心理与社会治疗模式在宁养服务中的应用.docx
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心理与社会治疗模式在宁养服务中的应用
心理与社会治疗模式在宁养服务中的应用
——以癌晚双盲老年重组家庭为例
中文摘要:
本个案基于宁养服务项目背景,接触到这位特殊的癌晚盲人患者,服务对象的特殊性,引起我对社会工作助人方法在宁养服务应用的深思。
本个案运用社会工作三大方法之一的个案社会工作对宁养服务患者介入,采用“渐进式聚焦法”的介入策略,将增能理论、生态系统理论、社会支持网络、优势视角综合运用整个服务体系,将“心理与社会治疗模式”贯穿整个服务过程,以“人在情景中”为基准,把心理因素和社会因素结合起来帮助案主。
最终实现宁养的基本宗旨“提高患者生命质量,赋予生命以尊严”。
关键词:
宁养服务个案工作双盲老人重组家庭
Abstract
Inthiscasethehospiceservicebasedontheprojectbackground,intocontactwiththespecialcancerlateblindpatients,specialserviceobject,causeIontheapplicationofsocialworktohelpothersinthehospiceservice.Socialcaseusingoneofthreemethodsofsocialworkinthecaseofhospicepatientswith"intervention,interventionstrategiesofprogressivefocusingmethod",theempowermenttheory,ecologicalsystemtheory,socialsupportnetworks,thestrengthsperspectiveusingthewholeservicesystem,the"psychologicalandsocialtreatmentmode"throughthewholeserviceprocess,"personinsituation"asareference,thepsychologicalfactorsandsocialfactorscombinetohelptheclient.Finallytherealizationofthebasicaimof"NingYangimprovepatientsqualityoflife,togivelifewithdignity".
Keywords:
Hospiceservicecaseworkdoubleblindmanthereorganizationofthefamily
目录
第一章绪论7
一、研究背景7
二、研究方法7
三、文献综述7
四、理论框架8
五、创新之处10
第二章宁养服务群体的特征11
一、生理特征11
二、心理特征11
三、社会层面12
第三章心理与社会治疗模式应用分析13
一、心理与社会治疗模式概念界定13
二、心理与社会治疗模式在宁养服务中的应用14
第四章心理与社会治疗模式介入过程--以癌晚双盲老年重组家庭为例14
一、案主信息14
二、案主背景材料15
三、案例分析及问题评估16
四、服务目标18
五、介入策略:
渐进式聚焦法19
六、服务内容和服务方式20
七、服务过程22
第五章评估25
一、成效评估25
二、过程评估26
第六章反思总结27
参考文献29
致谢30
第一章绪论
一、研究背景
宁养服务,是对晚期癌症患者提供人文关怀和免费的医疗服务,是对患者本身、家庭及生活空间整体的医疗照顾与帮助。
宁养服务以家居服务为主,包括缓解和减轻病人的病痛,家属内心的痛苦,通过建立信念减轻对死亡的恐惧、不安、焦虑、埋怨等心理;通过医师、社会工作者、心理治疗师、志愿者等多方面人士一起,指导家属学习正确的护理技能,对患者及家属开展心理辅导,使患者在人生最后的阶段,感受到来自人间的温暖和关怀,提高患者的生命质量。
