第三章 脾胃系疾病汇总.docx
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第三章脾胃系疾病汇总
第三章脾胃肠病证
脾胃肠病证是指在外感或内伤等因素影响下,造成脾、胃、肠功能失调出现病理改变的一类病证。
临床常见主要病证有胃痛、吐酸、嘈杂、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、反胃、腹痛、泄泻、痢疾、便秘等,本章主要讨论胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘病证。
其中吐酸、嘈杂、反胃附在相关病证中,未详细介绍,其它与脾胃肠相关的病证归属于有关章节或其它临床学科中讨论。
脾与胃以膜相连,位于腹内,互为表里,共有“后天之本”之称,又为气血“生化之源”,五脏六腑、四肢百骸皆赖以所养。
胃主受纳,脾主运化;脾主升清,胃主降浊,脾与胃相互配合共同完成人体对水谷的受纳、消化、吸受叫和输布生理功能。
故脾胃之病变主要表现为受纳、腐熟、转输等功能的异常。
脾为太阴之脏,喜燥而恶湿,得阳气温煦则健旺。
胃有喜润恶燥之特性,胃不仅需要阳气的蒸化,也需要阴液的滋润,胃中阴液充足,有助于腐熟水谷和气机通降。
若脾的运化水谷精微功能减退,可出现便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变,运化水湿功能失职,又可产生湿、痰、饮等病理产物;若胃受纳、腐熟及通降功能失常,则可发生胃痛、痞满及便秘等病变;若胃气失降而上逆,可导致呕吐、呃逆等病症。
脾胃与其它脏腑的关系密切,脾胃有病,可影响其他脏腑,其他脏腑有病,也可影响脾胃。
脾胃与肝肾关系最为密切。
脾虚化源不足,肝肾失其所养,若肾阳虚衰则脾失温煦,运化失职而致泄泻;肝木疏土,助其运化,肝郁气滞易犯脾胃,引起胃痛、腹痛等。
脾主统血,如脾失统摄可致便血;脾失运化,则津液输布失常,水湿停聚,可致痰饮、水肿等,从主病之脏和相关体系着眼,分别将其归属气血津液和肾膀胱病证。
脾虚生痰,上干于肺脏可引发咳嗽;脾胃虚弱,血化源不足,则心失所养引发心悸等病变;脾胃虚弱,运化失职,水湿停聚则引发鼓胀等病症,亦将其分别归属于相关主要脏腑系统。
但临床应注意其整体联系。
大肠为“传导之官”,主传导糟粕和吸收大肠中糟粕水份,维持大便正常;小肠为“受盛之官”,主受盛化物,泌别清浊。
其病理改变皆属于脾胃系的范畴,而生理上又与脾胃共同完成饮食物的受纳、消化、吸收、运化、排泄等,故将脾胃肠合并讨论。
临床常见主要证型(链接)
临床常见主要实证多因外邪或脾胃生理功能失常,导致寒邪犯胃、胃热炽盛、肠道湿热、食滞胃肠、寒湿困脾、湿热蕴脾、瘀阻胃络;虚证多由脾胃运纳失职,导致脾气不足、脾阳虚衰、胃阴亏虚、瘀阻胃络。
因脾胃及其与肝关系,常兼肝脾不调、脾胃不和。
●主要证型
一、虚证
(一)脾气不足
主要证候:
纳食减少,大便溏薄,食后脘腹作胀,肢体倦怠,神疲乏力,声低气短,肌肉消瘦,面色萎黄,舌淡苔薄白,脉缓或濡细。
以食少、便溏、腹胀与气虚证共见为审证要点。
病机概要:
脾气不足,运化失职。
