及器官1.甲状腺2.甲状旁腺3.气管颈部4.食管颈部,(三)颈部的结构特点:
大致分为4类,1.支持性结构:
如颈椎。
2.大的血管、神经及淋巴管:
有纵行的,有横行或斜行的。
3.颈部脏器:
位于颈椎前方,如咽、喉、气管、食管及甲状腺等。
4.颈部的肌肉:
分浅、中、深三层。
(四)颈部层次结构及筋膜配布,1.皮肤:
较薄,移动性大,皮纹呈横向,手术时常用横切口。
2.浅筋膜:
于颈前外侧部含颈阔肌,该肌深面有颈前静脉、颈外静脉、颈丛皮神经、面神经颈支及浅淋巴结。
(1)浅层(封套筋膜):
形成完整的封套包围颈部。
并分层包绕斜方肌、胸锁乳突肌(2个肌鞘);腮腺及下颌下腺(2个腺囊)。
3颈深筋膜:
由浅到深有3层。
在胸骨柄上方,则形成胸骨上间隙,内含颈静脉弓,在锁骨上方则形成锁骨上间隙(2个间隙)。
颈白线:
颈深筋膜浅层+中层肌部,
(2)颈深筋膜中层:
肌部:
包裹舌骨下肌群(气管前筋膜),又称内脏筋膜或气管前筋膜。
血管部:
包绕颈总动脉、颈内静脉及迷走神经,形成颈动脉鞘。
脏部:
包裹颈部脏器(如咽、喉、气管、食管及甲状腺等)表面,形成甲状腺假囊;,(3)颈深筋膜深层(椎前筋膜):
覆盖于椎前肌和斜角肌、以及颈交感干和膈神经的前面,上达颅底,下续胸内筋膜。
并随锁骨下血管及臂丛进入腋腔形成腋鞘。
(五)颈部间隙,2咽后间隙:
咽后颈深筋膜中层与椎前筋膜之间,向下通食管后间隙,外侧以颈鞘为界。
感染可向下扩散到后纵隔。
1气管前间隙:
位于气管前筋膜与包绕气管表面的颈深筋膜中层间,下份有甲状腺下下静脉和/或甲状腺最下动脉;向下通前纵隔,为气管切开必经之处。
3椎前间隙:
位于脊柱与椎前筋膜间,颈椎结核脓肿常积于此,向两侧可至颈外侧区,并经腋鞘扩散到腋窝;破溃后可经咽后间隙向下达后纵隔。
(六)颈部的静脉,收集范围:
1.颈部浅静脉,
(1)颈外静脉,由下颌后静脉的后支与耳后静脉、枕静脉在下颌角汇合,沿胸锁乳突肌表面下行,注入锁骨下静脉。
枕部、颈外侧部皮肤及肌肉的静脉血。
颈静脉弓:
在胸骨上间隙内,左、右颈前V的下端发出一横行的交通支互相吻合形成,称颈静脉弓。
(2)颈前静脉:
起于颏下部的浅V,行于颈前正中线的两侧,注入颈外V下部或锁骨下V。
施行低位气管切开时,容易损伤此血管弓。
2.颈部深静脉,颈静脉角:
颈内静脉与锁骨下静脉汇合形成的夹角称为颈静脉角。
左侧有胸导管注入,右侧有右淋巴导管注入。
(2)锁骨下静脉:
(1)颈内静脉:
上端起于颅底颈V孔处的乙状窦,经颈动脉鞘下行至胸锁关节深面,与锁骨下V汇合形成头臂V。
位于颈根部,为腋V的延续。
在胸锁关节深面与颈内V汇合形成头臂V。
(七)颈部的淋巴结:
1颏下淋巴结:
位于颏下三角内。
舌癌、下唇癌常转移至此。
2角淋巴结:
位于颈内静脉与二腹肌后腹下缘交界处下方的淋巴结,叫角淋巴结。
舌根癌及鼻咽癌常转移至此淋巴结。
3Virchow淋巴结:
位于左静脉角处的淋巴结,叫Virchow淋巴结(魏尔啸)。
胃癌和食管下段癌常转移至此。
二、颈前区,1.皮肤,
(1)颈阔肌:
面神经颈支支配;
(2)颈前静脉;(3)颈外静脉;(4)颈丛皮神经:
枕小神经;耳大神经;颈横神经;锁骨上神经;(5)面神经颈支;(6)颈外浅淋巴结群,2.浅筋膜,二、颈前区,3.下颌下三角,
(1)颈总动脉;
(2)颈内动脉;(3)颈外动脉:
甲状腺下动脉;舌动脉;面动脉;枕动脉;咽升动脉(4)面总静脉;(5)舌下神经;(6)喉上神经,4.颈动脉三角,三、甲状腺的解剖,人体内分泌腺之一,男性重约为26.71克,女性重约25.34克,主要机能是分泌甲状腺素,促进新陈代谢的正常进行。
1形态:
整体呈“H”型或“U”型,分为两个侧叶和一个峡部(91.7%),在峡部上缘常有一锥状叶向上延伸,借一纤维束连于舌骨中部(该纤维束为甲状舌管的遗迹,正常情况下应闭锁,如闭锁不全甲状舌管囊肿)。