癌症晚期患者的临终关怀致力于满足患者生理、心理、社会和精神需要,从哲学、社会学学科视角,死亡被视为人生命历程中的正常事件,既不应该加速也不应该延缓死亡的进程。
对于不治之症运用缓解痛苦疗法,通过积极控制疼痛,让患者在家人、朋友的陪伴中,维护自己生命的尊严。
同时临终关怀提供丧亲后续的服务,用以支持丧亲的家属,帮助家属重新组建自己的生活。
1988年李嘉诚基金会在汕头创办第一家宁养院,全国现有28家宁养院已给数万名癌症患者提供宁养关怀服务。
宁养院秉承“造福患者,造福社会”的理念,推动全国宁养医疗服务事业的发展,使更多的晚期癌症患者在生命的最后阶段得到心灵的慰藉,安详并有尊严的走完人生旅程。
二、研究方法
访谈法:
半结构式访谈与深度访谈。
确定案主主要存在的问题,探究解决问题的意义,并明确案主的兴趣领域。
进一步运用深度访谈发现案主的真实需求与突出问题。
个案工作:
本个案主要运用社会工作三大方法之一的个案工作,运用个案工作心理与社会治疗模式进行问题的解决,以“人在情景中”,将案主的问题投射到所生活的环境中,结合心理因素与社会因素帮助案主解决问题。
三、文献综述
通过大量的查阅文献,笔者对相关的文献进行了梳理:
1.社会支持:
“社会工作作为一种专业的服务活动,坚持以人为本,并以专业的理念为基础,运用科学的方法帮助服务对象满足其需要并走出困境,帮助个人与社会的全面发展。
因此,针对癌症患者及其家属的需要和所面临的问题,通过社会工作者为其建立完善的社会支持体系,最大程度的减少癌症患者及家属的身心痛苦具有非常重要的现实意义。
”“在家具宁养服务中,通过医护人员的努力,能帮助患者及家人得到更多的社会支持,可以有效的提高患者的生活质量”;“在调查中发现几乎所有的患者都是自力更生也就是大部分的不论是经济支持,还是心理支持的来源都是自己的家庭,得到的社会的关爱和政府的关爱少之又少,而关于这一方面的制度也未完善。
”
2.生命的尊严:
“死亡的尊严是一种普遍的哲学,而不仅仅与现代医学背景下的终末期病人的死亡相关。
死亡的尊严作为一种人生哲学,其实是生命尊严的一部分。
”
3.生命意义:
“家居+宁养义工组与单纯家居组在生活质量提高方面无明显差异(p>0.05),但在生命意义改善方面差异有统计学意义(p<0.05),家居+宁养义工组优于单纯家居组。
”
4.张娅在《临终关怀的理论反思》一文中提出了临终关怀的两个理论目标:
“其一是重新界定临终关怀的主题应该是临终病患,而非照顾病人的他人;其二是论证临终关怀应该是出自临终病患的权利要求,而非是出自他者的道义关怀。
实现这两个目标,才能为临终关怀的理论困境和实践困境找到根本原因。
”
国外研究注重心理需求研究,生命质量提高研究,家庭对患者的支持研究。
社会工作对于宁养、临终关怀服务的介入达到非常成熟的阶段,我国现阶段的社会工作介入宁养服务模式也由国外引进。
综上所述,国内外针对宁养、临终关怀方面的服务对于本个案的研究积累了一定的理论基础,本个案在剖析国内外专业化的相关文献的基础上,建构具有实践指导意义的个案服务体系。
基于以上相关文献的研究方法、研究结论的考证,对本个案的介入方法,服务技巧,服务体系都有指导作用。
四、理论框架
1.生态系统理论
生态系统理论,将人际交往关系系统分成了四个不同层次的环境系统:
微系统,直接的环境;中系统,直接环境之间的联系构成;外系统,间接发生影响的环境;宏系统,文化背景。
这些不同层次系统之间相互影响,从社会工作实践理论分析,生态系统理论强调人的生活与所处的环境息息相关,人与所生存的社会环境可形成互惠的关系。
在社会环境中,人遵从适者生存的生物发展观,人在不断的作用于社会,社会又在反作用于人类。
