护理不良事件案例成因分析年度报告.doc
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Xxx人民医院
2013年护理不良事件案例成因分析年度报告
为加强我院护理安全管理,提高护理质量,更好的保障安全,减少护理不良事件的发生,确保患者安全,我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。
现将我院2013年不良事件报告统计分析如下:
2013年从1月至12月,共发生护理不良事件31件,来源于全院各个科室,发生率居前位的是:
跌倒/坠床、给药错误.
一、2013年护理不良事件汇总
护理不良事件
项目
次数
比率
护理不良事件
项目
次数
比率
输液外渗、外漏
2
6.4%
违背操作规程
1
3.2%
跌倒/坠床
8
25.8%
烫伤
2
6.5%
投诉
1
3.2%
针刺
1
3.2%
给药错误
5
16.1%
输液反应
1
3.2%
腕带标示错误
1
3.2%
查对错误
2
6.5%
漏执行医嘱(治疗/护理)
3
9.7%
管道滑脱
3
9.7%
走失
1
3.2%
二、主要不良事件分析:
(一)跌倒/坠床8例:
跌倒
/
坠床
护士患者
对患者评入院宣教告身体不适
估不到位知不到位陪护不到位
对跌倒重视床无护栏
原因不够对跌倒防范地面滑
措施不到位
科室环境
(二)给药错误5例:
用
药
错
误
管理因素
薄弱环节督导不到位
其他因素
认知因素
行为因素
违反操作流程
低年资护士缺乏相关药学知识
护士思想不重视
操作不带执行单
信息系统不完善
实习护士独立进行操作
护理人力不足
未严格执行查对制度
警示教育不够
未严格执行身份识别制度
三、发生护理不良事件主要原因
1、查对制度落实不到位:
因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严,输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行医嘱:
表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。
4、不严格执行护理分级制度:
没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:
不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,无带教监管独立操作,导致护理不良事件的发生。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生:
护士工作表现思想不集中,工作缺乏责任而造成不良事件发生。
如:
标本漏送,漏发口服药等。
7、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,如:
输液病人巡视,各种安全告知后,安全防范措施的落实的监管等。
8、科室对新上岗护士培训不到位,在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度,严格执行医嘱执行制度。
2、严格执行遵守“三查八对”制度,确保各项治疗及护理的准确无误。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。
3、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,对身体虚弱病人活动有人搀扶,对输液病人加强巡视等,防止发生意外。
4、科室组织学习相关法律法规,了解护理工作中潜在的法律问题,了解病人和自己的权利,提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,按医院统一规定做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。
5、科室加强对新上岗人员的培训,重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习,不定时抽查护士对相关知识的掌握,科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班,加强带教培训及安全监管,防止私自独立操作,引发不良事件。
6、护士长加强安全管理,每月召开安全会议,提高护理人员对病人安全管理重要性的认识,将各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、跌倒/坠床事件发生,降低护理风险的发生。
7、护理部对各科室安全工作加强监管,定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管,促进各科安全管理规范落实。
Xxx人民医院
护理部
2014年1月4日
6
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