2位置:
甲状腺大部分位于喉和气管颈段上份的前外侧,仅其峡部被覆于第2-4气管软骨环的前方,两侧叶上极可达甲状软骨板中部平面,下极至第6气管软骨环(相当于第5-7颈椎平面),锥状叶位置多偏左侧。
3毗邻:
(1)前面为颈深筋膜中层包裹的舌骨下肌群(甲状舌骨肌除外)和颈深筋膜浅层包裹的部分胸锁乳突肌。
(2)内侧面与两个管道、两条神经和两块肌肉相毗邻。
两个管道喉和气管、咽和食管两条神经喉上神经外支、喉返神经两块肌肉咽下缩肌、环甲肌(3)后外侧面:
甲状腺下动脉的末段。
甲状旁腺:
80%上一对在侧叶后缘上、中1/3交界附近。
下一对在侧叶后缘下1/3附近。
20%位置异常,可在甲状腺实质内或气管周围组织,前者易被切除。
颈动脉鞘及其内容:
颈交感神经链:
当甲状腺肿大时,可压迫气管和食管,严重时可致气管软骨环软化,引起呼吸和吞咽困难;如压迫喉返神经,则可引起声音嘶哑;压迫颈交感干,可出现霍纳氏(Honors)综合症(患侧面部潮红无汗,上睑下垂,睑裂变窄,瞳孔缩小,眼球内陷)。
4被囊及固定装置
(1)被囊内层:
为甲状腺真囊。
外层:
为甲状腺假囊(颈深筋膜中层)。
假囊与真囊之间有疏松结缔组织相隔,易分开,其间有甲状腺下动脉,甲状旁腺等,故手术多在此两层之间进行。
(2)固定装置甲状腺悬韧带:
甲状腺的假被囊在甲状腺侧叶和峡部后面与甲状软骨、环状软骨和气管软骨之间增厚所形成。
将甲状腺悬置于喉和气管壁上。
因此吞咽时甲状腺可随喉上下移动,临床上可籍此鉴别颈部肿块与甲状腺的关系。
5甲状腺的血供:
(1)动脉:
有名称的有5条:
成对的甲状腺上动脉、甲状腺下动脉。
不成对的甲状腺最下动脉(出现率为13.8%,发自主A弓或头臂干)。
无名称的动脉副甲状腺动脉:
来自气管动脉、食管动脉的小支。
从上述动脉血供中可以看出:
甲状腺的动脉来源广泛,血供丰富。
据测定,每克甲状腺组织每分钟血流量约为4-6ml。
成人血容量若以5000ml计算,则一小时就可流经甲状腺一次,仅次于脑部。
有名称的动脉均直接起源于大动脉,故流速快、压力高,如手术时结扎不良,则易脱落。
各动脉在腺体表面,特别是实质内存在着丰富的吻合,因此手术时对残留的甲状腺组织不必担心缺血,而是担心止血不彻底。
(2)静脉:
有上、中、下3对。
甲状腺上静脉:
自侧叶上份出腺体,注入颈内静脉;甲状腺中静脉:
自侧叶中份出腺体,注入颈内静脉;甲状腺下静脉:
自峡部下缘出腺体,注入头臂静脉。
两侧甲状腺下静脉常在气管颈部前方吻合形成甲状腺奇静脉丛,低位气管切开时应注意。
甲状腺静脉与动脉既不同名亦不全伴行,并直接汇入颈内静脉和头臂静脉。
特别是甲状腺中静脉,该静脉为一短粗的血管,易在手术中牵拉时撕断,可引起严重的出血或空气栓塞。
故手术时常先结扎该静脉。
6甲状腺的淋巴回流:
7甲状腺动脉与喉的神经:
在甲状腺侧叶上极附近,喉外支离开动脉弯向内侧,发肌支至咽下缩肌及环甲肌(紧张声带)。
(1)甲状腺上动脉与喉上神经:
安全结扎甲状腺上A:
应紧靠腺上极。
若损伤喉外支,则致声音低钝和呛咳。
与甲状腺上动脉伴行的喉上N,于舌骨大角处分为内、外两支,内支与喉上动脉伴行,穿甲状舌骨膜入喉,分布于声门裂以上的喉粘膜及会厌和舌根等处。
(2)甲状腺下动脉与喉返神经,喉返神经左、右侧行程特点:
左侧常行于气管食管沟内,跨甲状腺下动脉后方上行,与腺侧叶关系较松;右侧常行于气管食管沟前方,跨甲状腺下动脉前方,与腺侧叶关系紧密。
左、右喉返神经都在假囊外,经环甲关节后方入喉,支配声门开大肌和缩小肌以及声门裂以下的喉腔粘膜感觉。
安全结扎甲状腺下动脉:
应远离腺体。
若损伤喉返神经,则致声音嘶哑。
8甲状腺手术后出血:
防止术后出血,关键在于手术中止血是否彻底。
(1)术后动脉出血:
比较少见,多因甲状腺上极暴露不良,甲状腺上动脉结扎不好而滑脱所致。
动脉出血时,症状发生迅速而剧烈。