因此,一个人的生活受到来自方方面面的影响和制约,去真正的了解一个案主,工作者应当将其投生与所处的环境和社会文化背景等多方面,从生活环境中的不同层次的系统之间的联系入手。
2.优势视角理论
优势视角是一种关注于人的内在潜能和力量以及所拥有的优势资源的视角。
从而在具体的服务工作中,工作者应将案主的优势资源和优势作为助人工作的焦点,优势视角给予对服务对象具备的能力,赋予服务对象以一种信念,相信自己能够应对生活中的挑战。
优势视角的假设:
(1)优势视角相信人可以改变,每个人都有尊严和价值,都应该得到尊重。
(2)优势视角认为每个人都有解决问题或困难的能力和资源,并且具有在困难环境中生存下来的抗逆力。
即便是处于困境中备受压迫和折磨的个体,也具有他们自己不知道的与生俱来的潜在优势。
(3)优势视角认为在社会工作助人实践中关注的焦点应该是案主个人及其所处的环境中的优势和资源,而非问题和症状,改变的重要资源来自于案主自身的优势,个人的经验是一种优势资源。
3.增能理论
增能理论将人的发展作为理论基础,注重于人的基本价值的实现。
增能理论并不关注于案主已丧失的原有的功能,而是通过社会工作者帮助案主构建新的生活目标,增强案主生活的信心,并在一定已有的生活技能的基础上,帮助案主提升。
案主是在生活、生理、身体各方面都具有特殊性的老人。
两位老人在心理方面,都很积极乐观,面对病魔的摧残,用积极的生活态度去战胜病痛的折磨。
工作者初步帮助患者丰富她的晚期生活,帮助患者建立新的生活目标,为患者接下来的生活增强信念,给予患者更多的人文关怀。
从另一方面,工作者同样帮助患者的主要照顾者张爷爷,增强生活技能,构建短期的生活目标,为生活树立信心。
4.社会支持理论
“社会支持网络指的是一组人之间的接触,通过这些接触,个人得以维持社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触”从残疾人社会工作的观点,一般而言,“社会支持网络至少表现出两大功能:
一是能够起到缓冲的作用。
社会网络中的支持可以在两个关键的时刻介入,一是在危机将会发生或刚发生时,但压力产生之前。
......另一方面,社会支持也可以再压力产生候但病态形成前产生作用,帮助个人采取较积极的态度去面对困难,或鼓励个人去进行适当的治疗。
二是能够起直接起整体的保护作用。
”
依据社会支持理论的观点,案主拥有的支持网络越牢固,就能更好的应对生活中的挑战和困难。
首先,家庭的支持是社会支持的基础,“在家居宁养服务中,通过医护人员的努力,帮助患者及家人得到更多的社会支持,可以有效地提高患者的生活质量”其次,工作者为临终患者及其家人链接并提供重要的支持网络,有助于防止患者在生命的最后阶段可能会有的危险的社会隔离。
本文以渐进式聚焦法逐步介入整个服务过程,将增能理论、生态系统理论、社会支持网络、优势视角紧密贯穿整个服务体系,以以上四大社会工作理论为依据,分析案主存在的问题,透过渐进式聚焦法,探知案主的兴趣爱好,从而从兴趣领域入手,逐步跟进,在每一阶段发现新的服务点,进行反思评估,定制新的服务目标。
五、创新之处
笔者于2014年5月以义工身份参加李嘉诚基金会【人间有情】全国宁养医疗服务示范项目,接触到本个案。
本个案的研究相比之前的研究有所不同,主要表现在服务对象的特殊性,个案研究介入策略的创新性。
首先,本个案的服务对象是盲人癌症晚期患者,服务对象受到来自多方面的冲击,心理的发展与正常人相比存在很强的特殊化;生理方面相比其他宁养服务对象承受双重痛苦;案主晚年重组家庭的特殊结构以及紧张的家庭关系,经历着更多地考验;社会关系网的狭窄,沟通交流的闭塞,致使严重的社会化功能减弱。
其次,本个案以宁养项目为背景介入,在个案服务中属于案主非自决寻求社工帮助,在个案服务中,工作者的服务技巧、伦理准则都有了更高的要求。
再次,工作者在个案服务过程中,采用“渐进式聚焦法”的介入策略,从案主日常生活中最细微、最普通的方面入手,寻找出案主的兴趣点,以此建立专业、信任的关系,通过逐步深入交往,探索案主存在的问题,明确案主真实的需求。
