儿童FAP诊疗特点.pptx
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儿童FAP诊疗特点.pptx
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儿童功能性腹痛儿童功能性腹痛诊疗新观点诊疗新观点内容儿童儿童FAP定义定义流行病学及病生理机制流行病学及病生理机制诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗内容儿童儿童FAP定义定义流行病学及病生理机制流行病学及病生理机制诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗儿童FAP定义v美国医师委员会和北美小儿胃肠病、肝脏病美国医师委员会和北美小儿胃肠病、肝脏病和营养学会(和营养学会(NASPGHANNASPGHAN)对慢性腹痛定义:
)对慢性腹痛定义:
腹痛发作的严重程度影响正常活动,并且反复发作持续腹痛发作的严重程度影响正常活动,并且反复发作持续的时间至少的时间至少33个月。
目前较倾向于使用“功能性腹痛个月。
目前较倾向于使用“功能性腹痛(FunctionalabdominalpainFunctionalabdominalpain,FAPFAP)”这一术语,将)”这一术语,将其定义为排除解剖学异常,炎症或组织损伤等器质性因素其定义为排除解剖学异常,炎症或组织损伤等器质性因素的功能性疾病。
的功能性疾病。
内容儿童儿童FAP定义定义流行病学及病生理机制流行病学及病生理机制诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗流行病学*LevyRLetal.PainResManag.2012,17(6):
413-7.儿童儿童FAPFAP发病率在发病率在0.30.31919之间之间*stomachSphincterofOddicholecystpancreasduodenumesophagus动力改变动力改变FAP发生与多种因素有关发生与多种因素有关内脏神经敏感性增加内脏神经敏感性增加黏膜免疫和炎性反应功能改变黏膜免疫和炎性反应功能改变中枢神经系统中枢神经系统(CNS)和肠神和肠神神经系统神经系统(ENS)调节功能的改调节功能的改变变内脏敏感性增高是内脏敏感性增高是FAP的标志的标志病生理机制内容儿童儿童FAP定义定义诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断流行病学及病生理机制流行病学及病生理机制治疗治疗诊断与罗马与罗马II标准相比标准相比,罗马罗马III标准的改动部分如标准的改动部分如下:
下:
依据腹痛相关性依据腹痛相关性FGID严重程度及表现形式严重程度及表现形式,将原有将原有FAP分为分为FAP和功能性腹痛综合征和功能性腹痛综合征(FAPs)2部分部分病程从病程从3个月变更为个月变更为2个月个月取消“腹痛必须呈连续或近乎连续”,因取消“腹痛必须呈连续或近乎连续”,因为临床经验表明儿童为临床经验表明儿童FAP更多表现为发作性更多表现为发作性或间歇性疼痛或间歇性疼痛删除罗马删除罗马II标准中“疼痛不是假装标准中“疼痛不是假装的”,因为疼痛是由个体叙述的主观感应的”,因为疼痛是由个体叙述的主观感应删除了“日常功能部分丧失”删除了“日常功能部分丧失”,因为这因为这混淆了症状和功能混淆了症状和功能诊断v2006年罗马年罗马III对对FAP的定义为:
的定义为:
间断或持续发作的腹痛;间断或持续发作的腹痛;不满足其他功能性胃肠病的诊断标准;不满足其他功能性胃肠病的诊断标准;没有炎症、解剖学、代谢或肿瘤性疾病的证据没有炎症、解剖学、代谢或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的症状。
