重症患者的血糖管理20林新锋.pptx
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广州中医药大学第一附属医院重症医学科林新锋,重症患者的血糖管理,主要内容,住院病人高血糖的危害血糖控制理念的演变危重病人血糖的管理总结,住院患者高血糖的发生率,高血糖发生在38%的住院患者:
26%已知有糖尿病史12%无糖尿病史新发现的高血糖(既往无糖尿病史)导致:
住院时间延长重症监护室的入住率较高再次住院率较高,UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:
978982.,糖尿病患者和非糖尿病患者的高血糖ICU的死亡率,ModifiedfromKrinsleyJS.CritCareMed2009Vol.37,No.1,糖尿病患者和非糖尿病患者的高血糖,高血糖对非糖尿病患者死亡率的影响比对糖尿病患者的影响更强。
在有糖尿病的危重患者中,高血糖可能与非糖尿病患者有不同的生物学和或临床意义。
适应性变化可能发挥了作用,使糖尿病患者有更好的生存率,血糖水平的调节,无论患者是否有糖尿病病史,重症患者应激状态下血糖升高非常常见,90%?
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应激状态下发生高血糖的原因,住院患者的高血糖:
转归不良的标志,细菌感染(败血症)伤口愈合问题免疫功能下降心血管事件增加发病率升高死亡率升高,Ramosetal.AnnalsofSurgery2008,248:
585-591McAlisterF,etal.DiabetesCare2005,28:
810-815,高血糖是死亡率升高的独立因素,ModifiedfromKrinsleyJ.MayoClinProc2003,78:
1471-1478,血糖值越高死亡的风险就越高,小结:
高血糖提高了住院患者死亡率的比值非糖尿病患者的死亡率高于糖尿病患者血糖水平为预测死亡率提供了另一个有力的工具高血糖使患者的转归和预后恶化,对新发现高血糖的患者必须给予特别关注,主要内容,住院病人高血糖的危害血糖控制理念的演变危重病人血糖的管理总结,血糖控制理念演变史
(一):
1995DIGAMI研究,瑞典,随机对照研究,美国心脏病学会杂志N=620,急性心肌梗死患者,伴发糖尿病或当时血糖增高。
干预:
胰岛素-葡萄糖同时输注、多剂量皮下注射胰岛素,3月。
对照组:
常规治疗。
结果:
未降低3个月死亡率,但显著降低1年死亡率(18.6%vs26.1%,P=0.027)。
死亡率降低最显著的亚组是之前未进行胰岛素治疗和低心血管风险者。
补充和质疑:
随访结果发表在BMJ,急性心肌梗死溶栓治疗后死亡率也降低(44%vs33%)。
MalmbergK,RydnL,EfendicS,etal.Randomizedtrialofinsulin-glucoseinfusionfollowedbysubcutaneousinsulintreatmentindiabeticpatientswithacutemyocardialinfarction(DIGAMIstudy):
effectsonmortalityat1year.JAmCollCardiol.1995Jul;26
(1):
57-65.,血糖控制理念演变史
(二):
2001LEUVEN外科研究,比利时,随机对照研究,新英格兰医学杂志N=1548,接受机械通气的外科ICU患者。
干预和对照:
目标血糖10-11mmol/Lvs4.5-6.5mmol/L。
结果:
强化胰岛素治疗降低ICU死亡率(8%vs4.6%,RR=0.42,P0.04)。
其它获益包括:
降低住院死亡率、败血症、急性肾衰、输血。
补充和质疑:
以往有糖尿病的患者亚组,未得到获益。
患者葡萄糖负荷高(入ICU后第一天两组均接受200-300g),且肠外营养率高(大部分第二天即达到目标热量)。
研究设计为单中心、非盲法。
非连续入组,含一些后续NICE-SUGAR研究禁忌或排除的患者类型。
研究结束过早。
vandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):
1359-67.,血糖控制理念演变史(三):
2005DIGAMI2研究,瑞典,随机对照研究,欧洲心脏杂志N=1253,2型糖尿病且怀疑急性心肌梗死的患者。
干预和对照:
组1:
长期基于胰岛素的血糖控制+短期胰岛素-葡萄糖输注。
组2:
标准血糖控制+短期胰岛素葡萄糖输注。
组3:
根据实践经验的传统治疗。
结果:
死亡率、CVA和再梗死率均未降低。
补充和质疑:
研究结束时,三组的HbA1c均无显著差异。
该研究任何血糖策略并不比其它策略强。
MalmbergK,RydnL,WedelH,etal;DIGAMI2Investigators.Intensemetaboliccontrolbymeansofinsulininpatientswithdiabetesmellitusandacutemyocardialinfarction(DIGAMI2):