同时运用“心理与社会治疗模式”,以“人在情景中”为基准,把心理因素和社会因素结合起来帮助案主。
第二章宁养服务群体的特征
一、生理特征
1.癌症病状
癌症患者最直接的身体病状为身体疼痛,患者身体出现异常的肿块或肿胀,溃疡或出血。
因病情的不同,部分患者会出现淋巴结肿大、咳嗽、咳血、肝肿大、骨头疼痛,癌细胞的恶性发展最终产生骨转移,俗称骨癌。
从患者的外貌特征,主要表现为体重减轻,身材枯瘦,食欲不振,大量出汗,贫血。
2.癌症引发的亚健康
癌症患者服用的阵痛药物含有吗啡、大麻、罂粟等有毒药物,对患者身体会产生其他亚健康疾病,主要表现为:
血压不稳定,血糖降低,不规则的新城代谢,神经系统受到影响。
同时癌症患者在治疗期间,所接受的各种医学治疗,也会导致身体产生相应的不健康病症。
3.个人能力
癌症病原体的不同,癌症患者在个人能力方面略显差异。
有完全不能自理的患者,长期卧病在床;半自理患者,拥有简单地生活能力;可自理患者,大多数癌症早期患者可以完成生活的自理。
二、心理特征
1.怀疑否认期。
患者突然得知确认为癌症,企图用否认的方式达到心理平衡,怀疑医生诊断上的错误。
2.愤怒发泄期。
否认之后病人常会出现强烈的愤怒和悲痛,一旦证实癌症的诊断,病人会突然感到对世间的一切都无限愤怒和嫉妒,常常与亲人、医护人员发生吵闹,事事感到不如意,不顺眼,还会认为所有人都对不起他,又怕周围人嫌弃他,这种情绪持续不定,会消耗病人战胜疾病与正常生活的能力。
3.悲伤抑郁期。
当病人在治疗或修养过程中,想到自己还没完成的工作和事业,想到亲人的生活前途和家中的一切,而自己又不能照顾时,便会从内心深处产生难以言状的痛楚和悲伤,再加上疼痛的折磨,用药的难受则进一步转化为绝望,从而产生轻生的念头。
4.情感升华期。
有许多癌症患者,虽有多种心理矛盾但最终能认识到现实是无法改变的,害怕死亡是没有用的,而能以平静的心态面对现实,生活的更充实,更有价值,在短暂有限的时间里,实现自己的愿望与理想,这就是升华。
三、社会层面
1.经济能力
因癌症病原体复杂,癌症病症特殊,并且由癌症会引发更多亚健康症状,患者需要支付昂贵的医疗费用以及药物费用。
经济困难成为癌症患者的突出现状,然而李嘉诚基金会“人间有情”宁养服务免费为晚期贫困癌症患者提供药物镇痛治疗与家居服务,为患者减轻了部分医疗负担。
2.社会关系网
(1)家庭支持网络
首先,患者在患癌期间的照顾与护理主要由家人负责,癌症病人与家属的心理情绪变化是家庭关系的直接影响因素。
同时因癌症病人的护理技巧要高于其他病人的需求,患者的需求与家属的供给之间往往会产生摩擦与冲突。
其次,在经济困难家庭,昂贵的医疗费用,往往会成为家庭关系转变的主要导火索。
再次,患者家属的个人原因与患者需求之间产生矛盾。
基于以上三点的分析,笔者认为癌症患者的家庭关系往往会产生两种结果:
非良好的家庭关系沟通与梳理,导致家庭关系紧张,家庭成员之间关系疏远;患者家属与患者较好的沟通与正确的心理辅导,家属对患者会更加的呵护与照料。
(2)朋辈群体
首先,癌症患者因病情导致不健康的心理,产生恐惧、悲痛与厌世情绪,往往会选择逃避朋友圈,造成朋友支持网络的缺失。
其次,癌症患者怕他人看不起自己,做出远离朋友圈的选择。
再次,患者用积极乐观地心态面对生活,勇敢的战胜疾病,较好的处理朋辈群体关系,有效运用朋辈群体的支持网络优势资源。
3.社区环境
因宁养服务患者自身条件因素,患者分布在各个领域,各个地域,因此患者所生活的环境呈现出多种形态,患者的生活群体多样化。
基于以上对癌症患者的生理、心理、社会三维分析与问题的评估,对于心理与社会治疗模式在宁养服务中的应用的理论假设赋予了实际研究意义的考证。
心理与社会治疗模式能够更全面的分析与评估患者的需求与潜在的问题,与以往的医学研究相比较,更具有优势,更好的响应宁养的服务宗旨,为患者提供更加全面且人性化的服务。