可以解释患者的症状。
诊断前至少诊断前至少2个月症状符合以上标准,每周至少发作一次个月症状符合以上标准,每周至少发作一次。
诊断诊断儿童急性肠系膜淋巴结炎儿童急性肠系膜淋巴结炎Textinhere鉴别诊断病因病因好发于冬春季好发于冬春季节节大多在上呼吸大多在上呼吸道感染或肠道道感染或肠道感染中并发感染中并发临床表现临床表现腹痛以右下腹腹痛以右下腹及脐周痛常见及脐周痛常见呈阵发性、痉呈阵发性、痉挛性痛,反跳挛性痛,反跳痛及腹肌紧张痛及腹肌紧张少见少见腹部压痛不固腹部压痛不固定定辅助检查辅助检查腹部腹部BB超:
同超:
同一区域肠系膜一区域肠系膜上有上有22个以上个以上淋巴结,且最淋巴结,且最大切面纵径大切面纵径1cm1cm,横径,横径0.5cm0.5cm,纵横,纵横径比径比22治疗治疗保守治疗保守治疗抗生素治疗无效抗生素治疗无效儿童慢性浅表性胃炎儿童慢性浅表性胃炎Textinhere鉴别诊断病因病因幽门螺杆菌幽门螺杆菌(HPHP)感染是)感染是主要致病因素主要致病因素饮食不当是饮食不当是小儿慢性胃炎小儿慢性胃炎的重要诱因的重要诱因心理因素导心理因素导致的胃炎在幼致的胃炎在幼儿园和小学孩儿园和小学孩子中最常见子中最常见临床表现临床表现反复发作反复发作,无无规律性的腹痛规律性的腹痛多数位于上腹多数位于上腹部、脐周部、脐周,部部分患儿部位不分患儿部位不固定固定辅助检查辅助检查胃镜检查是胃镜检查是最主要的诊断最主要的诊断方法方法镜下表现镜下表现为:
黏膜红为:
黏膜红斑、出血点或斑、出血点或斑块、黏膜粗斑块、黏膜粗糙伴或不伴水糙伴或不伴水肿、充血渗出肿、充血渗出治疗治疗缓解症状和改缓解症状和改善胃黏膜炎症善胃黏膜炎症治疗应尽可能治疗应尽可能针对病因,遵针对病因,遵循个体化原则循个体化原则内容儿童儿童FAP定义定义流行病学及病生理机制流行病学及病生理机制诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗治疗v生物生物-心理心理-社会治疗方法社会治疗方法v饮食治疗饮食治疗v认知行为(认知行为(Cognitivebehavioraltherapy,CBT)疗法或其他心理社会干预疗法或其他心理社会干预微生态制剂微生态制剂抗抑郁药物抗抑郁药物解痉剂解痉剂药物治疗药物治疗赛庚啶赛庚啶抑酸剂抑酸剂促动力药促动力药归辛颗粒归辛颗粒治疗FAP治疗目标针对腹痛治疗目标针对腹痛,观察社会心理因素很重要观察社会心理因素很重要让父母充分理解让父母充分理解FAP概念,肠道过敏及脑肠轴可能概念,肠道过敏及脑肠轴可能的机制的机制对孩子和家长安慰并鼓励,告之社会心理因素,包对孩子和家长安慰并鼓励,告之社会心理因素,包括诱发因素的作用。
括诱发因素的作用。
-生物生物-心理心理-社会治疗方法社会治疗方法v限制食物:
限制食物:
如限制山梨糖醇或果糖的过多摄入如限制山梨糖醇或果糖的过多摄入尽量避免乳糖不耐受及便秘等引起肠内产气等相关因素尽量避免乳糖不耐受及便秘等引起肠内产气等相关因素清淡饮食清淡饮食v膳食纤维:
膳食纤维:
主要是通过软化大便及增强肠道传输功能减轻腹痛症状主要是通过软化大便及增强肠道传输功能减轻腹痛症状相关研究显示相关研究显示FAPFAP患儿摄入纤维素的量明显低于正常儿童摄入量患儿摄入纤维素的量明显低于正常儿童摄入量相关研究已提示纤维素可改善患儿症状,但最新研究显示纤维素及安慰相关研究已提示纤维素可改善患儿症状,但最新研究显示纤维素及安慰剂在改善患儿症状上并无差异,因此,纤维膳食疗效尚存在矛盾。
进一剂在改善患儿症状上并无差异,因此,纤维膳食疗效尚存在矛盾。
进一步的研究仍需继续实施步的研究仍需继续实施治疗-饮食治疗治疗-饮食治疗v膳食纤维:
膳食纤维:
新近研究领域提出部分水解瓜尔胶(新近研究领域提出部分水解瓜尔胶(partiallyhydrolyzedguargum,PHGG),即功能性膳食纤维,主要成分为半乳甘露聚糖,可补偿对膳,即功能性膳食纤维,主要成分为半乳甘露聚糖,可补偿对膳食纤维摄入量的日益增长之不足,其可有效改善便秘,强化肠道功能。
食纤维摄入量的日益增长之不足,其可有效改善便秘,强化肠道功能。
相关研究已经显示相关研究已经显示PHGG可明显改善患儿腹痛症状可明显改善患儿腹痛症状*RomanoC,etal.WorldJGastroentero,2013,19
(2):
235-40.治疗-饮食治疗在结论未得出前,更多关在结论未得出前,更多关于饮食改善于饮食改善FAP患儿症状的研患儿症状的研究需进一步实施。
我们的目标究需进一步实施。
我们的目标是帮助家庭及患儿解决迫切需是帮助家庭及患儿解决迫切需要的问题,即饮食与腹痛的联要的问题,即饮食与腹痛的联系系小结小结治疗-认知行为疗法CBT疗法是一种基于思想、感情及行为之间复杂的相互关系疗法是一种基于思想、感情及行为之间复杂的相互关系用于治疗功能性胃肠疾病(用于治疗功能性胃肠疾病(FunctionalGastrointestinalDisorders,FGIDs)最常见的心理治疗方法。
)最常见的心理治疗方法。
CBT治疗目标是学习更好的应对和解决问题的能力,识别触治疗目标是学习更好的应对和解决问题的能力,识别触发因素和减少不适应。
发因素和减少不适应。
具体技术:
记录他们感情、思想和行为的日记;具体技术:
记录他们感情、思想和行为的日记;采用放松和分散的策略;采用放松和分散的策略;使用正强化或负强化进行行为矫正;使用正强化或负强化进行行为矫正;正视无意义的假设和信念等。
正视无意义的假设和信念等。
治疗-认知行为疗法相关研究采用图像引导和渐进式放松方法治疗相关研究采用图像引导和渐进式放松方法治疗FAPFAP患儿,结患儿,结果显示干预后患儿每周疼痛次数及程度均下降,社会活动增加,果显示干预后患儿每周疼痛次数及程度均下降,社会活动增加,可见能够有效的缓解腹痛症状,并且改善社会功能可见能够有效的缓解腹痛症状,并且改善社会功能长期简短长期简短CBTCBT疗法对缓解患儿疼痛症状是一种可行的替代方疗法对缓解患儿疼痛症状是一种可行的替代方案案治疗-药物疗法u微生态制剂微生态制剂胃肠道的共生菌在维持肠道动态平衡中起重要作胃肠道的共生菌在维持肠道动态平衡中起重要作用。
用。
一篇系统性综述研究分析指出尚欠缺高质量的证一篇系统性综述研究分析指出尚欠缺高质量的证据来证实微生态制剂的效果,无法提供证据显示添加据来证实微生态制剂的效果,无法提供证据显示添加乳酸菌对治疗儿童乳酸菌对治疗儿童RAP的效果的效果总体而言,还需进一步研究评估微生态制剂的作用总体而言,还需进一步研究评估微生态制剂的作用LoganS,etal.SystRev,2009,21:
(1).治疗-药物疗法u抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物治疗抗抑郁药物治疗FGIDsFGIDs的价值日益受到重视的价值日益受到重视u包括包括:
1.1.三环类抗抑郁药(三环类抗抑郁药(Tricyclicantidepressants,TCAsTricyclicantidepressants,TCAs)2.2.选择性五羟色胺再摄取抑制剂(选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIsSSRIs)v抗抑郁药物抗抑郁药物-TCAs作用机理是阻滞单胺递质(主要为肾上腺素和作用机理是阻滞单胺递质(主要为肾上腺素和5-HT)再摄)再摄取,保持突出间隙两种递质有较高的浓度而产生抗抑郁作用;也可阻断取,保持突出间隙两种递质有较高的浓度而产生抗抑郁作用;也可阻断多种递质受体,如阻滞胃肠道胆碱能受体等多种递质受体,如阻滞胃肠道胆碱能受体等常用药物有丙咪嗪(常用药物有丙咪嗪(imipramine)、阿米替林)、阿米替林(Amitriptyline),氯丙咪嗪,氯丙咪嗪(Chlorimipramine)等。