effectsonmortalityandmorbidity.EurHeartJ.2005Apr;26(7):
650-61.,血糖控制理念演变史(四):
2006LEUVEN内科研究,比利时,随机对照研究,新英格兰医学杂志N=1200,至少在ICU停留3天的内科患者。
干预和对照:
目标血糖12mmol/Lvs4.4-6.1mmol/L。
结果:
未能降低住院死亡率(主要结局)。
观察到获益的:
肾损伤、机械通气时间、ICU停留时间和住院时间。
补充和质疑:
很多LEUVEN外科研究的缺陷同样存在。
VandenBergheG,WilmerA,HermansG,etal.IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU.NEnglJMed.2006Feb2;354(5):
449-61.,血糖控制理念演变史(五):
2008VISEP研究,随机对照研究,22析因,新英格兰医学杂志N=537,严重败血症患者。
干预和对照:
强化胰岛素治疗(IIT)vs传统胰岛素治疗(CIT)。
10%羟乙基淀粉vs改良乳酸Ringers液。
结果:
(主要结局)IIT和CIT的28天死亡率和器官衰竭评分无显著差异。
IIT组的血糖水平更低(6.2vs8.4mmol/L,P0.001);但严重低血糖(2.2mmol/L)的发生率更高(17.0%vs4.1%,P0.001),且严重不良事件发生率更高(10.9%vs5.2%,P=0.01)。
羟乙基淀粉组的急性肾衰和肾替代治疗率更高。
补充和质疑:
研究因为对安全性的担忧而提前终止。
BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal;GermanCompetenceNetworkSepsis(SepNet).Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed.2008Jan10;358
(2):
125-39.,血糖控制理念演变史(六):
2009NICE-SUGAR研究,澳大利亚和新西兰,随机对照研究,新英格兰医学杂志N=6104,42个中心,内科及外科ICU患者。
干预和对照:
强化血糖控制,血糖目标4.5-6.0mmol/L标准治疗,血糖目标10.0mmol/L。
结果:
强化血糖控制增加90天死亡率(27.5%vs24.9%,OR=1.14,P=0.02)。
严重低血糖(2.2mmol/L)显著增加(6.8%vs0.5%,OR=14,P0.001)。
强化血糖控制对ICU患者无益,而且可能有害,内科与外科ICU的结果相同。
住院时间、机械通气时间、肾替代治疗时间均无差异。
补充和质疑:
该研究使用了意向性治疗分析。
研究结果被广泛采信,比如SurvivingSepsisCampaignGuidelines2012。
未进行连续血糖检测。
凡接受肠内营养的患者都被排除在外。
NICE-SUGARStudyInvestigators,FinferS,ChittockDR,etal.Intensiveversusconventionalglucosecontrolincriticallyillpatients.NEnglJMed.2009Mar26;360(13):
1283-97.,血糖控制理念演变史(七):
2012NICE-SUGAR相关分析,针对NICE-SUGAR研究的相关分析,新英格兰医学杂志结果:
接受强化血糖控制策略者,严重低血糖发生率比传统血糖控制者高16倍。
凡出现严重低血糖(2.2mol/L)者,死亡风险是未出现低血糖者的2.1倍。
出现中等低血糖者,绝对死亡率比未出现低血糖者高5%(28.5%vs23.5%)。
低血糖程度以及时间,都和死亡之间存在量-效关系。
注意!
有相关性,不代表存在因果。
NICE-SUGARStudyInvestigators,FinferS,LiuB,ChittockDR,etal.Hypoglycemiaandriskofdeathincriticallyillpatients.NEnglJMed.2012Sep20;367(12):
1108-18.,血糖控制理念演变史(八)2014儿科ICU血糖控制,英国,含13个中心的随机对照研究,新英格兰医学杂志N=1369,16岁的儿科ICU患者,预计需要机械通气和血管活性药物至少12小时。
干预:
强化血糖控制,目标血糖4.0-7.0mol/L。
对照组:
传统血糖控制,目标水平12.0mmol/L。
结果:
(主要结局)30天内的存活天数以及非机械通气天数无差异。
强化血糖控制组严重低血糖(2.0mmol/L)的发生率显著升高(7.5%vs1.5%,P0.001)。
非心脏手术亚组中,强化血糖控制的平均12个月花费更低。
补充和质疑:
未进行连续血糖监测。
MacraeD,GrieveR,AllenE,etal.Arandomizedtrialofhyperglycemiccontrolinpediatricintensivecare.NEnglJMed.2014Jan9;370
(2):
107-18.,强化胰岛素治疗?