多由素体脾虚或饮食、思虑、劳神伤脾,或因久病体虚造成。
治疗:
补中益气。
四君子汤之类加减。
(二)脾阳虚衰
主要证候:
腹痛绵绵,喜温喜按,形寒怯冷,面白无华,喜热饮,泛吐清水,溲清便溏,四肢不温,或少气懒言,肌肉消瘦,舌淡苔薄白,脉濡弱。
以气虚证与虚寒证并见为审证要点。
病机概要:
中阳虚衰,脾之温煦及运化失职。
多由胃病脾气虚证日久伤阳,过食生冷,或过用寒凉药物,及年高体弱或病后肾阳不足,命门火衰,火不生土所致。
治疗:
温中健脾。
理中丸之类加减。
(三)胃阴亏虚
主要证候:
胃脘灼痛隐隐,不思饮食,或嘈杂似饥,或饮而不欲食,干呕呃逆,口干唇燥,大便秘结,形体消瘦,舌红少苔或无苔,脉细数。
以胃失和降、津亏液耗与虚热证共见为审证要点。
病机概要:
胃阴亏虚,胃失濡润和降。
多因温热病后期,气郁化火或吐泻太过,过食辛辣香燥之品耗伤胃阴造成。
治疗:
滋养胃阴。
益胃汤之类加减。
二、实证
(一)寒邪犯胃
主要证候:
胃脘冷痛,轻则绵绵不止,重则拘急,遇寒加剧,得热则减,口淡不渴,泛吐清水,呃逆呕吐,舌淡苔白或白滑,脉迟。
以胃脘冷痛甚和实寒证共见为审证要点。
病机概要:
寒邪犯胃,气机不通。
多因胃阳素虚,过食生冷,寒邪直中造成。
治疗:
温胃散寒。
良附丸之类加减。
(二)胃热炽盛
主要证候:
胃脘灼痛,拒按,渴喜冷饮,消谷善饥,或嘈杂吞酸,或口臭,或牙龈肿痛、溃烂或出血,便秘,舌红苔黄,脉滑数。
以胃脘灼热疼痛及实火内炽表现共见为审证要点。
病机概要:
胃中火热炽盛,胃失和降。
多因胃热偏盛或情志郁火犯胃,或热邪犯胃,或过食辛热造成。
治疗:
清胃泻火。
清胃散之类加减。
(三)肠道湿热
主要证候:
腹痛,腹泻,大便溏黏,有热臭气味,或下痢赤白脓血,里急后重,暴注下泻,肛门灼热,或伴发热,舌质红苔黄腻,脉滑数。
以腹泻或下痢及湿热征象为审证要点。
病机概要:
肠腑湿热阻滞,传导失常。
多因外感暑湿或热邪,或饮食不洁造成。
治疗:
清化湿热。
葛根芩连汤之类加减。
(四)食滞胃肠
主要证候:
脘腹胀痛、拒按,嗳腐吞酸,厌食,或呕吐酸腐食物,或肠鸣腹痛,泻下不爽,泻下物臭如败卵,舌苔厚腻,脉滑或沉实。
以伤食史、脘腹胀满疼痛,嗳腐吞酸,便臭为审证要点。
病机概要:
食积不化。
多因饮食不节,暴饮暴食造成。
治疗:
消导化滞。
保和丸之类加减。
(五)寒湿困脾
主要证候:
胃脘痞满,口腻纳呆,泛恶欲吐,口淡不渴,头身困重,腹痛便溏,或肢体浮肿,舌苔白腻或白滑,脉濡或沉细。
以脾胃纳运功能障碍及寒湿内盛为审证要点。
病机概要:
寒湿内盛,中阳被困。
多因饮食不节,过食生冷;或因涉水淋雨,坐卧湿地,寒湿伤中;或过食肥甘,湿浊内生,困阻中阳造成。
治疗:
温中化湿。
胃苓汤之类加减。
(六)湿热蕴脾
主要证候:
脘腹痞闷,纳呆恶心,甚则呕吐,身重体困,或见面目身黄,皮肤发痒,或身热不扬,汗出不解,小便色赤不利,或口苦口腻、大便溏泄不爽等,舌质红苔黄腻,脉濡数。
以湿热内蕴与脾胃运化功能障碍表现共见为审证要点。
病机概要:
湿热蕴阻中焦,脾失健运。
多因感受湿热之邪,或过食辛辣肥甘,酿成湿热造成。
治疗:
清利湿热,理气和中。
茵陈蒿汤合四苓散之类加减。
(七)瘀阻胃络
主要证候:
胃痛如针刺,痛有定处,按之痛甚,痛时持久,食后加剧,入夜尤甚,或伴吐血黑便,舌质紫黯或有瘀斑,脉涩。
以胃痛如针刺,痛有定处伴舌脉瘀血征为审证要点。
病机概要:
瘀血内停,阻遏胃络。
多因气滞日久或其它久病造成。
治疗:
活血化瘀,通络止痛。
失笑散之类加减。
三、兼证
(一)肝脾不调
主要证候:
胸胁胀满窜痛,情绪抑郁,或急躁易怒,善太息,纳呆腹胀,便溏不爽,舌淡苔薄白,脉弦细或缓弱。
以胸胁胀满,腹痛肠鸣,纳呆便溏为审证要点。
病机概要:
肝气郁滞,脾虚失运。
多因肝失疏泄,横逆克脾,或饮食、劳倦伤脾,脾失健运,反侮于肝,肝失疏泄所致。
治疗:
疏肝健脾。
逍遥散合痛泻要方之类加减。
(二)脾胃不和
主要证候:
胃脘部饱闷而胀,隐痛,食少,食后不易消化,嗳气,甚则呕吐,腹胀,大便溏薄,舌苔薄白,脉细。
以胃脘饱胀,嗳气,甚则呕吐为审证要点。
病机概要:
脾失健运,胃失和降。
多因饮食不节,情志失和造成。
治疗:
健脾和胃。
香砂六君子汤加减。
●治疗要点
1.一般而言,脾胃病有虚、实、寒、热的不同。
虚证主要有脾气虚、脾阳虚、胃阴不足等;实证主要有寒湿困脾、湿热蕴脾、胃寒证、胃热证、食滞胃肠证等。
脾与胃的病变关系。
古人云:
“实则阳明,虚则太阴”,脾病多虚、多寒;胃病多实、多热。
中焦之虚常用健脾、补气、温中之品,中焦之实多用消导、和胃、泻热之药。
在治疗上应注意“脾宜升则健,胃宜降则和”,以及治脾毋忘调胃,治胃毋忘健脾原则。
因胃为阳土,喜润恶燥,脾为阴土,喜燥恶湿,所以在辨治脾病时,应注意湿易伤脾,故宜用醒脾化湿之剂,少用甘润滋腻之品,以免助湿;治胃病时,当注意燥热易伤胃阴,应常用甘凉滋润之剂,慎用辛香燥热之药,以防伤阴。
2.脾气主升,胃气主降,脾以升为健,胃以降为和,在治脾病时常用健脾、益气、升提之品;在治胃病时,多用和中、益胃、降逆之药。
六腑以通为用,传化物而不藏,故治疗胃、肠病证时,常以通为主法。
3.脾虚可以生湿,湿邪可以困脾,往往互为因果。
脾虚湿聚多属本虚标实之证。
本虚为主者,治宜健脾,佐以化湿;标实之证则应祛湿为主,佐以健脾。
脾病常以湿为主要病理因素,因此燥湿、利湿、化湿为健脾常用之法,湿去则脾运自复。
4.脾胃肠病证可由他脏病变所致,如肝郁克脾致肝郁脾虚,肝气犯胃;肾阳虚衰,命火不温土致脾阳虚;胆火犯胃致胃失和降;肾水反侮,脾不制水等。
治脾可使其它脏腑疾病转归良好,治疗其它脏腑也有助于脾病的恢复。
所以临证时应全面考虑。
第一节胃痛(附:
吐酸、嘈杂)
胃痛,又称胃脘痛,是由外感邪气、内伤饮食情志、素体脾虚等因素导致胃气失和,气机不利,“不通则痛”,以及胃失濡养、温煦,“不荣亦痛”。
临床以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。
“胃脘痛”之名,最早见于《内经》。
《灵枢·邪气脏腑病形篇》说:
“胃病者、腹■胀,胃脘当心而痛。
”并首次提出胃痛发生与肝、脾有关,如《素问·六元正纪大论》说:
“木郁之发,民病胃脘当心而痛。
”《灵枢·经脉》说:
“脾太足大阴之脉,……入腹属脾络胃,……是动则病舌本强,食则呕,胃脘痛。
”唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛,与心经病变的心痛相混。
在此以前文献所称,“心痛”、“心下痛”,多指胃痛而言。
如唐·孙思邈《备急千金要方·心腹痛》记载有:
“九痛丸,治九种心痛:
一虫心痛、二注心痛、三风心痛、四悸心痛,五食心痛,六饮心痛,七冷心痛,八热心痛,九来去心痛。
”以上论述虽未说明九种心痛的临床表现,但从名称上分析,这里所说的心痛,大部分是指胃脘痛。
宋代之后医家对胃痛与心痛混淆提出质疑,如《三因极一病证方论·九痛叙论》明确指出:
“夫心痛者,在《方论》有九痛,《内经》则日举痛,一日卒痛,种种不同,以其痛在中脘,故总而言日心痛,其实非心痛也。
”金元时期的《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门,将胃脘痛的证候,病因病机和治法明确区分于心痛,使胃痛成为独立的病证。
明清时代进一步分清了心痛与胃痛混淆之论,提出了胃痛的治疗大法,丰富了胃痛的内容。
《证治准绳·心痛胃脘痛》中写道“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎?
日:
心与胃各一脏,其病形不同,因胃脘痛处在心之下,故有当心而痛之名,岂胃脘痛即心痛者哉?
”。
“古方九种心痛,……详其所由,皆在胃脘,而实不在于心也。
”各医家从各个不同侧面对胃脘痛进行论述,将胃脘痛的病因病机和辨证论治系统化,为后世辨治胃痛奠定了基础。
西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃癌、胃肠道功能紊乱、胃黏膜脱垂等病以胃脘疼痛为主要表现者,均可参考本节进行辨证论治。
【病因病机】
胃痛的发生,主要因外邪犯胃、饮食不节、情志不畅和脾胃素虚等因素,导致胃气郁滞,胃失和降,不通则痛;或虚失所养,不荣则痛。
(一)病因
1.外邪犯胃外感可由寒、热、湿诸邪所犯,其中尤以寒邪为多,因寒主凝滞。
寒邪客于胃,可致胃脘气机阻滞,不通则痛。
《素问·举痛论》曰:
“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引,故痛。
”
2.饮食伤胃五味过极,辛辣无度,肥甘厚腻,饮酒如浆,则蕴湿生热,伤脾碍胃,气机壅滞。
或过饥过饱,损伤脾胃,胃气郁滞,致胃失和降,不通则痛。
或过食香燥之物,耗伤胃阴,胃失濡养,亦致胃痛。
《素问·痹论》曰:
“饮食自倍,肠胃乃伤。
”
3.情志所伤气郁恼怒则伤肝,肝失疏泄,横逆犯胃,胃气阻滞,导致胃失和降,气机郁滞而发胃痛。
若气滞日久或久痛人络,可致胃络受阻,血瘀内停而发胃痛。
4.素体脾虚及它病素体脾胃虚弱,运化失职,气机不畅,或它病久病,伤及肾阳,失于温煦,或中阳不足,中焦虚寒,失其温养,而发生胃痛,或热病伤阴,阴液耗损,胃失濡养而致胃痛。
此外,本证也可因过服寒凉药物,伤及脾胃之阳,而引起疼痛。
(二)病机
胃为阳土,喜润恶燥,为五脏六腑之大源,故和脾合称为“后天之本”。
主受纳、腐熟水谷,其气以和降为顺,以通为用。
故因感受外邪,饮食不节,情志所伤皆可伤及胃腑,致胃气失和,气机郁滞,而发生胃痛;若气机郁结日久,可深入血分,致血行不畅,血脉凝滞,瘀血内停,胃络受阻,而致“不通则痛”。
