炎症性肠病.doc
- 文档编号:1854613
- 上传时间:2023-05-01
- 格式:DOC
- 页数:10
- 大小:53KB
炎症性肠病.doc
《炎症性肠病.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《炎症性肠病.doc(10页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
第八章炎症性肠病
idiopathic[,ɪdɪə(ʊ)'pæθɪk]adj.先天的;自发的,特发的
ulcerative['ʌlsərətiv]adj.溃疡性的;引起溃疡的colitis[kə'laɪtɪs]n.[内科]结肠炎
炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD)一词专指病因未明的炎症性肠病(idiopathicinflammatoryboweldisease),包括溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)和克罗恩病(Crohn'sdisease,CD)。
【病因和发病机制】
IBD的病因和发病机制尚未完全明确,已知肠道黏膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在IBD发病中起重要作用,目前认为这是由多因素相互作用所致,主要包括环境、遗传、感染和免疫因素。
(一)环境因素:
饮食、吸烟、卫生条件或暴露于其他尚不明确的因素。
(二)遗传因素:
IBD发病有遗传倾向,IBD患者一级亲属发病率显著高于普通人群,而患者配偶的发病率不增加。
(三)感染因素:
微生物在IBD发病中的作用一直受到重视,但至今尚未找到某一特异微生物病原与IBD有恒定关系。
临床观察,抗生紊或微生态制剂对某些IBD患者有益。
(四)免疫因素:
肠道黏膜免疫系统在IBD肠道炎症发生、发展、转归过程中始终发挥重要作用。
英夫利昔(一种抗TNF-α单抗)对IBD的疗效已被证实并在临床推广应用。
目前对IBD病因和发病机制的认识可概括为:
环境因素作用于遗传易感者,在肠道菌丛的参与下,启动了肠道免疫及非免疫系统,最终导致免疫反应和炎症过程。
一般认为UC和CD是同一疾病的不同亚类,组织损伤的基本病理过程相似,但可能由于致病因素不同,发病的具体环节不同,最终导致组织损害的表现不同。
第一节溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。
病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。
临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。
病情轻重不等,多呈反复发作的慢性病程。
本病可发生在任何年龄,多见于20~40岁。
【临床表现】
起病多数缓慢,少数急性起病,偶见急性暴发起病。
病程呈慢性经过,多表现为发作期与缓解期交替,少数症状持续并逐渐加重。
部分患者在发作间歇期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱因诱发或加重症状。
临床表现与病变范围、病型及病期等有关。
(一)消化系统表现
1.腹泻和黏液脓血便见于绝大多数患者。
腹泻主要与炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关,粪便中的黏液脓血则为炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。
黏液脓血便是本病活动期的重要表现。
大便次数及便血的程度反映病情轻重,轻者每日排便2~4次,便血轻或无;重者每日可达10次以上,脓血显见,甚至大量便血。
粪质亦与病情轻重有关,多数为糊状,重可至稀水样。
病变限于直肠或累及乙状结肠患者,除可有便频、便血外,偶尔反有便秘,这是病变引起直肠排空功能障碍所致。
2.腹痛轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适。
一般诉有轻度至中度腹痛,多为左下腹或下腹的阵痛,亦可涉及全腹。
有疼痛便意便后缓解的规律,常有里急后重。
若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜,有持续性剧烈腹痛。
3.其他症状可有腹胀,严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。
4.体征轻、中型患者仅有左下腹轻压痛,有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。
重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。
若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。
(二)全身表现
一般出现在中、重型患者。
中、重型患者活动期常有低度至中度发热,高热多提示合并症或见于急性暴发型。
重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。
(三)肠外表现
本病可伴有多种肠外表现,包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等,这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复;骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病(Sweetsyndrome)等,可与溃疡性结肠炎共存,但与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关。
国内报道肠外表现的发生率低于国外。
(四)临床分型
按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。
