肠梗阻病人标准护理计划.docx
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肠梗阻病人标准护理计划
肠梗阻病人标准护理计划
肠梗阻是指由各种原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠腔的腹部外科常见病。
按发病原因可分为机械性、动力性及血运性肠梗阻。
其共同表现是腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便。
机械性肠梗阻有肠型或蠕动波,肠鸣音亢进,有气过水声或金属音;肠扭转时腹胀多不对称;麻痹性肠梗阻则腹胀均匀,肠鸣音减弱或消失。
护理要点是围绕矫正因肠梗阻引起的全身性生理紊乱和解除梗阻而采取的相应措施,即胃肠减压;矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡;防治感染和中毒。
保守治疗无效时积极完善术前准备,尽早手术解除梗阻。
常见护理问题包括:
(1)舒适的改变:
腹胀、呕吐;
(2)水、电解质及酸碱失衡;(3)清理呼吸道低效;(4)有口腔粘膜改变的危险;(5)潜在并发症--肠瘘。
一、舒适的改变:
腹胀、呕吐
相关因素梗阻以上部位肠腔内气体、液体的积存而扩张。
肠扩张引起反射性呕吐。
主要表现主诉恶心、呕吐、腹部不适,睡眠紊乱。
腹部膨隆,可见肠型或蠕动波,因不适而采取被动体位。
早期为反射性呕吐,此后高位梗阻可发生频繁呕吐,低位梗阻呕吐迟发而呕吐量少。
护理目标病人腹胀、呕吐症状缓解,痛苦减轻。
病人能理解腹胀、呕吐是由疾病本身所致,能积极配合治疗、护理。
护理措施给予插胃管,持续胃肠减压,观察引流液的量、色和性质,提供诊断依据。
妥善固定胃管,每2小时抽吸1次,保持引流通畅。
关心安慰病人,讲解胃肠减压的作用及重要性:
即胃肠减压可吸出肠道内气体和液体,减轻腹胀,降低肠腔内压力,改善肠壁血液循环,有利于改善局部病变及全身情况。
使病人重视胃肠减压的作用。
病人呕吐时,坐起或头偏向一侧,及时清理呕吐物,清洁口腔,防止发生窒息或吸入性肺炎;呕吐后,用冷开水或等渗盐水漱口,清洁颜面部,观察记录呕吐的性质、量、次数及发生时间。
维持口腔清洁卫生,口腔护理每天2次,防止口腔感染。
遵医嘱补液,防止出现体液不足。
密切观察腹胀、呕吐的变化,注意手术指征的出现。
重点评价胃肠减压是否正常发挥效能。
腹胀、呕吐的症状是否有所缓解或减轻。
二、水、电解质及酸碱失衡
相关因素禁食。
频繁呕吐。
梗阻引起胃肠液大量丢失或吸收障碍。
主要表现水、电解质平衡紊乱,尿素氮、尿肌酐、电解质测定异常,尿量减少。
皮肤弹性降低,粘膜干燥,后期有血压下降、脉搏细数等感染性休克表现。
护理目标病人水、电解质紊乱纠正,尿比重正常。
病人皮肤弹性、粘膜干燥状况改善。
生命体征平稳。
护理措施监测生命体征、尿量、尿比重及颜色,判断血容量有无不足。
观察呕吐物、胃肠减压引流液的量及性质,记录24小时出入水量,为准确估计输液量提供依据。
观察记录皮肤弹性及粘膜改变情况,判断有无体液不足的存在。
按医嘱及时送检标本,重视电解质、肾功能等检验结果,维持电解质平衡。
遵医嘱补充液体量及电解质,并根据检验结果随时调整补充物质。
重点评价24小时出入水量是否平衡。
皮肤、粘膜是否恢复正常。
血生化检查结果是否正常。
三、清理呼吸道低效
相关因素卧床时间较长。
胃管刺激。
麻醉插管刺激。
主要表现病人主诉怕伤口疼或裂开不敢咳嗽。
痰液量多,粘稠,难以咳出。
气管内有痰鸣音,肺部有干、湿性啰音,伴呼吸困难。
护理目标病人能有效咳嗽排痰,呼吸道通畅。
无呼吸道并发症发生。
护理措施向病人说明有效咳嗽排痰的重要性:
即可保持呼吸道通畅,增加内、外环境的气体交换,使其能积极配合。
鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰:
病人半坐卧位,进行深而慢的呼吸,屏气3-5秒,然后慢慢呼气且尽量呼吸,第2次吸气时,屏住呼吸用力从胸部咳出,进行短促有力的咳嗽。
