危重病人护理常规及技术规范护理基本技能操作考核评分标准各种危重病人抢救技术.docx
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危重病人护理常规及技术规范护理基本技能操作考核评分标准各种危重病人抢救技术
危重病人护理常规及技术规范、工作流程、风险评估及安全管理
危重病人护理常规及技术规范
1、危重患者入院后,护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上,给予舒适的卧位。
2、立即给予氧气吸入,测量生命体征,必要时心电监护及留置导尿管。
3、迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌,合理安排输液顺序,正确执行医嘱。
4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化,每15-30分钟巡视一次;备齐各种物品及药品,发现病情变化立即报告医生。
认真做好护理记录,准确记录液体出入量。
5、保持呼吸道通畅,定时翻身叩背,及时清除呼吸道内分泌物,意识障碍者头偏向一侧,必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。
6、保持各类管道通畅,应注意妥善固定,安全放置,防止扭曲、受压、堵塞、脱落。
密切观察引流液的颜色、性质、量,并做好记录。
7、确保病人安全:
对瞻望、躁动或意识障碍者应注意安全,合理使用保护性用具;牙关紧闭、抽搐的个人,可使用牙垫,防止舌咬伤。
8、补充营养和水分:
危重病人机体分解代谢增强,消耗大,对营养的需求增强,而其消化功能减退,为保证其有足够的营养和水分,应设法鼓励进食,对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。
9、加强基础护理,防止各种护理并发症的发生:
(1)眼部护理:
对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理,可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。
(2)口腔护理:
每天2-3次,以保持口腔卫生,防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。
(3)皮肤护理:
每1-2小时翻身一次,按摩受压皮肤,保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。
(4)保持肢体良好的功能位,适当应用体位垫,每2小时按摩肢体1次,预防肌腱、韧带退化,肌肉萎缩、关节僵硬,静脉血栓及足下垂的发生。
(5)预防泌尿系感染:
有留置导尿者,应保持留置导尿管通畅,防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次,必要时给予膀胱冲洗。
10、保持大便通畅,养成良好的排便习惯,便秘者可给予人工通便或缓泻剂,必要时给予灌肠。
11、做好心理护理,限制探视人员。
12、严格执行交接班制度,做到床头交接班。
危重病人护理工作流程、应急方案:
危重患者入院后→护士应立即将其安置在抢救室并立即给予氧气吸入→测量生命体征,必要时心电监护→迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌→密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化,每15到30分钟巡视病房→保持呼吸道通畅,定时翻身叩背→保持各类管道通畅,应注意妥善固定,安全防止→确保危重病人安全管理
危重病人风险评估、安全护理制度和措施
1、危重病人入院、转科由所在科室的护士,先电话通知接收科室,并护送病人至病房。
接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物,并做好病人病情交接。
2、认识落实分级护理制度。
3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。
4、遇急、危重病人病情发生异常,医生如果不在场,护士除立即通知医生外,应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施,如吸氧、吸痰、建立静脉通路等。
5、配合医生抢救时,护士应做到沉着、冷静、敏捷,并注意语言严谨,避免引起医疗纠纷。
6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人,合理使用防护用具,防止意外发生。