气滞日久导致瘀血内结,病情致此,则胃痛加重,缠绵难愈。
脾与胃同居中焦,以膜相连,一脏一腑,互为表里,共主升降,故脾病多涉于胃,胃病亦可及于脾。
脾胃的受纳运化,中焦气机的升降,有赖于肝的疏泄;《素问·宝命全形论》云“土得木而达”。
若肝失疏泄,肝气横逆,克脾犯胃,胃失和降而为痛。
胆附于肝,胆气通降,有助于脾之运化,胃之和降;若胆腑通降失常,胆气不降而上逆,则胃气失和,气机不利,胃脘作痛,亦属“不通则痛”。
《灵枢·四时气》曰:
“邪在胆,逆在胃。
”若肝气久郁,化火伤阴,胃阴耗损,则致“不荣亦痛”。
肾为胃之关,脾胃腐熟和运化功能,全赖肾阳温煦,若肾阳不足,可致脾阳不足,则寒自内生,胃失温养;若素体中阳不足,或过服寒凉药物,亦可导致脾阳不振,胃失温养;若过食香燥或理气可伤及胃阴,使脾润不及,胃燥太过,胃失濡养,或胃络不荣,而作胃痛;这些均属于“不荣(不濡养、温煦)亦痛”。
1.基本病机胃气失和,气机不利,“不通则痛”,以及胃失濡养、温煦,“不荣亦痛”。
因外邪犯胃,饮食伤胃,情志所伤,导致胃气失和,气机不利,“不通则痛”;脾胃虚弱致胃失濡养、温煦,“不荣亦痛”。
“不荣”即不濡养、不温煦,病机实质是精血衰少,或阳气不足,导致气血运行不畅,不通则痛。
2.病位胃痛的病位在胃,且与肝、脾关系最为密切,涉及胆与肾。
3.病理性质胃痛的病理性质有虚实之别,早期多由外邪、饮食、情志所伤,多为实证;后期常为脾胃虚弱,虚实夹杂;实为寒凝、食积、气滞、郁热、湿热、瘀血,邪阻胃气“不通则痛”,虚为脾胃虚寒,胃失温养,胃阴不足,胃失濡养“不荣亦痛”。
4.病机转化胃痛的病机转化主要有以下三个方面:
一是寒热转化,如寒郁、湿郁日久化热,形成热证,或寒热错杂之证;二是气血转化,初病多在气分,日久深入血分,出现瘀阻胃络之证,甚则因胃络伤血,导致便血、呕血;三是虚实转化,初期多为实证,寒湿、食积、气滞三者之间相互影响,如食积可导致气滞或酿生湿热;邪滞日久可损伤脾胃,如寒邪可伤脾阳,热邪可伤胃阴,其证则由实转虚,此为因实致虚。
若脾胃气虚或阳虚,运化失司,可导致痰湿(饮),湿郁化热,又可出现夹热,或夹食滞,或痰湿互结,痰瘀内生,相夹为患,或为虚实错杂之证,此为因虚致实。
若脾胃虚,运化无权,气血生化之源亏乏,又可导致气虚和血虚;若气虚日久,既可导致阳虚,又可导致阴虚,或气阴两虚,或阴阳两虚。
5.预后胃痛经正确治疗和调理,预后一般较好,实证治疗较易,邪气去则胃气安;虚实夹杂,或正虚邪实者,则治疗难度较大,且易反复发作。
若影响进食,化源不足,则正气日衰,形体消瘦,可成虚劳。
胃痛日久,久病人络,伤及胃络,胃络伤则有呕血、便血。
若量大难止,兼见大汗淋漓,四肢不温、脉微欲绝,为气随血脱的急危之候,如不及时救治,亦可危及生命。
若胃痛日久,痰瘀互结胃脘,亦可导致噎膈。
【诊断要点】
1.临床特征上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为基本特征,其疼痛有胀痛、刺痛、钝痛、隐痛、灼痛、闷痛、绞痛等不同;其中尤以胀痛、刺痛、隐痛常见,其痛可为持续性,也可为发作性;常伴食欲不振,恶心、呕吐,嘈杂、泛酸,嗳气、吞酸等症状。