其中以阿米替林最等。
其中以阿米替林最强,可引起抗胆碱样不良反应,如口干、便秘、排尿困难等强,可引起抗胆碱样不良反应,如口干、便秘、排尿困难等治疗-药物疗法v抗抑郁药物抗抑郁药物-TCAs现有的随机对照实验证据仅限于对阿米替林的研究,并且发现大多现有的随机对照实验证据仅限于对阿米替林的研究,并且发现大多数阿米替林组和安慰剂组的疗效没有显著地统计学差异。
数阿米替林组和安慰剂组的疗效没有显著地统计学差异。
关于抑郁障碍的实验研究表明,抗抑郁药可能会导致巨大的,甚至关于抑郁障碍的实验研究表明,抗抑郁药可能会导致巨大的,甚至危及生命的不良影响。
危及生命的不良影响。
临床医生应充分权衡儿童患者使用抗抑郁药的风险和治疗效果,直临床医生应充分权衡儿童患者使用抗抑郁药的风险和治疗效果,直到得到更多更好的证据。
到得到更多更好的证据。
治疗-药物疗法v抗抑郁药物抗抑郁药物-SSRIs作用机制是选择性抑制作用机制是选择性抑制5-HT突触前膜的再摄取,进而提高突触前膜的再摄取,进而提高突触间隙的突触间隙的5-HT浓度,促进突触间的传递功能,从而达到缓解浓度,促进突触间的传递功能,从而达到缓解抑郁症状的治疗效果抑郁症状的治疗效果常见的包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普常见的包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰兰治疗-药物疗法治疗-药物疗法最近研究显示抗抑郁药在成人最近研究显示抗抑郁药在成人FGIDs患者中是有益的。
患者中是有益的。
通常情况下,医生会选择抗抑通常情况下,医生会选择抗抑郁药作为二线药物治疗儿童和青郁药作为二线药物治疗儿童和青少年少年FGIDs。
但是迄今为止,抗抑郁药治疗但是迄今为止,抗抑郁药治疗腹痛相关的腹痛相关的FGIDs的好处和危害的好处和危害的证据尚未得到系统的评估。
的证据尚未得到系统的评估。
小结小结u解痉剂解痉剂如薄荷油和莨菪碱被认为可通过减少胃如薄荷油和莨菪碱被认为可通过减少胃肠道平滑肌痉挛而减轻肠道平滑肌痉挛而减轻FAP及及IBS儿童的腹痛。
儿童的腹痛。
治疗-药物疗法u解痉剂解痉剂-薄荷油薄荷油薄荷油主要含薄荷醇,其主要活性成分为环萜,被薄荷油主要含薄荷醇,其主要活性成分为环萜,被认为具有阻断回肠和结肠平滑肌细胞上钙通道的特性;认为具有阻断回肠和结肠平滑肌细胞上钙通道的特性;相关相关meta分析薄荷油可显著改善便秘型分析薄荷油可显著改善便秘型IBS患儿症患儿症状,是治疗状,是治疗IBS患者短期内有效安全的治疗措施。
患者短期内有效安全的治疗措施。
但用于但用于FAP的研究至今未见报道的研究至今未见报道。
治疗-药物疗法u解痉剂解痉剂-莨菪碱莨菪碱通过对平滑肌的抗胆碱能作用而发挥解痉止痛效果;通过对平滑肌的抗胆碱能作用而发挥解痉止痛效果;莨菪碱偶尔用于儿童缓解短期内胃肠道疼痛症莨菪碱偶尔用于儿童缓解短期内胃肠道疼痛症状。
但长期使用可产生抗胆碱能副作用,目前状。
但长期使用可产生抗胆碱能副作用,目前尚没有相关药物用于儿童尚没有相关药物用于儿童FAP的研究。
但在一的研究。
但在一项项meta分析研究中显示莨菪碱可应用于成人分析研究中显示莨菪碱可应用于成人IBS,且疗效优于安慰剂组。
,且疗效优于安慰剂组。
治疗-药物疗法u赛庚啶赛庚啶赛庚啶具有多种机制,包括抗胆碱,抗组胺,赛庚啶具有多种机制,包括抗胆碱,抗组胺,抗抗5-HT作用以及钙通道阻滞作用。