第三章心理与社会治疗模式应用分析
本次宁养个案的社会工作方法的介入,有效的帮助案主解决问题,在整个服务过程中的方法与技巧以及有价值的经验与评估都得益于社会工作助人方法对于宁养服务患者的介入。
一、心理与社会治疗模式概念界定
中国社会工作教育协会组编的《个案工作》一书中,将心理与社会治疗模式做了详细研究和介绍。
书中指出:
心理与社会治疗模式综合了许多相关理论,形成独特的理论逻辑体系。
(1)理论假设
a.对人性的假设
心理与社会治疗模式认为个体的发展受到生理、心理和社会三个方面因素的影响,而且这三个方面的因素又相互作用、共同影响求助者的成长过程。
b.对求助者问题的假设
心理与社会治疗模式认为,导致求助者的人际关系失调和心理困扰的原因主要涉及三个方面:
第一,求助者早年违背满足的欲望过着未被解决的情绪冲突压抑在心中,经常干扰求助者当前的生活,妨碍求助者的人际关系的适应。
第二,当前的社会环境的压力过于强烈,使求助者早年未被解决的问题表现出来,从而导致求助者行为的偏差。
第三,求助者的问题还与不良的自我功能和不良的超我功能相关。
C.对人际沟通的假设
心理与社会治疗模式对人际沟通十分重视,认为它是保证人际互动有效进行的基础。
D.对求助者价值的假设
心理与社会治疗模式认为,每个求助者都是有价值的,他们都具有发展自己的潜能,只是未被开发而已。
(2)治疗方法与技巧
a.直接治疗技巧
(a)非反映性直接治疗的技巧主要包括支持、直接影响和探索—描述—宣泄三种类型。
(b)反映性直接治疗技巧主要包括三种类型:
显示情况反映、心理动力反映和人格发展反映。
b.间接治疗技巧
核心是希望通过改善求助者的外部环境来促进求助者不良行为的改变。
二、心理与社会治疗模式在宁养服务中的应用
宁养服务作为人类文明的一个重要标志,随着我国现今老龄化不断增长,癌症患者数量不断的增加,对于宁养服务的需求也在不断提升。
我国宁养服务起步较晚,加之我国社会工作发展较为缓慢,构成现今我国社会工作对于宁养服务的介入较为欠缺。
与我国以往的宁养服务,主要是以医学的治疗为主,社会工作方法的介入少之又少。
社会工作专业的助人方法介入宁养服务,针对特殊的案主,遵守专业的工作伦理、价值,运用专业技巧与方法,为患者提供适当适时的服务。
宁养服务患者在癌症晚期,不仅是来自身体疼痛方面药物的需求,而更多的来自心理与精神层面的需求,他们内心对于死亡的恐惧与恐慌甚于病痛的折磨,他们更加的需要正确的心理辅导,更加的渴望得到来自社会的支持与关怀。
而心理与社会治疗模式作为社会工作个案工作的主要服务模式,在其发展过程中受到来自“心理学的精神分析理论、自我心理学和学习理论、社会学的角色理论和互动理论,人类学的家庭理论以及系统理论等”不同理论的影响。
心理与社会治疗模式以“人在情景中”为基准,将人存在的或潜在的问题投射进人生活的环境中,将人的心理与社会因素结合帮助案主。
正是由于心理与社会治疗模式的这些特点,使其在宁养服务中的介入理念和服务模式更加的有效。
因此,心理与社会治疗模式在实际的介入中,既能发现问题并分析解决问题,对于特殊的宁养服务群体的介入,具有独特的发展路径和使用价值。
第四章心理与社会治疗模式介入过程--以癌晚双盲老年重组家庭为例
笔者很荣幸能够在宁养服务中接触到本个案,本个案的特殊性,引发了笔者对于心理与社会治疗模式对患者介入的运用。
通过本个案,更有效的体现出心理与社会治疗模式为患者提供服务存在的优势与价值,同时具有更强的研究意义。
一、案主信息
1.案主:
王奶奶
2.性别:
女
3.年龄:
69岁
4.文化程度:
小学
5.身体状况:
癌症晚期骨转移,患癌病原未确诊;双目失明;卧病在床,不能自理,现居家理疗
6.身体残疾级别:
视力残疾一级,双目失明
7.接案时间:
2013年6月,结案时间:
2013年10月