2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗的概念(Leuven研究),维持重症患者血糖在4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dl)降低了重症患者的病死率,同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重病性多发性神经病的发病率,使外科重症监护病房(SICU)患者病死率由8%降至4.6%。
推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一。
VandenBergheetal.NEnglJMed.2001;345:
1359-1367.,然而,近期的研究和荟萃分析未证实Leuven研究的结果,VISEP研究,数据来自537名患者:
247名接受IIT,目标:
80110mg/dL:
平均BG112mg/dL290名接受CIT,目标:
180200mg/dL:
平均BG151mg/dL,BrunkhorstFMetal.NEnglJMed.2008;358:
125-139.,接受CIT的一组生存的概率较高,IIT,强化胰岛素治疗CIT,常规胰岛素治疗,VISEP研究:
IIT用于重度败血症,BrunkhorstFMetal.NEnglJMed.2008,358:
125-139.,低血糖BG40mg/dL(2.2mmol/L)被视为死亡率的独立危险因素,结果概括:
用IIT死亡率未降低重度败血症的患者使用IIT低血糖的发生率较高,转归与不良事件,TheNICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed2009,360(13):
1283-1297,多中心、国际随机对照试验n=6104名患者(需要机械性通气)连续3天以上在ICU中低血糖:
BG40mg/dL,血糖控制理念演变史小结,1995,2001,2005,2006,2008,2009,2012,2014,2012-2014目前的国际指南,同时关注高血糖和低血糖风险,将危重症患者血糖控制目标定在7.8-10.0mmol/L,1995之前,高血糖被认为是机体对疾病应激的反馈调节,不需要特别控制,2001年之后的指南纷纷支持强化血糖控制,忽略了低血糖风险,目前指南对危重症患者血糖控制目标的推荐,对于ICU内的严重感染患者,推荐在两次血糖10mmol/L时开始胰岛素治疗,血糖控制目标设置为10mmol/L比6.1mmol/L要更好。
每1-2小时测血糖一次,直到血糖和胰岛素量都稳定后改为4h一次。
DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal;SurvivingSepsisCampaignGuidelinesCommitteeincludingThePediatricSubgroup.SurvivingSepsisCampaign:
internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,2012.IntensiveCareMed.2013Feb;39
(2):
165-228.QaseemA,ChouR,HumphreyLL,etal;ClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.Inpatientglycemiccontrol:
bestpracticeadvicefromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.2014Mar-Apr;29
(2):
95-8.AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-2014.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:
S14-80.,2012拯救败血症行动(SSC)指南,内科或外科ICU应用胰岛素治疗时,目标设定为7.8-11.1mmol/L。
避免使血糖低于7.8mmol/L,否则危害性增加。
高于10mmol/L的持续高血糖患者,应该起始胰岛素治疗。
一旦开始胰岛素治疗,推荐大多数危重患者将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间。
更严格的目标,如6.1-7.8mmol/L对某些患者可能适合,但要在无明显低血糖的前提下。
不建议把血糖目标定为6.1mmol/L。
2013美国内科医师协会(ACP)指南,2014美国糖尿病学会(ADA)指南,小结:
危重病期间的血糖变化可从两个方向影响转归:
降低血糖有可能防止继发损害而威胁重要器官系统,因此可改善危重病患者的转归。
另一方面,太严格的血糖控制可引起低血糖,而增加死亡的风险并降低生存的可能性。
主要内容,住院病人高血糖的危害血糖控制理念的演变危重病人血糖的管理总结,高血糖的危险勿容置疑低血糖的危害不容忽视,重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖或低血糖,死亡风险,血糖大幅波动,危害甚至大于单纯血糖升高,MonnierL,ColetteC,OwensDR.Glycemicvariability:
thethirdcomponentofthedysglycemiaindiabetes.Isitimportant?
Howtomeasureit?
JDiabetesSciTechnol.2008Nov;2(6):
1094-100.EgiM,BellomoR.Reducingglycemicvariabilityinintensivecareunitpatients:
anewtherapeutictarget?