痰液粘稠者,给予雾化吸入及拍背,雾化吸入每天2次,每次20分钟,保持室内正常的温、湿度。
适当使用镇静剂,减少伤口疼痛对咳嗽排痰的影响,并嘱病人咳嗽时,用手轻压伤口,可减轻因腹压增加对伤口牵拉所致的伤口疼痛。
重点评价病人是否掌握有效咳嗽排痰的技巧。
病人呼吸道是否通畅,有无肺部并发症的发生。
四、有口腔粘膜改变的危险相关因素较长时间的禁食。
频繁呕吐。
留置胃管的刺激。
主要表现病人自诉口腔、咽喉部干燥、疼痛不适。
口腔粘膜及嘴唇干裂、出血或溃疡、糜烂,有口腔异味。
护理目标病人口腔清洁,呼吸无异味。
病人口腔粘膜组织无异常。
护理措施在禁食和留置胃管期间,密切观察并记录口腔粘膜的变化情况。
向病人讲诉口腔感染的危害性:
口腔感染导致呼吸道并发症的产生,延缓机体康复,使其能积极配合口腔护理的实施。
坚持做好病人的口腔护理,根据病情,病人活动情况采取有同的护理措施:
病情重、活动完全受限者,予以口腔护理,每日2次,选择清洁预防口腔感染的生理盐水;病情平稳、局部活动受限者,指导病人进行刷牙、漱口、含漱等各种清洁口腔的方法。
口唇干裂者,涂以石蜡油等润滑剂保护。
鼓励病人早期活动,促进胃肠功能恢复,尽早拔除胃管,减少对口腔粘膜的刺激。
重点评价病人口腔粘膜有无异常改变。
病人能否正确掌握口腔护理方法及掌握速度。
五、潜在并发症--肠瘘
相关因素严重营养不良。
腹腔感染。
饮食不当。
主要表现术后1周左右,病人感腹部胀痛。
持续发热,体温>38.5℃,白细胞增高。
腹壁切口红肿,伤口流出粪臭味脓性分泌物。
护理目标病人能叙述术后的饮食要求及肠瘘的主要表现。
通过医疗护理措施的实施,尽量降低肠瘘发生的危险程度。
护理措施监测体温、血常规及切口愈合情况,如发现异常,及时汇报,积极处理。
肠道功能恢复前保持有效的胃肠减压,减轻胃肠道张力,注意观察和防止术后并发症。
遵医嘱积极抗感染并观察其疗效。
遵医嘱给予营养支持,补充蛋白质或输血,增强机体抵抗力,促进吻合口及切口的愈合。
饮食:
术后严格禁食禁水;等胃肠功能恢复,肛门排气后进食少量流质;如无不适,逐步增加流质量至半流质;若行肠切除术者,推后1-2天进食流质。
若术后1周病人感腹胀痛、高热,腹壁切口红肿,有粪臭味液体流出,说明已并发肠瘘,积极按肠瘘病人的处理。
重点评价病人是否能正确掌握饮食要求。
体温有无异常变化。
切口有无红、肿、痛等炎症改变。
颈椎病病人标准护理计划
颈椎病是指颈椎间盘退行性变及继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征的疾病。
根据受压组织不同分为神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型及混合型颈椎病。
治疗包括非手术治疗(颌枕带牵引、颈托和围领等)和手术治疗,后者又分前路及前外侧手术及后路手术。
其中前路手术常需取髂骨植骨。
常见护理问题包括:
(1)焦虑;
(2)躯体移动障碍;(3)自理缺陷;(4)舒适的改变;(5)有排泄型态的改变;(6)有牵引效能降低或失效的可能;(7)有发生意外的可能;(8)潜在并发症--窒息;(9)潜在并发症--脑脊液漏;(10)潜在并发症--褥疮。
焦虑
躯体移动障碍
自理缺陷
以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
舒适的改变
相关因素
1、神经根受压。
2、脊髓受压。
3、交感神经受刺激。
4、椎动脉痉挛。
主要表现
1、颈肩痛,并向上肢放射。
2、四肢乏力,行走、持物不稳。
3、头痛、头晕、眼花、视觉障碍甚至猝倒。
护理目标
病人不舒适的症状减轻或得到控制。
病人未出现由于不舒适而引起的并发症。
护理措施:
体位:
颈椎病病人的病程较长,且有反复性,入院后须去枕平卧硬板床,保持颈椎平直,可在头部加枕垫使颈部后伸,以增加舒适感。
为病人提供良好的环境,保持病室清洁及床单位的干燥、整洁,调节室温于22-26℃,地板干燥无水。
协助料理日常生活,防止由于行走不稳、眩晕而致的摔倒。
病室有防摔倒设施:
地板为防滑材料;厕所有扶手;有助行器等。