2.病史本病以中青年居多,多有反复发作病史,发病前多有明显的诱因,如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒,或服用有损脾胃的药物等。
3.辅助检查胃镜、上消化道钡餐造影、幽门螺旋杆菌(HP)检测、胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT、腹部透视、血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图,以及胃液分析、胃动力学试验、胃电图及血清胃泌素等检查有助诊断和鉴别诊断。
【鉴别诊断】
1.胃痛与真心痛真心痛是当胸而痛,其痛多刺痛,动辄加重,痛引肩背。
典型真心痛为左侧心胸部痹塞疼痛,每突然发作,疼痛剧烈,可向左侧肩背或左臂内侧放射。
常伴心悸气短、汗出肢冷,唇甲青紫等,病情危急。
《灵枢·厥论》日:
“真心痛手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。
”其病变部位、疼痛程度与特征、伴随症状及其预后等方面,与胃痛均有明显区别。
老年人既往无胃痛史,突发胃痛者,应注意真心痛的发生。
2.胃痛与胁痛胁痛是以胁肋部疼痛为主症,可伴发热恶寒,或目黄身黄,或胸闷,喜叹息,极少伴嘈杂、泛酸、嗳气等。
肝气犯胃的胃痛常攻撑连胁,但仍以胃脘部疼痛为主,牵涉胁肋,在疼痛病位和兼症方面两者有明显的不同。
3.胃痛与腹痛胃痛是以胃脘部以下,耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症。
胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症,两者疼痛部位明显不同。
但胃处腹中,与肠相连,胃痛可以影响及腹,腹痛亦可牵连于胃,应从起病和其疼痛的主要部位加以鉴别。
4.胃痞与胃痛胃痞是自觉胃脘部痞塞,胸膈胀满,触之无形,按之柔软,压之不痛的病证。
胃痛以胃脘部近心窝处疼痛为主,按之痛为主要特征。
【辨证论治】
(一)辨证要点
1.辨寒热遇冷饮或受凉之后,胃脘痛加重,或得温则舒者,属寒;胃脘灼痛,痛势急迫,得凉或冷饮则痛减者,属热。
2.辨虚实暴痛,痛势剧烈,痛而拒按,食后痛或痛而不移者,属实;疼痛日久,痛势缠绵,痛而喜按,得食痛减,痛无定处者,属虚;久病年老者多虚,新病年壮者之实。
3.辨气血初痛在气,久痛人血;以胀痛为主,伴有嗳气,痛处游走不定,属气滞;痛如针刺、似刀割,痛处固定不移,属血瘀。
4.辨脏腑胃脘痛主要病变在胃,但与脾肝胆密切相关。
如胃脘痛兼见胸胁胀满,心烦易怒,暖气频作,发病与情志有关,多见于肝气犯胃、肝胃郁热之证;如胃脘痛兼见神疲乏力,大便溏薄,四肢不温,食少纳呆,则为脾胃虚寒之证。
(二)治疗原则
治疗以理气和胃止痛为主,审证求因,辨证施治为基本原则。
胃以和降为顺,宜通不宜滞。
若胃失和降,气机阻滞,则不通而痛作,故治疗以理气和胃止痛为基本原则,但须审证求因,审因论治。
邪实者以祛邪为急,正虚者以扶正为先,虚实夹杂者,则当祛邪扶正兼顾。