1.临床类型①初发型,指无既往史的首次发作;②慢性复发型,临床上最多见,发作期与缓解期交替;③慢性持续型,症状持续,间以症状加重的急性发作;④急性暴发型,少见,急性起病,病情严重,全身毒血症状明显,可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。
上述各型可相互转化。
2.临床严重程度轻度:
腹泻每日4次以下,便血轻或无,无发热、脉速,贫血无或轻,血沉正常;重度:
腹泻每日6次以上,并有明显黏液脓血便,体温>37.5℃、脉搏>90次/分,血红蛋白<100g/L,血沉>30mm/h;中度:
介于轻度与重度之间。
3.病变范围可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎(结肠脾曲以远)、广泛性或全结肠炎(病变扩展至结肠脾曲以近或全结肠)。
4.病情分期分为活动期和缓解期。
【溃疡性结肠炎的并发症】
(一)中毒性巨结肠(toxic['tɒksɪk]megacolon[,meɡə'kəulən]n.[内科]巨结肠):
多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者,此时结肠病变广泛而严重,累及肌层与肠肌神经丛,肠壁张力减退,结肠蠕动消失,肠内容物与气体大量积聚,引起急性结肠扩张,一般以横结肠为最严重。
常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。
临床表现为病情急剧恶化,毒血症明显,有脱水与电解质平衡紊乱,出现鼓肠、腹部压痛,肠鸣音消失。
血常规白细胞计数显著升高。
X线腹部平片可见结肠扩大,结肠袋形消失。
本并发症预后差,易引起急性肠穿孔。
(二)直肠结肠癌变:
多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。
(三)其他并发症:
肠大出血;肠穿孔多与中毒性巨结肠有关;肠梗阻。
(四)结肠镜检查:
检查全结肠及回肠末段,直接观察肠黏膜变化,取活组织检查,并确定病变范围。
本病病变呈连续性、弥漫性分布。
内镜下所见重要改变有:
①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着,并常见黏膜粗糙,呈细颗粒状;②病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡;③慢性病变见假息肉及桥状黏膜,结肠袋往往变浅、变钝或消失。
结肠镜下黏膜活检组织学见弥漫性慢性炎症细胞浸润,活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿;慢性期表现为隐窝结构紊乱、杯状细胞减少和潘氏细胞化生。
(五)X线钡剂灌肠检查
所见X线征主要有:
①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;②多发性浅溃疡,表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影,亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损;③肠管缩短,结肠袋消失,肠壁变硬,可呈铅管状。
重型或暴发型病例不宜做钡剂灌肠检查,以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。
【溃疡性结肠炎的诊断】
具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重,伴有(或不伴)不同程度全身症状者,在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上,具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病(没条件进行结肠镜检查,而X线钡剂灌肠检查具有上述X线征象中至少1项,也可以拟诊本病)。
初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者,暂不作出诊断,须随访3~6个月,观察发作情况。
应强调,本病并无特异性改变,各种病因均可引起类似的肠道炎症改变,故只有在认真排除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断。
一个完整的诊断应包括其临床类型、临床严重程度、病变范围、病情分期及并发症。
【鉴别诊断】
(一)急性自限性结肠炎
各种细菌感染,如痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等。
急性发作时发热、腹痛较明显,粪便检查可分离出致病菌,抗生素治疗有良好效果,通常在4周内痊愈。
(二)阿米巴肠炎
病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠,结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的黏膜多属正常。
粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。
血清抗阿米巴抗体阳性。
抗阿米巴治疗有效。
(三)血吸虫病
有疫水接触史,常有肝脾大,粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性。
直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒,活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。
免疫学检查亦有助鉴别。
(四)克罗恩病(Crohn病)
克罗恩病的腹泻一般无肉眼血便,结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变,与溃疡性结肠炎鉴别一般不难。
但要注意,克罗恩病可表现为病变单纯累及结肠,此时与溃疡性结肠炎鉴别诊断十分重要,鉴别要点见表4-8-1,并可参考自身抗体的检测(见实验室和其他检查)。