症状发作间歇期,下地活动时有人照应。
症状发作期,应卧床休息。
日常用具尽量为不易破损的材料,避免病人使用时,由于乏力致物品坠地摔坏,刺伤、烫伤皮肤。
维持牵引病人有效效能,改善舒适状态。
重点评价
病人不舒适的症状是否减轻。
病人是否得到了较全面的照顾。
病人是否出现由于不舒适引起的并发症。
五、有排泄型态的改变
参照"腰椎间盘突出症病人标准护理计划"中的相关内容。
六、有牵引效能降低或失效的可能
对照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。
七、有发生意外的可能
参照:
"股骨颈骨折病人标准护理计划"中的相关内容。
潜在并发症--窒息
相关因素
清理呼吸道低效:
呼吸肌麻痹、全麻插管术后、颈部过度制动所致。
血肿压迫:
伤口渗血多且引流不畅。
植骨脱出压迫气管。
进食不当,误入气管。
主要表现
病人无力咳嗽、排痰,喉部有痰鸣音。
伤口明显肿胀,急起气促。
头痛突然剧烈移动后呼吸困难。
进食后呛咳、紫绀、濒死感。
护理目标
病人呼吸道通畅。
病人伤口引流通畅,无血肿压迫。
病人体位舒适,未出现头颈部剧烈地移动。
病人未出现窒息。
病人一旦出现窒息,能得到及时地抢救。
护理措施
密切观察术后病人(尤其是术前有瘫痪者)有无呼吸困难等缺氧症状,并作如下准备:
(1)置抽吸装置于床旁,有痰时及时抽吸,保持呼吸道通畅。
(2)备气管切开包于床旁。
观察局部渗血情况,警惕血肿压迫脊髓、气管而窒息。
(1)保持伤口内置负压引流装置通畅,以防术后肌肉创面渗血而致血肿。
(2)观察颈部伤口敷料渗血及颈部肿胀情况。
若伤口敷料渗血多,颈部逐渐肿胀,且负压引流装置引流量少,则很可能出现由于渗血导致肿胀,压迫脊髓、气管而窒息。
(3)一旦发现肿胀明显且伴有气促、紫绀等窒息前兆,立即报告医师,积极静脉用止血药及扩容,并作好血肿清除术的准备。
颈部两侧置砂袋制动,严防头颈部突然转动、过早翻身而致颈部植入骨松脱,压迫气管而窒息。
(1)前路手术后,在拔引流管前仰卧位,不翻身(需在骶尾部、肩胛区、足跟等骨隆突处按摩,免生褥疮),以防引流管位置移动或脱出致引流不畅,也防止植入骨松脱。
(2)协助翻身时,保持头颈部一致,保持颈与脊柱在同一轴线上,且翻身的频率与幅度依病情而定。
以防扭曲、用力过度致植入骨脱出。
加强巡视(尤其是夜班),密切观察血压、脉搏、呼吸变深、血压下降等。
在夜间,若伤口局部有血肿存在,极易导致窒息而死亡,应立即报告医师作相应处理。
进食注意事项:
(1)术后当天禁食,以后根据颈部肿胀、喉部舒适程度、呼吸道分泌物量来决定进食时间与种类(由进食流质→半流质→软食)。
(2)饮水、进食速度宜慢且均匀。
遵医嘱准确、及时使用脱水剂和少量激素,以减轻脊髓、颈部水肿,防止窒息。
重点评价
病人呼吸道是否通畅,有无痰鸣音。
病人伤口引流是否通畅。
病人颈部是否得到了妥善的制动。
病人进食方式与种类是否依病情而宜。
病人一旦出现窒息,是否得到了急救。
九、潜在并发症--脑脊液漏
相关因素硬脊膜破裂。
主要表现
伤口引流量过多、且引流液体稀薄、色淡。
伤口敷料上有渗液、或被渗湿,颜色淡红或无色。
护理目标
病人出现脑脊液漏时能及时被发现并得到妥善处理。
病人出现脑脊液漏后无明显的继发感染(颅内感染)。
护理措施
密切观察伤口引流液的量与色,出现脑脊液漏时,及时报告医师。
观察有无脑脊液流出过多后颅内压降低所致头痛、血压下降等,并作相应处理。
(1)平卧位。
(2)多饮盐水,必要时遵医嘱静滴生理盐水。
预防感染。
(1)及时更换被脑脊液渗湿之敷料,且在颈部区域外垫无菌、吸水性能良好的棉垫。
(2)更换引流装置、倾倒引流液时严格无菌操作,以防逆行感染。
(3)遵医嘱使用足量、足疗程的抗生素。
(4)观察体温及有无颅内感染征象(头痛加剧、呕吐、脑脊液细菌培养阳性等)。
(5)加强营养,静脉补充氨基酸、血蛋白等,增强机体抵抗力,促进伤口愈合。
重点评价
病人是否存在脑脊液漏。
病人出现脑脊液漏后是否得到了妥善的处理。
十、潜在并发症--褥疮
腰间盘突出病人标准护理计划