古有“通则不痛”治痛之法,但决不能局限于狭义的“通”法,而应从广义的角度去理解和运用“通”法,正如叶天士所谓“通字需究气血阴阳”。
属于胃寒者,散寒即谓通;属于食滞者,消食即谓通;属于气滞者,理气即谓通;属于热郁者,泄热即谓通;属于血瘀者,化瘀即谓通;属于湿滞者,健脾除湿即谓通;属于阴虚者,益胃养阴即谓通;属矛阳虚者,温运脾阳即谓通。
即散寒、消食、理气、泄热、化瘀、除湿、养阴、温阳等治法,均可起“通”的作用。
临证应“谨守病机,各司其属”,才能善用“通”。
(三)分证论治
1.寒邪客胃
证候:
胃痛暴作,疼痛剧烈,得温痛减,遇寒加剧,口淡不渴,或喜热饮,舌淡苔薄白,脉弦紧。
证候分析:
由于外感寒邪,或过食生冷,过服凉药,而致寒邪客胃。
寒主收引,寒邪内客于胃脘,阳气被遏,致气机阻滞,故胃痛暴作;寒邪得热则散,遇寒则凝,所以得温则痛减,遇寒则痛增;胃无热邪,故口淡不渴;热能胜寒,故喜热饮;舌淡苔薄白,脉弦紧属寒主痛。
本证主要病机为寒邪客于胃腑,气机凝滞不通。
以胃痛暴作,得温则减,遇寒加剧为审证要点。
治法:
温胃散寒,行气止痛。
方药:
良附丸加味。
方中高良姜温胃散寒;香附行气止痛。
寒甚者,方中可加吴茱萸、肉桂、砂仁、干姜等温中散寒;若兼见恶寒、头痛等风寒表证者,可加苏叶、藿香等以疏散风寒,或内服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛;若兼见胸脘痞闷,胃纳呆滞,嗳气或呕吐者,是为兼夹食滞,可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞,降逆止呕;若寒邪郁久化热,寒热错杂,可用半夏泻心汤辛开苦降,寒热并调。
2.饮食停滞
证候:
胃脘疼痛,胀满拒按,嗳腐吞酸,或呕吐不消化食物,其味腐臭,吐后痛减,不思饮食,大便不爽,得矢气或便后稍舒,舌苔厚腻,脉滑。
证候分析:
暴饮暴食,食滞胃脘,致胃中气机阻塞,故胃痛脘腹胀满;健运失司,腐熟无权,谷浊之气不得下行而上逆,所以嗳腐吞酸,吐不消化食物;吐则宿食上越,矢气则腐浊下排,故吐食或矢气后痛减。
胃中饮食停滞,导致肠道传导受阻,故大便不爽;舌苔厚腻,脉滑为食滞之象。
本证主要病机为食滞胃脘,胃气不得通降。
以脘胀腹满不食,疼痛拒按,嗳腐吞酸或吐食为审证要点。
治法:
消食导滞,和胃止痛。
方药:
保和丸加减。
方中神曲、山楂、莱菔子消食导滞;茯苓、半夏、陈皮和胃化湿;连翘散食积之伏热;共奏消食和胃之效。
若脘腹胀甚者,可加枳壳、厚朴、槟榔等以行气消滞;若胃脘胀痛而便闭者,可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气;胃痛急剧而拒按,伴见苔黄燥,便秘者,为食积化热成燥,可合用大承气汤以泄热解燥通腑。
3.肝气犯胃
证候:
胃脘胀闷,痛连两胁,攻撑走窜,遇烦恼则痛作或痛甚,喜太息,胸闷嗳气,大便不爽,舌苔多薄白,脉弦。
证候分析:
肝主疏泄而喜条达,若情志不舒,则肝气郁结不得疏泄,横逆犯胃而作痛。
肝居胁下,而气窜游移,故痛连两胁,攻撑走窜;气机不利,肝胃气逆,故胸闷嗳气、喜太息。
气滞肠道传导失常,故大便不爽。