少数情况下,临床上会遇到两病一时难于鉴别者,此时可诊断为结肠IBD类型待定(colonicIBDtypeunclassified,IBDU),观察病情变化。
(五)大肠癌
多见于中年以后,经直肠指检常可触到肿块,结肠镜或X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,活检可确诊。
须注意溃疡性结肠炎也可发生结肠癌变。
(六)肠易激综合征
粪便可有黏液但无脓血,显微镜检查正常,隐血试验阴性。
结肠镜检查无器质性病变证据。
(七)其他
其他感染性肠炎(如抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎等)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、贝赫切特病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及HIV感染合并的结肠炎等应和本病鉴别。
【治疗】治疗目的是控制急性发作,维持缓解,减少复发,防治并发症。
(一)一般治疗:
强调休息、饮食和营养。
对活动期患者应有充分休息,给予
流质或半流饮食,待病情好转后改为富营养少渣饮食。
重症或暴发型患者应入院治疗,及时纠正水、电解质平衡紊乱,贫血者可输血,低蛋白血症者输注入血清白蛋白。
病情严重应禁食,并予完全胃肠外营养治疗。
患者的情绪对病情会有影响,可予心理治疗。
对腹痛、腹泻的对症治疗,要权衡利弊,使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯(苯乙哌啶)或洛哌丁胺宜慎重,在重症患者应禁用,因有诱发中毒性巨结肠的危险。
抗生素治疗对一般病例并无指征。
但对重症有继发感染者,应积极抗菌治疗,给予广谱抗生素,静脉给药,合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。
(二)药物治疗
1.氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶(SASP)是治疗本病的常用药物。
该药口服后大部分到达结肠,经肠菌分解为5-氨基水杨酸(5-ASA)与磺胺吡啶,前者是主要有效成分,其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。
该药适用于轻、中度患者或重度经糖皮质激素治疗已有缓解者。
用药方法:
4g/d,分4次口服。
病情完全缓解后仍要继续用药长期维持治疗(详见后)。
口服5-ASA新型制剂可避免在小肠近段被吸收,而在结肠内发挥药效,这类制剂有各种控释剂型的美沙拉嗪(mesalamine),奥沙拉嗪(olsalazine)和巴柳氮(balsalazide)。
口服5-ASA新型制剂疗效与SASP相仿,优点是不良反应明显减少,缺点是价格昂贵,因此对SASP不能耐受者尤为适用。
5-ASA的灌肠剂适用于病变局限在直肠乙状结肠者,栓剂适用于病变局限在直肠者。
2.糖皮质激素对急性发作期有较好疗效。
适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中度患者,特别适用于重度患者及急性暴发型患者。
一般予口服泼尼松40~60mg/d;重症患者先予较大剂量静脉滴注,如氢化可的松300mg/d、甲泼尼龙48mg/d或地塞米松10mg/d,7~10天后改为口服泼尼松60mg/d。
病情缓解后以每1~2周减少5~10mg用量至停药。
减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。
病变局限在直肠乙状结肠患者,可用琥珀酸钠氢化可的松(不能用氢化可的松醇溶制剂)100mg或地塞米松5mg加生理盐水100ml作保留灌肠,每晚1次。
病变局限于直肠者如有条件也可用布地奈德(budesonine)泡沫灌肠剂2mg保留灌肠,每晚1次,该药是局部作用为主的糖皮质激素,故全身不良反应较少。
3.免疫抑制剂硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例,加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。
(三)手术治疗
紧急手术指征为:
并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。
择期手术指征:
①并发结肠癌变;②慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量,或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。
一般采用全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术。
第二节克罗恩病
克罗恩病(Crohn'sdisease,Crohn病,CD)是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。
病变多见于末段回肠和邻近结肠,但从口腔至肛门各段消化道均可受累,呈节段性或跳跃式分布。
临床上以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点,可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。
本病有终生复发倾向,重症患者迁延不愈,预后不良。
发病年龄多在15~30岁,男女患病率近似。
【病理】
大体形态上,克罗恩病特点为:
①病变呈节段性或跳跃性,而不呈连续性;②黏膜溃疡的特点:
早期呈鹅口疮样溃疡;随后溃疡增大、融合,形成纵行溃疡和裂隙溃疡,将黏膜分割呈鹅卵石样外观;③病变累及肠壁全层,肠壁增厚变硬,肠腔狭窄。
组织学上,克罗恩病的特点为:
①非干酪性肉芽肿,由类上皮细胞和多核巨细胞构成,可发生在肠壁各层和局部淋巴结;②裂隙溃疡,呈缝隙状,可深达黏膜下层甚至肌层;③肠壁各层炎症,伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。