腰椎间盘突出症为纤维环破裂、髓核组织突出、压迫了神经根而引起坐骨神经痛。
其主要症状为腰痛及一侧或双侧下肢痛,或合并下腰部及下肢感觉异常。
大多数病人采用非手术疗法(卧床休息、牵引、理疗等)后痊愈,手术疗法为椎间盘摘除术。
常见护理问题包括:
(1)自理部分缺陷;
(2)舒适的改变;(3)排泄型态的改变;(4)有牵引效能降低或失效的可能;(5)有压疮发生的可能;(6)有肌肉萎缩的可能;(7)潜在并发症--神经根粘连。
一、自理部分缺陷
参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
舒适的改变
相关因素
神经受压。
肌肉痉挛(骶棘肌)。
主要表现腰部疼痛,一侧或双侧下肢痛或不适。
护理目标
病人疼痛被解除或被控制。
病人自觉较前舒适。
护理措施
了解疼痛的发作诱因及不舒适的程度,以改善舒适状态。
急性期绝对卧硬板床休息,3周后带腰围起床活动,3个月内不弯腰。
卧床休息期间,逐步由平躺→半坐→坐起,以解除肌肉痉挛,减少椎间盘所承受的压力。
热敷。
理疗。
给予病人倾诉的机会,教会放松的技巧。
当感觉神经受伤时,应预防烫伤、冻伤或碰伤等。
下地时给予腰围制动,以预防脊柱扭曲。
重点评价病人感觉是否较前舒适。
排泄型态的改变
相关因素
马尾神经受压。
长期卧床。
主要表现
便秘。
排尿困难或尿潴留。
护理目标
病人便秘、尿潴留症状被解除。
病人已重建排泄型态。
护理措施
了解便秘程度、排尿次数,以判断排泄型态。
了解正常的排便习惯,以便重建排便型态。
鼓励病人摄入果汁、液体及富有纤维素的食物,以预防便秘。
适当应用泻剂、缓泻剂和灌肠,以解除便秘。
训练反射性排便,养成定时排便的习惯。
利用各种诱导排尿法,如听流水声、热敷。
嘱病人以最理想的排尿姿势排尿。
训练膀胱反射性动作(参照"脊椎骨折病人标准护理计划"中的相关内容)。
重点评价
病人便秘、排尿困难是否及时解除。
病人排泄型态是否建立。
有牵引效能降低或失效的可能
相关因素
主要表现
护理目标以上各项均参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。
护理措施
1、一般措施:
参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。
2、特殊措施:
(1)骨盆牵引重量较大,且具有个体差异,在7-15kg之间。
(2)牵引吊带必须合身,使拉力作用在髂骨翼上。
(3)牵引过程中,用棉垫保护骨突处,以防压疮。
(4)牵引时抬高床尾,或上身穿背心,并将背心固定在床头栏杆上,以对抗骨盆的牵引力量。
重点评价
病人牵引装置是否合适。
病人牵引后是否感觉较前舒适。
有压疮发生的可能
参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
有肌肉萎缩的可能
相关因素
未进行功能锻炼。
功能锻炼方法不正确。
主要表现病人不了解功能锻炼知识或未学会锻炼。
护理目标
病人已获得功能锻炼知识并付诸行动。
病人无明显肌肉萎缩。
护理措施
向病人讲解并示范功能锻炼方法,鼓励病人主动锻炼。
术后1周开始腰背肌锻炼,增强腰背肌力和脊柱稳定性。
可采用下述方法:
(1)飞燕式。
(2)五点支撑法。
术后1-2周后采用三点支撑法,每天3-4次,每次50下,循序渐进,坚持半年。
(注:
飞燕式、五点及三点支撑法均参照"脊椎骨折病人标准护理计划"中的相关内容。
)
术后卧床期间,坚持全身运动。
如扩胸,深呼吸,腹部按摩(可增强腹肌肌力,减少腹胀、便秘、尿潴留发生),及进行足踝、膝关节的活动。
重点评价
病人是否掌握腰背肌三种常见锻炼方法。
病人是否主动进行全身活动。
病人是否出现肌肉萎缩的迹象。
潜在并发症--神经根粘连
相关因素手术后缺乏锻炼或锻炼方法不正确。
主要表现严重持久的麻木感或感觉异常。
护理目标
病人掌握直腿抬高的方法。
病人无明显神经根粘连或症状较轻。
护理措施
告诉病人防止术后神经根粘连的方法是作直腿抬高锻炼。
术后1天,即指导、协助病人做直腿抬高,由30°开始,逐日加大幅度。