牙关紧闭、抽搐的病人,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤,同时暗化病室,避免因外界刺激引起抽搐。
7、危重病人抢救时,尽量避免病人家属在场,以免影响抢救工作的进行,必要时通知家属,听取家属意见。
8、做好基础护理,严防护理不当而出现的并发症。
9、护士在工作中严格执行三查七对制度,准确执行医嘱,确保病人医疗安全,并保持工作的连续性,严格交接班,同时做到谁执行,谁签字,谁负责。
10、加强巡视病房,严密监测病人生命体征,及时准确地记录病情,严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。
危重病人抢救技术规范
一、实训时数:
8学时
二、实训目标
1、知识目标:
(1)掌握危重患者的抢救方法:
吸痰、给氧、心肺复苏、洗胃法、心肺复苏技术、气切护理。
(2)熟悉病情观察的方法及内容。
(3)熟悉抢救工作的管理与抢救设备。
2、能力目标
(1)正确实施抢救工作:
吸痰、给氧、气切护理、洗胃、心肺复苏技术。
(2)洗胃法能根据病情配制洗胃液,正确选择洗胃方法,熟悉仪器的使用,会观察和处理洗胃过程的病情变化。
(3)吸痰法明确吸痰指征,熟悉吸引器的使用,掌握吸痰手法与稀释痰液的方法
(4)吸氧法会判断缺氧程度,能正确选择给氧方法,熟悉氧气装置的结构,掌握安全用氧。
(5)心肺复苏技术能正确判断心跳呼吸停止,掌握正确实施徒手心肺复苏技术操作。
(6)操作手法正确,操作动作敏捷、熟练。
(7)操作过程能有条不紊、具有爱伤观点。
(8)能与患者有效的沟通。
3、职业素质
(1)操作规范、严谨,一丝不苟。
(2)符合护士仪表规范,动作轻巧、连贯。
(3)态度和蔼、关心体贴病人。
三、实训设计
1、播放教学VCD片,再通过教师示教吸氧法、吸痰法、洗胃法气管切开护理、心肺复苏的操作过程,来强化记忆过程。
2、安排学生分小组进行吸氧法、吸痰法、洗胃法、气管切开护理、心肺复苏的操作技能训练,要求学生能熟练掌握操作技能。
也可设计病例,组织学生评估判断,并采取相应的抢救操作技术,来训练学生的急救能力。
3、在以上学习基础上,学生可分小组反复练习(开放练习室),严格执行无菌操作原则查对制度,在熟练掌握抢救技术操作步聚的基础上,教师平时可采用分小组抽人考核的方法,考核完激励其他学生来纠正操作中的错误和不足,而期中、期末采用逐一考核的方式,测试技能掌握程度。
根据学生在操作中表现的综合素质,最后给出综合成绩。
四、评分标准
护理基本技能操作考核标准
吸痰法(电动吸引器)(100分)
班级______学号姓名______成绩:
年月日
项目
序号
内容
满分
操作要求
存在问题
扣分
评估
质量
标准
7分
1
符合护士仪表规定
0.5
2
举止仪表:
端庄、大方、沉稳
0.5
3
目的
清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅
2
口述
4
评估
1、病情、治疗情况、是否有呼吸困难、痰鸣音。
1
边说边做
2、口鼻腔粘膜是否正常,有无鼻中隔弯曲
1
3、心理反应、合作程度
1
5
洗手
0.5
6
戴口罩
0.5
计划
质量
标准
3分
7
用物准备
(1)电动吸引器及接线板。
1
用物缺一扣一分
(最多扣3分)
(2)治疗盘:
生理盐水1瓶,消毒吸痰管若干
,弯盘,止血钳,无菌棉签及棉签,无菌
镊子及镊子筒,纱布,电动吸引器,玻璃接头
,装有100ml消毒液的玻璃瓶(根据医院常用消毒溶
液准备),无菌持物钳及容器1套,压舌板,必要时
备开口器、舌钳。
2
实施
质量
标准
80分
8
备齐物品,携至床边
2
9
核对病人,解释目的,取得合作
2
10
将装有消毒液玻璃瓶系于吸引器一侧
2
11
连接吸引器各导管,拧紧不漏气
2
12
接通电源
2
13
打开开关,检查吸引器性能
2
14
调节负压:
成人300~400mmHg,小儿250~300mmHg
2
15
关闭开关,备用
2
16
检查口腔,取下活动义齿
2
17
病人头偏一侧,面向操作者
2
18
清洁鼻腔
2
19
连接吸痰管(小儿吸痰管要细)
2
边说边做
20
右手持止血钳,持吸痰管前端
2
21
打开吸引器开关
2
22
用生理盐水试吸(检查是否通畅)并滑润冲洗吸痰管
2
23
插管:
一手反折吸痰管(如用脚踏开关,插管时可不反折)(插入时不可有负压,避免损伤呼吸道和鼻腔粘膜)
2
边说边做
24
另一手持止血钳夹持吸痰管前端插入
2
25
如从口腔吸痰,嘱病人张口
1
边说边做
26
如昏迷病人牙关禁闭患者,可用压舌板开口器帮助其张口
2