JDiabetesSciTechnol.2009Nov1;3(6):
1302-8.,血糖大幅波动,所造成的氧化应激水平甚至大于持续高血糖,导致单核细胞黏附、内皮细胞功能异常,结果是血管损伤、细胞凋亡,直接激活有害的氧化应激反应,血糖的增量和减量,高血糖,低血糖,血糖大幅波动,对危重症患者的不利影响,BagshawSM,BellomoR,JackaMJ,etal;ANZICSCOREManagementCommittee.Theimpactofearlyhypoglycemiaandbloodglucosevariabilityonoutcomeincriticalillness.CritCare.2009;13(3):
R91.AliNA,OBrienJMJr,DunganK,etal.Glucosevariabilityandmortalityinpatientswithsepsis.CritCareMed.2008Aug;36(8):
2316-21.MendezCE,MokKT,AtaA,etal.Increasedglycemicvariabilityisindependentlyassociatedwithlengthofstayandmortalityinnoncriticallyillhospitalizedpatients.DiabetesCare.2013Dec;36(12):
4091-7.,每日血糖波动值,是最常用的血糖波动评估指标它与危重症患者死亡率呈明显的正相关,MeyfroidtG,KeenanDM,WangX,etal.Dynamiccharacteristicsofbloodglucosetimeseriesduringthecourseofcriticalillness:
effectsofintensiveinsulintherapyandrelativeassociationwithmortality.CritCareMed.2010Apr;38(4):
1021-9.,关于血糖的控制,血糖波动过大可导致死亡风险增加,血糖控制越严格,低血糖的风险越高,血糖变异度也相应增加,这样的结果可能会抵消了控制血糖所带来的益处。
应该关注重症患者血糖的波动幅度,要尽量减少血糖控制过程中的波动。
新的血糖控制应包含两方面的含义:
即对血糖总体水平的控制和血糖波动性的控制,不能片面强调对血糖的严格控制而忽视了对血糖平稳的要求。
如何避免血糖的异常波动?
合适的血糖目标值,减少高血糖,避免低血糖,减少血糖波动,安全有效的降糖方案,什么是“糖尿病适用型肠内营养”?
李芝,秦建伟,骆金华.含缓释淀粉的肠内营养乳剂在高龄非糖尿病食管癌病人术后的应用.肠外与肠内营养.2012;19(6):
337-9.王卫庆,宁光,包玉倩,等.糖尿病医学营养治疗专家共识.中华内分泌代谢杂志.2013;29(5):
357-62.,标准型肠内营养配方=麦芽糖糊精加或不加膳食纤维,糖尿病适用型肠内营养配方的主要特点,糖尿病适用型肠内营养vs普通肠内营养,显著降低危重症患者血糖波动和感染率,李芝,秦建伟,骆金华.含缓释淀粉的肠内营养乳剂在高龄非糖尿病食管癌病人术后的应用.肠外与肠内营养.2012;19(6):
337-9.,每日血糖波动(mmol/L),一项国内的随机、对照临床研究,食管癌手术后第2天起根据所需热量使用输注泵缓慢输注肠内营养(EN)。
对照组(n=58)使用标准EN乳剂;研究组(n=68)使用含改良碳水化合物系统的糖尿病适用型肠内营养(瑞代)。
结果显示:
糖尿病适用型肠内营养制剂能显著降低每日血糖波动值(3.881.43mmol/Lvs5.211.68mmol/L,P0.01);且显著降低感染率(10.3%vs25.9%,P0.05)。
院内感染发生率(%),糖尿病适用型肠内营养vs普通肠内营养,显著改善危重症患者肺功能和临床预后,曹赋韬,姜东辉.不同营养支持对COPD机械通气病人肺功能的影响.肠外与肠内营养.2011;18(5):
287-90.,另一项随机、对照研究,接受呼吸机治疗的COPD患者,接受等氮、等热量的营养支持。
EN1组(n=30)使用含改良碳水化合物系统的糖尿病适用型肠内营养(瑞代);EN2组(n=30)使用标准EN乳剂;对照组(n=30)使用经深静脉输注肠外营养溶液(PN)。
结果显示:
糖尿病适用型肠内营养制剂能显著改善肺功能(P0.05),机械通气时间和脱机成功率均优于其他两组(P0.05)。
三组病人治疗前后肺功能变化,三组病人1周预后情况比较,主要内容,住院病人高血糖的危害血糖控制理念的演变危重病人血糖的管理总结,谢谢,各位聆听!
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