术后3天,鼓励病人病人直腿抬高,并协助做压膝、压髋等被动活动。
重点评价
病人主动直腿抬高的幅度与频率。
病人有无明显神经根粘连。
脑出血病人标准护理计划
脑出血是由高血压合并动脉硬化或其他原因造成的非外伤性脑实质内出血。
临床主要表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐,偏瘫,失语,意识障碍,大小便失禁等。
常见护理问题包括:
①生活自理缺陷;②肢体活动障碍;③语言沟通障碍;④有发生褥疮的危险;⑤有误吸的危险;⑥清理呼吸道无效;⑦舒适的改变:
头痛;⑧潜在并发症--脑疝;⑨潜在并发症--上消化道出血;⑩便秘;⑾大小便失禁。
生活自理缺陷
肢体活动障碍
语言沟通障碍
有发生褥疮的危险
有误吸的危险
清理呼吸道无效
以上一∽六均参照脑梗塞病人标准护理计划中的相关内容。
舒适的改变:
头痛
[相关因素]
颅内出血、水肿。
颅内压增高。
[主要表现]
突发性头痛、头晕。
严重者剧烈头痛,伴有恶心、呕吐。
[护理目标]
病人叙述疼痛减轻。
病人叙说疼痛消失,感觉舒适。
[护理措施]
安慰病人,消除其紧张恐惧心理,鼓励病人树立战胜疾病的信心。
耐心向病人解释头痛的原因:
颅内出血、水肿致颅高压引起头痛,并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程,取得病人配合。
提供安静、舒适、光线柔和的环境,避免环境刺激,加重头痛。
指导病人使用放松术,如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。
各项护理操作动作应轻柔,以免加重病人疼痛。
减少探视人员,保证病人充足的休息时间。
遵医嘱给予脱水剂(如甘露醇、速尿)和止痛剂。
给药半小时后观察头痛有无缓解,无缓解时应通知医师。
认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等,并作好记录,报告医师。
[重点评价]
病人能否述说头痛的性质,持续时间、程度及伴随症状。
病人能否针对头痛采取正确的应对措施。
头痛是否减轻或消失。
潜在并发症--脑疝
[相关因素]颅内压增高。
[主要表现]剧烈头痛,喷射状呕吐,血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。
[护理目标]
避免脑疝的发生,或尽量减轻脑疝的症状、体征。
减轻脑疝对脑实质的损伤。
争取抢救时间:
挽救病人生命。
[护理措施]
严密监测生命体征,瞳孔和意识状态的变化,每1∽2小时1次,或遵医嘱监测并记录。
掌握脑疝的前驱症状:
头痛、呕吐、血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。
发现异常情况,及时通知医师处理。
急性期病人绝对卧床休息,除呼吸、进食、排泄外,其他活动需严格禁止。
发现脑疝前驱症状,及时遵嘱使用脱水剂。
使用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱水、降颅压的作用。
在抢救过程中,注意保持呼吸道通畅,必要时给予负压抽吸痰液。
将头偏向一侧,防止呕吐物返流造成误吸。
呼吸无规律者,不宜频繁更换体位,但要采取必要的措施防止褥疮的发生,如垫气垫床、软枕,勤擦洗等。
[重点评价]
生命体征及意识、瞳孔是否平稳。
有无脑疝的发生;抢救措施是否及时、得当。
潜在并发症--上消化道出血
[相关因素]应激性溃疡。
[主要表现]
血压下降,脉搏细数,面色苍白,尿量减少等。
大便呈黑色或柏油样便,血红蛋白含量下降。
潜血试验阳性。
[护理目标]
严密观察病情,防止发生失血性休克。
迅速上血,防止病情恶化。
使病人清洁、舒适、生活需要得到满足,避免发生再出血。
[护理措施]
密切监测血压和脉搏,观察血压的动态变化,必要时记录出入水量。
发现出血或休克表现,及时通知医师,并配合抢救。
嘱病人绝对卧床休息,采取平卧位,安慰病人,使其消除紧张心理,保持安静。
迅速建立静脉通路,遵医嘱给予补液。