开口器,压舌板放入,方法正确
27
鼻腔、口腔、气管切开需要同时吸痰,先吸气管切开处,再吸口腔、最后吸鼻腔
2
边说边做
28
气管切开患者按无菌操作原则进行
2
口述
29
放松吸痰管
2
30
由深部左右旋转、向上提拉吸痰管,吸尽痰液
2
吸痰时动作轻、稳
31
每次吸痰不超过15秒,一次未净隔3-5分钟再吸
2
口述
32
如面色紫绀,停止吸痰,休息后再吸;吸痰前后可增加氧气的吸入
2
口述
33
用生理盐水冲洗吸痰管
2
防痰液堵塞吸痰管
34
更换吸痰管,一根吸痰管只能用一次
2
边说边做
35
如痰液粘稠可配合翻身拍背,雾化吸入
2
口述
36
吸痰过程中观察患者的面色呼吸吸出物性状,观察粘膜有无损伤。
2
口述
37
吸痰器的贮液瓶不可过满,连续使用不超过2h
2
口述
38
吸痰毕,冲净吸痰管
2
39
应用开口器,压舌板协助病人张口,取下开口器、压舌板
2
开口器,压舌板,取出方法正确
40
玻璃接管浸泡在装有消毒溶液玻璃瓶中备用
2
41
纱布擦净病人口鼻
2
42
病人恢复舒适体位
2
43
整理床单位
2
44
必要时做口腔护理
1
45
关闭开关,取下电源插头
2
口述
46
清理用物
2
47
用过的吸痰管重新消毒备用(一次性吸痰管集中处理)
2
48
贮液瓶及时倾倒
2
49
洗手
1
50
记录
1
评价
质量
标准
10分
51
操作态度
1
顺序颠倒,每次扣0.5分
52
对病人态度
2
53
熟练程度
2
54
无菌观念
2
55
沟通能力
1
56
问题(解决问题能力)
2
合计
100
主考教师:
核分人:
护理基本技能操作考核标准
给氧方法(鼻导管)(100分)
班级________学号姓名_________成绩:
年月日
项目
序号
内容
满分
操作要求
存在问题
扣分
评估
质量
标准
7分
1
符合护士仪表规范
0.5
2
举止仪表:
端庄、大方、沉稳
0.5
3
目的
通过给氧,以提高血氧含量及动脉血氧饱和度,纠正缺氧。
2
口述
4
评估
病情、治疗情况、缺氧情况、血气分析结果。
1
边说边做
鼻腔有无分泌物阻塞,有无鼻中隔弯曲。
1
心理反应、合作程度。
1
5
洗手
0.5
6
戴口罩
0.5
计划质量标准3分
用物准备
7
供氧装置一套:
氧气筒装置、氧气管道化装置。
1
用物缺一扣一分
(最多扣3分)
给氧:
治疗盘:
氧气表一套(湿化瓶内盛蒸馏水1/3-1/2满、急性肺水肿选择用20%~30%乙醇)玻璃接管。
扳手、鼻导管(装在油膏罐内)、棉签、胶布、弯盘、治疗碗(内盛冷开水)记录单、笔、别针、橡皮圈。
停氧:
治疗盘:
治疗碗(内装纱布一块)、松节油、棉签、弯盘等
2
实施
质量
标准
80分
8
装表:
检查氧气筒是否挂“空”或“满”标志,并选择有氧气氧气筒
2
口述
9
去盖吹尘:
打开氧气总开关放出少量氧气,关紧。
2
10
接上氧气表旋紧,使之直立于氧气筒旁。
2
流量表与地面垂直
11
检查有无漏气[关紧小开关,开总开关]。
2
12
接上湿化瓶
1
13
湿化瓶内湿化液不足应及时添加,急性肺水肿患者湿化瓶内应加20%~30%乙醇
2
口述
14
检查氧流出是否通畅与漏气(开小开关,关小开关)
2
边说边做
15
氧气筒推入病室(放合适位置)
1
动作轻稳
16
输氧:
携用物至床旁
2
17
核对解释,以取得合作
2
18
备胶布2条
2
19
用湿棉签清洁两侧鼻腔
2
20
通过玻璃接管将鼻导管和供氧装置连接
2
21
根据病情调节流量
2
口述
22
轻度缺氧用1~2L/min
2
23
中度度缺氧用2~4L/min
2
24
重度缺氧用4~6L/min
2
25
面罩给氧氧流量要求是6L/min
1
26
试鼻导管是否通畅、并湿润鼻导管前端
2
27
量管(长度鼻尖至耳垂的2/3)
2
边说边做
28
插管(长度同上)
2
动作轻柔
29
用胶布固定于鼻及面颊部
2
30
输氧导管用别针和橡胶圈固定在床单上
1
31
在氧气记录单上记录用氧起始时间和氧流量、签名
2
32
交代注意事项
2
33
随时观察用氧效果、患者缺氧有无改善
2
34
观察吸氧装置是否通畅、安全
2
口述
35
做到防火、防油、防热、防震
2
36
鼻导管持续给氧者,每日更换两次以上,双侧鼻孔交替使用,及时清除鼻腔分泌物,防止导管阻塞
2
37
鼻塞者每日更换,使用面罩者4~8h更换一次
2
38
氧气筒内的氧气不可用尽,压力表指针在0.5Mpa时,即不可使用,以防灰尘入内,再次冲气时引起爆炸
2
39
对未用或已用空的氧气筒应分别挂“满”和“空”标志,以免用时搬错
2
40
停氧:
当病人缺氧改善、医嘱停止给氧、护士就可以执行停氧操作
2
口述
41
备齐用物至床旁,核对解释,取得合作