【临床表现】腹痛、腹泻和体重下降三大症状是本病的主要临床表现。
(一)消化系统表现
1.腹痛为最常见症状。
多位于右下腹或脐周,间歇性发作,常为痉挛性阵痛伴腹鸣。
常于进餐后加重,排便或肛门排气后缓解。
腹痛的发生可能与进餐引起胃肠反射或肠内容物通过炎症、狭窄肠段,引起局部肠痉挛有关。
体检常有腹部压痛,部位多在右下腹。
腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻引起,此时伴有肠梗阻症状。
出现持续性腹痛和明显压痛,提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。
全腹剧痛和腹肌紧张,提示病变肠段急性穿孔。
2.腹泻亦为本病常见症状,主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。
腹泻先是间歇发作,病程后期可转为持续性。
粪便多为糊状,一般无脓血和黏液。
病变涉及下段结肠或肛门直肠者,可有黏液血便及里急后重。
3.腹部包块约见于10%~20%患者,由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。
多位于右下腹与脐周。
固定的腹块提示有粘连,多已有内瘘形成。
4.瘘管形成是克罗恩病的特征性临床表现,因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。
瘘分内瘘和外瘘,前者可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处,后者通向腹壁或肛周皮肤。
肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不良。
肠瘘通向的组织与器官因粪便污染可致继发性感染。
外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体排出。
5.肛门周围病变包括肛门周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变,见于部分患者,有结肠受累者较多见。
有时这些病变可为本病的首发或突出的临床表现。
(二)全身表现
本病全身表现较多且较明显,主要有:
1.发热为常见的全身表现之一,与肠道炎症活动及继发感染有关。
间歇性低热或中度热常见,少数呈弛张高热伴毒血症。
少数患者以发热为主要症状,甚至较长时间不明原因发热之后才出现消化道症状。
2.营养障碍由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。
主要表现为体重下降,可有贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等表现。
青春期前患者常有生长发育迟滞。
(三)肠外表现
本病肠外表现与溃疡性结肠炎的肠外表现相似,但发生率较高,据我国大宗统计报道以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。
(四)临床分型
区别本病不同临床情况,有助全面估计病情和预后,制订治疗方案。
1.临床类型依疾病行为分型,可分为狭窄型(以肠腔狭窄所致的临床表现为主)、穿通型(有瘘管形成)和非狭窄非穿通型(炎症型)。
各型可有交叉或互相转化。
2.病变部位参考影像和内镜结果确定,可分为小肠型、结肠型、回结肠型。
如消化道其他部分受累亦应注明。
3.严重程度根据主要临床表现的程度及并发症计算CD活动指数(CDAI),用于疾病活动期与缓解期区分、病情严重程度估计(轻、中、重度)和疗效评定。
【并发症】
肠梗阻最常见,其次是腹腔内脓肿,偶可并发急性穿孔或大量便血。
直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。
【实验室和其他检查】
(一)实验室检查
贫血常见且常与疾病严重程度平行;活动期血沉加快、C-反应蛋白升高;周围血白细胞轻度增高见于活动期,但明显增高常提示合并感染。
粪便隐血试验常呈阳性。
血清白蛋白常有降低。
血液自身抗体检查参见本章第一节。
(二)影像学检查
小肠病变作胃肠钡剂造影,结肠病变作钡剂灌肠检查。
X线表现为肠道炎性病变,可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄或肠壁僵硬、瘘管形成等X线征象,病变呈节段性分布。
由于肠壁增厚,可见填充钡剂的肠袢分离。
腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。
(三)结肠镜检查
结肠镜作全结肠及回肠末段检查。
病变呈节段性、非对称性分布,见阿弗他溃疡或纵行溃疡、鹅卵石样改变,肠腔狭窄或肠壁僵硬,炎性息肉,病变之间黏膜外观正常。
因为克罗恩病病变累及范围广、为肠壁全层性炎症,故其诊断往往需要X线与结肠镜检查的相互配合。
结肠镜检查直视下观察病变,对该病的早期识别、病变特征的判断、病变范围及严重程度的估计较为准确,且可取活检,但只能观察至回肠末段,遇肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步受限。
X线检查可观察全胃肠道,显示肠壁及肠壁外病变,故可与结肠镜互补,特别是在小肠病变的性质、部位和范围的确定上仍然是目前最为常用的方法。
近年发明的胶囊内镜、双气囊小肠镜等技术提高了对小肠病变诊断的准确性,有助提高克罗恩病的诊断水平。
(四)活组织检查
对诊断和鉴别诊断有重要价值。
本病的典型病理组织学改变是非干酪性肉芽肿,还可见裂隙状溃疡、固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。
【诊断和鉴别诊断】
对慢性起病,反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降,特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、肛周病变、发热等表现者,临床上应考虑本病。