准确及时执行医嘱,给予止血药物治疗,必要时输同型血。
及时清理血迹和倾倒胃肠引流物,保持床单整洁和病人皮肤清洁,及时更换干净的衣物,并协助生活护理,关心病人,满足病人的基本生活需要。
监测大便的性质、颜色、量,进行大便潜血试验检查,及时发现有无潜血。
观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。
协助医师完成各项检查。
做好饮食指导:
急性出血期应禁食,恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。
[重点评价]
病人病情是否迅速得到控制,是否有继续出血征象。
大便的颜色、性质及潜血试验结果是否正常。
病人的血压、脉搏、呼吸、尿量、神志、瞳孔是否正常。
便秘
[相关因素]
绝对卧床休息,活动量减少。
液体量摄入不足。
饮食中缺乏粗纤维。
不习惯床上排便。
[主要表现]
病人大便干结,排便困难,伴排便疼痛。
病人不能自行排便,需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。
[护理目标]
病人能排出成形软便。
病人能在护士的帮助下排便。
病人及其家属能讲述预防便秘的措施。
[护理措施]
增加病人食物中的纤维素含量:
介绍含纤维素多的食物种类,如带皮的新鲜水果和各种蔬菜(芹菜、韭菜等);向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动,维持正常的肠道活动。
了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶,保证食物色、香、味俱全,增进病人的食欲。
开始食用粗纤维食物时应从少到多,逐渐增量,以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。
给予充分的液体:
根据病情,每天饮水1500∽2000ml。
早餐前半小时喝一杯温开水,可刺激排便。
排便时不要太用力,可在排便用力时呼气,以预防生命体征变化。
不习惯床上排便者,应向其解释病情及需要在床上排便的理由,在病人排便时用屏风遮挡,信号灯放在伸手易拿到的地方,然后医护人员离开,以免干扰病人。
每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次,以增加肠蠕动,促进排便。
非急性期病人,在病情允许的范围内适当增加活动量。
遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂,必要时灌肠。
向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施,如饮食和活动,并强调预防的有效性和重要性。
鼓励病人养成定时排便的习惯。
[重点评价]
是否能排出成形软便。
病人及其家属是否能讲述预防便秘的措施并理解预防便秘的重要性。
十一、大小便失禁
[相关因素]
神经肌肉功能障碍。
脑溢血。
[主要表现]大小便失控。
[护理目标]
病人会阴部皮肤和肛周皮肤完整,没有发生受损。
病人能控制小便。
不发生泌尿系感染和肛周围皮肤感染。
[护理措施]
出现大小便失禁时,应及时用温水擦洗,更换干净衣裤,在肛周涂保护性软膏,减轻皮肤刺激。
保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑,以免刺激皮肤。
提供床旁便器和辅助器具(轮椅、拐杖等)或帮助病人入厕,必要时把尿壶、便盆放在病人旁。
准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。
建立排便规律,鼓励病人每天在同一时间排便。
必要时指导病人选择合适的便失禁器具。
遵医嘱使用体外接尿管--假性导尿或留置导尿管。
观察尿的颜色、透明度等,必要时送尿培养,以监测是否有泌尿系感染。
[重点评价]
二便失禁次数是否
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