切口引流为鲜血、量多,颈部呈紧张甚至突出,病人出现烦躁不安,缺氧,紧迫式呼吸困难。
预防:
充分显露上极,血管双重结扎。
处理:
迅速打开切口,清除积血,控制出血点(必要时作气管切开)。
(2)术后渗血:
比较多见,多由于甲状腺切面渗血或气管壁上的小血管渗血所致。
渗血发生比较缓慢,多在术后24小时内出现症状。
预防:
术中严格止血,术后放置引流条。
处理:
甲状腺切面渗血难以控制时,可缝扎于气管筋膜上。
皮肤,浅筋膜,颈白线(颈深筋膜浅、中层在中线愈合形成,舌骨下肌群,胸骨柄上方有胸骨上间隙),气管前间隙,颈深筋膜中层脏部,气管。
部位:
第3-5气管软骨环。
体位:
头正中后仰位。
(甲状软骨下缘至胸骨颈静脉切迹),经过层次:
气管颈段范围:
四、气管切开(气管颈段),上接环状软骨,下平胸骨颈V切迹。
可能遇到的血管:
必然经过的间隙:
颈V弓、甲状腺下V、甲状腺奇V丛、甲状腺最下A(出现率13.8%)。
胸骨上间隙、气管前间隙。
五、颈根部的结构安排,颈根部:
是颈部与胸部和上肢之间的交接区。
来往于各部之间的许多结构,如大血管、神经干、淋巴干和某些脏器均通过此部。
来往于头胸之间的结构主要位于内侧或中线上,纵行安排;而来往于胸部与上肢之间的结构多在外侧,呈横行或斜行安排。
在众多的颈部结构中,我们可以看到前斜角肌处于关键位置上。
(一)颈根部内容与毗邻,1.胸膜顶:
覆盖肺尖的壁胸膜胸膜上膜:
又称Sibson筋膜,从第7颈椎横突,第1肋颈和第1胸椎体连至胸膜顶的筋膜,起悬吊作用;行肺萎陷手术时,须切断上述筋膜,才能使肺尖塌陷.,2.锁骨下A分段:
第1段经胸膜顶前上方;第2段在前斜角肌后方;第3段位于第1肋上面;分支:
第1段分支有:
椎A;胸廓内A;甲状颈干(甲状腺下A,肩胛上A,颈横A);肋颈干(颈深A,最上肋间A),3.胸导管与右淋巴导管
(1)胸导管行:
沿食管颈部左侧上升,平第7颈椎形成胸导管弓,经颈A鞘后方,椎血管和交感干前方,弯向下内注入左V角;
(2)右淋巴导管:
由右颈干,右锁骨下干,右支气管纵隔干汇合而成,注入右V角.,4.锁骨下V其管壁与第1肋,锁骨下肌,前斜角肌的筋膜愈着,损伤后易至气栓;临床上可经锁骨内侧下方和第1肋间行锁骨下V穿刺,进行长期输液,心导管插管及中心V压测定,.迷走右:
经锁骨下第段前面发出右喉返,绕右锁骨下经其后方返回颈部;左:
经左颈总和左颈内间下行入胸腔,发出左喉返绕主弓;,6.膈组成:
由第颈前支组成;毗邻:
位于前斜角肌前,椎前筋膜深面;前有胸锁乳突肌,肩胛舌骨肌中间腱,颈内V,颈横A和肩胛上A;内有颈升A上行;走行:
在胸膜顶前内侧,迷走N的外侧,穿锁骨下A、V入胸腔。
7.椎动脉三角:
位于颈根部,内侧界为颈长肌,外侧界为前斜角肌,下界为锁骨下动脉第1段,尖为第6颈椎横突前结节。
该三角的后方为胸膜顶、第7颈椎横突、第8颈神经前支及第1肋颈;前方有颈动脉鞘、膈神经及胸导管弓等。
该三角内的主要结构有椎动静脉,甲状腺下动脉,颈交感干及颈胸神经节等。
锁骨下动脉第1段及其分支:
椎动脉、甲状颈干和胸廓内动脉起始段。
交感干(颈段)和星状神经节。
胸膜顶。
(1)前斜角肌平面以前的结构:
锁骨下V、颈内V、静脉角。
胸导管和右淋巴导管。
膈神经。
(2)前斜角肌内侧的结构:
(3)前斜角肌后方的结构:
锁骨下动脉第3段。
臂丛:
三干。
胸膜顶。
锁骨下动脉第2段。
臂丛五个根。
(4)前斜角肌外侧的结构:
颈交感干:
组成:
颈上中下交感N节及其节间支组成,位于脊柱两侧.颈上N节:
大,位于第2-3颈椎横突前方;颈中N节:
最小,位于第6颈椎横突前方;颈下N节:
位于第7颈椎平面,与第1胸节融合为颈胸N节,又称星状N节.各发心支参与心丛.,谢谢!
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