本病诊断,主要根据临床表现、X线检查、结肠镜检查和活组织检查所见进行综合分析,表现典型者,在充分排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤后,可作出临床诊断。
对初诊的不典型病例,应通过随访观察,以求明确诊断。
鉴别有困难而又有手术指征者可行手术探查获得病理诊断。
WHO提出的克罗恩病诊断要点可供参考,见表4-8-2。
鉴别诊断;需与各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤鉴别。
应特别注意,急性发作时与阑尾炎;慢性发作时与肠结核及肠道淋巴瘤;病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎进行鉴别。
在我国,与肠结核的鉴别至关重要。
现分述如下:
(一)肠结核
肠结核患者既往或现有肠外结核病史;临床表现少有瘘管、腹腔脓肿和肛门周围病变;内镜检查见病变主要涉及回盲部,可累及邻近结肠,但节段性分布不明显,溃疡多为横行,浅表而不规则;活检组织抗酸杆菌染色阳性有助肠结核诊断,干酪样肉芽肿是肠结核的特征性病理组织学改变(可惜因取材大小受限,依靠活检较难发现这一特征性病变);结核菌素试验(PPD)强阳性、血清结核杆菌相关性抗原和抗体检测阳性等倾向肠结核诊断。
对鉴别有困难不能除外肠结核者,应先行诊断性抗结核治疗,肠结核经抗结核治疗2~6周后症状有明显改善,治疗2~3个月后内镜所见明显改善或好转。
有手术指征者可行手术探查,病变肠段或肠系膜淋巴结病理组织学检查发现干酪性肉芽肿可获确诊(参见表4-7-1)。
(二)小肠恶性淋巴瘤,
原发性小肠恶性淋巴瘤可较长时间内局限在小肠,部分患者肿瘤可呈多灶性分布,此时与克罗恩病鉴别有一定困难。
如X线胃肠钡剂造影见小肠结肠同时受累、节段性分布、裂隙状溃疡、鹅卵石征、瘘管形成等有利于克罗恩病诊断;如X线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损,B型超声或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大,有利于小肠恶性淋巴瘤诊断。
小肠恶性淋巴瘤一般进展较快。
双气囊小肠镜下活检或必要时手术探查可获病理确诊。
(三)溃疡性结肠炎
鉴别要点见本章第一节。
(四)急性阑尾炎
腹泻少见,常有转移性右下腹痛,压痛限于麦氏点,血常规检查白细胞计数增高更为显著,可资鉴别,但有时需剖腹探查才能明确诊断。
(五)其他
如血吸虫病、阿米巴肠炎、其他感染性肠炎(耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌等感染)、贝赫切特病、药物性肠病(如NSAIDs)、嗜酸性粒细胞性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、各种肠道恶性肿瘤以及各种原因引起的肠梗阻,在鉴别诊断中均需考虑。
【治疗】
(一)一般治疗:
必须戒烟。
强调营养支持,一般给高营养低渣饮食,适当给予叶酸、维生素B↓(12)等多种维生素。
重症患者酌用要素饮食或全胃肠外营养,除营养支持外还有助诱导缓解。
腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药,合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。
(二)药物治疗
1.活动期治疗
(1)氨基水杨酸制剂:
柳氮磺吡啶仅适用于病变局限在结肠的轻、中度患者。
美沙拉嗪能在回肠末段、结肠定位释放,适用于轻度回结肠型及轻、中度结肠型患者。
(2)糖皮质激素:
对控制病情活动有较好疗效,适用于各型中~重度患者,以及上述对氨基水杨酸制剂无效的轻~中度患者。
应注意,有相当部分患者表现为激素无效或依赖(减量或停药短期复发),对这类患者应考虑加用免疫抑制剂(详见下述)。
布地奈德全身不良反应较少,疗效则略逊于系统作用糖皮质激素,有条件可用于轻、中度小肠型或回结肠型患者,剂量3mg/次、每日3次、口服。
(3)免疫抑制剂发:
硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者,加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。
剂量为硫唑嘌呤1.5~2.5mg/(kg·d)或巯嘌呤0.75~1.5mg/(kg·d),该类药显效时间约需3~6个月,维持用药可至3年或以上。
现在认为上述剂量硫唑嘌呤或巯嘌呤的安全性是可以接受的,严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现,应用时应严密监测。
对硫唑嘌呤或巯嘌呤不耐受者可试换用甲氨蝶呤。
(4)抗菌药物:
某些抗菌药物如硝基眯唑类、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。
甲硝唑对肛周病变、环丙沙星对瘘有效。
上述药物长期应用不良反应多,故临床上一般与其他药物联合短期应用,以增强疗效。
(5)生物制剂:
英夫利昔(infliximab)是一种抗TNF-α的人鼠嵌合体单克隆抗体,为促炎性细胞因子的拮抗剂,临床试验证明对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效,重复治疗可取得长期缓解,近年已逐步在临床推广使用。
其他一些新的生物制剂也已上市或在临床研究之中。
2.缓解期治疗用氨基水杨酸制剂或糖皮质激素取得缓解者,可用氨基水杨酸制剂维持缓解,剂量与诱导缓解的剂量相同。
因糖皮质激素无效/依赖而加用硫唑嘌呤或巯嘌呤取得缓解者,继续以相同剂量硫唑嘌呤或巯嘌呤维持缓解。
使用infliximab取得缓解者推荐继续定期使用以维持缓解。
维持缓解治疗用药时间可至3年以上。
(三)手术治疗
因手术后复发率高,故手术适应证主要是针对并发症,包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 炎症 性肠病