若情志不和,则肝郁更甚,气结复加,故每遇烦恼则痛作或痛甚。
舌苔薄白,脉弦为肝郁气滞之象。
本证主要病机为肝郁气滞,横逆犯胃,胃失和降。
以胃痛胀闷,攻撑走窜,痛连两胁为审证要点。
治法:
疏肝解郁,理气止痛。
方药:
柴胡疏肝散加减。
方中柴胡、香附疏肝解郁;陈皮、枳壳、理气和中止痛,白芍、甘草柔肝和脾,缓急止痛;川芎调血。
如气滞较甚者,可加川楝子、郁金、延胡索以加强理气解郁止痛;嗳笆较频者,可加沉香、旋覆花以顺气降逆;泛酸者加乌贼骨、煅瓦楞子、左金丸和胃抑酸;痛势急迫,嘈杂吐酸,口干口苦,舌红苔黄,脉弦或数,乃肝胃郁热之证,改用化肝煎或丹栀逍遥丸加左金丸以疏肝泄热和胃;若病情反复发作,常用疏肝理气之剂,为防理气香燥伤阴之弊可选用佛手、香橼皮、厚朴花等既能理气,又不伤阴之药为妥。
4.肝胃郁热
证候:
胃脘灼痛,痛势急迫,烦躁易怒,泛酸嘈杂,口干口苦,舌红苔黄,脉弦数。
证候分析:
肝气郁结,日久化热,邪热犯胃,故胃脘灼痛,痛势急迫。
肝胃郁热,逆而上冲,故烦躁易怒,泛酸嘈杂;肝胆互为表里,肝热夹胆火上乘,可见口苦口干;舌红苔黄,脉弦数为里热之象。
本证主要病机为肝胃郁热,胃气不通。
以胃脘灼痛,痛势急迫,泛酸嘈杂,口干苦为审证要点。
治法:
疏肝泄热,和胃止痛。
方药:
丹栀逍遥散或化肝煎加减;前方适用于肝郁化火移热于胃,后方适用于肝热移胃者。
前方中柴胡、当归、白芍解郁柔肝止痛;丹皮、栀子清泄肝热;白术、茯苓、甘草和中健胃。
后方以贝母散结疏郁;白芍养阴柔肝;青皮、陈皮理气;丹皮、山栀清肝泄热。
二方均可加左金丸,以黄连清泄胃火,以吴茱萸辛散肝郁;肝郁日久化热,易伤肝阴,此时应忌刚用柔,慎用过分香燥之品,常选用厚朴花、香橼皮、佛手等理气而不伤阴的解郁止痛药;若火热内盛,灼伤胃络,可见吐血,常出现脘腹灼痛痞满,心烦便秘,面赤舌红,脉弦数有力等症,此乃肝胃郁热,迫血妄行,用《金匮》泻心汤,苦寒泄热,直折其火,使火降气顺,吐血自止。
5.湿热中阻
证候:
胃脘疼痛,脘闷灼热,嘈杂,口干口苦,口渴而不欲饮,身重肢倦,纳呆恶心,小便色黄,大便不爽,舌红苔黄腻,脉滑数。
证候分析:
湿热蕴结,胃气痞阻,气机不通,不通则痛,故脘闷灼热,嘈杂;湿阻气机,
脾升清胃降浊失职,故口干,口渴而不欲饮,身重肢倦,大便不爽。
湿热熏蒸,故口苦,小便色黄;胃腑受纳无权,则纳呆恶心;舌红苔黄腻,脉滑数,均为湿热之象。
本证主要病机为湿热蕴结,胃气痞阻,胃失和降。
以胃脘疼痛,脘闷灼热,身重肢倦,纳呆恶心,舌红苔黄腻,脉滑数为审证要点。
治法:
清化湿热,理气和胃。
方药:
清中汤加减。
方中黄连、栀子清热燥湿;制半夏、茯苓、草豆蔻祛湿健脾;陈皮、甘草理气和中。
湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾;热偏重者加蒲公英、黄芩清胃泄热;伴恶心呕吐者加竹茹、橘皮以清胃降逆;大便秘结者加大黄通下导滞;气滞腹胀者加厚朴、枳实以理气消胀;纳呆少食者加神曲、谷芽以消食导滞。
6.瘀阻胃络
证候:
胃痛日久,痛如针刺,痛有
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