通过刺激食欲和作用以及钙通道阻滞作用。
通过刺激食欲和预防疼痛、呕吐等机制可用于腹型偏头痛和周期性预防疼痛、呕吐等机制可用于腹型偏头痛和周期性呕吐综合征。
呕吐综合征。
治疗-药物疗法u抑酸剂抑酸剂H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂(受体阻滞剂及质子泵抑制剂(PPI)是治疗儿)是治疗儿童腹痛最常见的抑酸制剂。
童腹痛最常见的抑酸制剂。
相关研究者根据腹部疼痛评分量表定量评定,结相关研究者根据腹部疼痛评分量表定量评定,结果显示法莫替丁较安慰剂可明显改善患儿腹痛症状。
果显示法莫替丁较安慰剂可明显改善患儿腹痛症状。
尚没有尚没有PPI治疗儿童治疗儿童FAP相关性文章报道相关性文章报道。
治疗-药物疗法u促动力药促动力药刺激胃肠蠕动的动力药物可用于儿童刺激胃肠蠕动的动力药物可用于儿童FGIDs,尤其是对于慢性便秘、功能性消化不良、,尤其是对于慢性便秘、功能性消化不良、胃食管反流及假性肠梗阻等常见疾病。
胃食管反流及假性肠梗阻等常见疾病。
治疗-药物疗法u促动力药促动力药多巴胺(多巴胺(D2)受体拮抗剂,如甲氧氯普胺和多)受体拮抗剂,如甲氧氯普胺和多潘立酮等促进胃的蠕动,但由于其产生锥体外系反应,潘立酮等促进胃的蠕动,但由于其产生锥体外系反应,嗜睡,躁动,易怒和疲劳等副作用,使得他们在儿科嗜睡,躁动,易怒和疲劳等副作用,使得他们在儿科FAP的使用中受到限制。
的使用中受到限制。
治疗-药物疗法u促动力药促动力药红霉素是一种大环内酯类抗生素,通过直接激动红霉素是一种大环内酯类抗生素,通过直接激动消化道平滑肌及肠神经元上胃动素受体发挥促动力作消化道平滑肌及肠神经元上胃动素受体发挥促动力作用。
使用低剂量(用。
使用低剂量(1-2mg/Kg)可改善疼痛及消化不良)可改善疼痛及消化不良症状,但目前尚没有数据支持用于症状,但目前尚没有数据支持用于FAP的治疗的治疗。
治疗-药物疗法u归辛颗粒归辛颗粒归辛颗粒(归辛颗粒(GXG)在临床)在临床20多年的应用中发现,多年的应用中发现,其对防治偏头痛发作有明显疗效。
其对防治偏头痛发作有明显疗效。
临床上将归辛颗粒联合赛庚啶用于儿童临床上将归辛颗粒联合赛庚啶用于儿童FAP,在长,在长期的随访观察中,大部分患儿服用后其腹痛症状明显得期的随访观察中,大部分患儿服用后其腹痛症状明显得到改善,且未见副作用的发生。
到改善,且未见副作用的发生。
治疗-药物疗法总结v尽管广泛的药物可供选择,但是缺乏有质量、严格控尽管广泛的药物可供选择,但是缺乏有质量、严格控制的实验,最近循证医学指出“治疗儿童制的实验,最近循证医学指出“治疗儿童FGIDsFGIDs药物药物的疗效还有待于阐明”的疗效还有待于阐明”v美国医师委员会和美国医师委员会和NASPGHANNASPGHAN通过技术审查发现药物或通过技术审查发现药物或中草药制剂在儿童慢性腹痛应用的证据有限。
因此,中草药制剂在儿童慢性腹痛应用的证据有限。
因此,需要进一步的实验证实干预措施的有效性需要进一步的实验证实干预措施的有效性总结v除此之外,还应评估新的治疗方法。
就目前而言,儿除此之外,还应评估新的治疗方法。
就目前而言,儿童及青少年童及青少年FAP的有效管理需要多方面支持,并为每的有效管理需要多方面支持,并为每个患者的症状定制解决方案个患者的症状定制解决方案v至关重要的是,医生应该和患者和家属建立一种联至关重要的是,医生应该和患者和家属建立一种联盟,目的是让他们充分理解脑肠轴概念,建立合理的盟,目的是让他们充分理解脑肠轴概念,建立合理的改善症状的预期方案改善症状的预期方案THEENDThanks
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