8.个案来源:
中央财政支持中国社会工作教育协会,李嘉诚基金会【人间有情】全国宁养医疗项目,沈阳盛京医院宁养院提供
9.案主主要负责人:
刘先生(王奶奶之子)
10.案主主要照顾人:
张爷爷(未婚老伴)
11.兴趣爱好:
喜欢唱歌(年轻时在工厂文工团演出)
二、案主背景材料
张爷爷,儿时因患病未及时治疗导致双目失明,退休前在机械厂工作。
张爷爷,早年妻子去世,有两儿子,孩子们都在外地工作,很少看望张爷爷。
张爷爷喜欢乐器和音乐,擅长的乐器是二胡,近期张爷爷换上轻微小脑萎缩,出现病症的早期症状,对于照顾王奶奶存在不便。
小脑萎缩是一种常见神经系统疾病,小脑萎缩在临床会引起头痛、头晕、记忆力减退等症状,小脑萎缩不易被发觉,病程长,进展缓慢,而且可能逐渐加重,如不及时治疗病情加重患者将丧失生活能力,致残率很高,后期小脑萎缩的症状严重影响患者的生命。
1、早期症状,走路有眩晕感,动作反应不灵活,上下楼梯双腿不协调,静止站立易摇摆,行走时容易撞到墙上或门框上。
2、中期症状,四肢、肌肉不协调感加重,无法控制姿势与步伐,走路摇晃,类似企鹅、口齿不清,写字困难。
3、晚期症状,说话记不清楚,无法站立,生活不能自理,智力受影响。
王奶奶和张爷爷于13年前重组家庭,但因涉及张爷爷财产问题,张爷爷的小儿子反对两位老人办相关的结婚手续,两位老人现处于同居生活。
王奶奶8年前确诊为癌症晚期,并出现癌症骨转移恶化。
王奶奶患病在床,不能自理,一切生活事宜都由张爷爷打理照料,双目失明的张爷爷为老伴准备着丰盛的一日三餐,负责清洗两位老人的衣物。
两位双盲老人十余载,从两人牵手走在夕阳西下,到王奶奶卧病在床,张爷爷依旧不离不弃,无微不至的照顾着王奶奶。
案主王奶奶与张爷爷都有退休保障金,在经济方面相比笔者接触到的其他宁养个案存在优势。
其次与其他个案相比较,张爷爷对王奶奶无微不至的照顾,给予王奶奶的支持和鼓励,更有助于王奶奶在患病期间,生命质量的提高,在心理上减轻对死亡的恐惧,更加充满信心的生活,拥有健康的心态。
三、案例分析及问题评估
1.生理层面
(1)身体健康
王奶奶是一位身材娇小的老人,从她的外貌特征很容易观察到她双目失明,因为疾病的影响,王奶奶的身体很枯瘦。
在患癌症前,张奶奶一直有贫血症状。
张奶奶虽长期卧病在床,但衣着得体整洁,她需要依附于老伴才能完成洗漱、穿衣、移动,简单的进行服药、打电话、吃饭,与人交谈时,谈吐流畅清晰。
(2)癌症病情
案主王奶奶病情逐渐恶化,骨癌由腿部向身体上方转移,胃部出现间接性的疼痛,进食困难,饮食不规律,便秘病情加重。
王奶奶身体的疼痛属于间接性、不定时的疼痛,以宁养院提供的止痛药为主,每天4片,遇到恶劣的天气,身体的疼痛就会加剧,导致睡眠质量下降。
(3)癌症引发的亚健康病症
案主王奶奶卧病在床,生活不能自理,一年前因病情恶化住院治疗,上次住院后,因药物作用,王奶奶出现便秘症状,一直未有好转。
为调整身体新陈代谢的健康,王奶奶采用喝碳酸饮料,帮助减轻便秘症状(碳酸饮料,主要成分包括:
碳酸水、白糖、香料、柠檬酸等酸性物质,有些含有咖啡因、人工色素。
在一定程度上会影响人的身体健康,主要危害表现在:
①导致骨质疏松,②减弱人体免疫力,③破坏笑话系统,影响让你踢笑话功能),可见饮用碳酸饮料,不仅不能帮助患者减轻便秘的症状,反而对患者身体造成损害。
2.心理层面
(1)患者情绪的转变
案主王奶奶的心理从患病初期至今,发生着质的变化,患病期成为王奶奶人生的重要过渡期。
患病初期,病痛的折磨让她痛不欲生,她曾想轻生,但老伴的热忱照顾,对她的支持、鼓励、关爱和不离不弃,使她重新面对生活。
现在的她是一位开朗、热情、心态积极向上的老人,她满足于自己当下的生活,她享受着与老伴厮守的日子,是老伴的关心与爱护,给了她活下去的勇气,战胜了对死
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