2
42
去除橡胶圈别针和胶布
2
43
取出鼻导管,放弯盘内
2
44
关小开关—总开关—开小开关(排尽余气)
3
45
用松节去除胶布痕迹
1
口述
46
整理病人床单元
1
47
清理用物
2
48
卸表、盖上氧气帽
1
49
将氧气筒推放在固定地点
2
50
洗手
1
51
记录:
停止用氧时间和用氧效果
1
评价
质量
标准
10分
52
操作态度
1
顺序颠倒,每次扣0.5分
53
对病人态度
2
54
熟练程度
2
55
沟通能力
2
56
问题(解决问题能力)
1
57
给氧时间要求3min内完成
2
合计
100
主考教师:
核分人:
护理基本技能操作考核评分标准
漏斗胃管洗胃(清醒患者)(100分)
班级_______学号________姓名_________得分_______年月日
项目
序号
内容
满分
操作要求
存在问题扣分标准
评估质量标准8分
1
符合护士仪表规范
0.5
2
举止仪表:
大方、端庄、沉稳
0.5
3
目的
清除胃内毒物或刺激物,避免毒物吸收。
1
口述
减轻胃粘膜水肿,用于幽门梗阻病员,收胃内潴留食物洗出,减轻病人痛苦。
1
为某些手术或检查作准备。
1
4
评估
病情、中毒情况、摄入毒物的种类
0.5
边说边做
口腔粘膜的情况
0.5
病人的意识状态、心理反应及合作程度
0.5
禁忌洗胃:
强酸强碱中毒、肝硬化伴食管静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内上消化道大出血及胃穿孔病人
1
不宜洗胃:
上消化道溃疡、癌症患者
0.5
5
洗手
0.5
6
戴口罩
0.5
计划
质量
标准
2分
7
治疗上置治疗盘:
无菌巾内(漏斗洗胃管、镊子、纱布、必要时备压舌板、张口器),大水罐和量杯、塑料围裙,液体石蜡、棉签、弯盘、水温计、洗胃溶液(中毒原因未明选用温开水或生理盐水洗胃)(温度25~38℃)
2
多一少一都扣1分
多3或少3不得分
实施质量评价标准80分
8
备好用物,推车至床边
2
9
核对解释,以取得合作
2
10
病员取坐或半坐位
2
口述
11
中毒较深者取左侧卧位
2
12
昏迷病人取平卧位、头偏一侧
2
13
围塑料围裙于胸前
2
14
有义齿应先取下
2
口述
15
污水桶放头部床沿下
2
16
置弯盘于病人口角旁
2
17
棉签蘸石蜡油、润滑胃管前端
4
18
测量插入长度以45-55厘米为宜(约前额发际至剑突水平)。
4
19
左手用纱布捏着胃管,右手用纱布裹胃管前端,自口腔缓缓插入
2
20
当插入10-15厘米(咽喉部)时,嘱病员吞咽,轻轻将胃管推进。
4
边说边做
21
在插管过程中如病人有恶心,应休息片刻
2
边说边做
22
嘱病人作深呼吸,如出现呛咳,应立即拨出,休息片刻再插
2
边说边做
23
证实胃管在胃内后
4
边说边做
24
将漏斗低于胃部水平的位置
2
边说边做
25
挤压橡胶球,抽尽胃内容物
4
边说边做
实施质量评价标准80分
26
必要时留标本送检。
2
口述
27
举漏斗高过头部约30-50厘米
4
边说边做
28
将洗胃液缓慢倒入约300-500亳升
2
29
灌入量过多引起急性胃扩张,胃内压增加,加速毒物吸收、也可引起液体返流引起窒息
2
口述
30
过少则延长洗胃时间,不利于抢救的进行
2
31
当漏斗内尚余少量溶液时,迅速将漏斗降至低于胃部水平,倒置于盛水桶内
2
32
利用虹吸作用引出胃内灌洗液
2
33
如引流不畅,可挤压橡胶球
2
34
如此反复灌洗,直到洗出液澄清,无味为止
4
口述
35
洗毕,反折胃管迅速拨出置弯盘内
4
36
助病员漱口、擦脸
2
37
置舒适体位
2
38
整理用物
2
39
记录洗胃情况
2
口述
评价
质量
标准
10分
40
操作态度端正、关心病人
2
41
操作熟练、操作方法正确
2
不熟练者,视情况扣分(1-5分)
42
能正确根据病人病情选择洗胃液
4
43
与患者或家属沟通好
2
合计:
100
主考教师:
核分人:
护理基本技能操作考核评分标准
气管切开术后护理(100分)
班级_______学号________姓名_________得分_______年月日
项目
序号
内容
满分
操作要求
存在问题扣分标准
评估质量标准7分
1
符合护士仪表规范
0.5
2
举止仪表:
大方、端庄、沉稳
0.5
3
目的
对于气管切开病人,护士应及时为病人吸痰,清理气管内分泌物
1
口述
解除痉挛,保持呼吸道通畅,防止感染
1
口述
4
评估
病人的年龄、病情、目前的生命征、呼吸困难的程度、
1
边说边做
口鼻粘膜的情况、有否痰鸣音及痰液的性质
1
病人的意识状态、心理反应及合作程度
1
5
洗手
0.5
6
戴口罩
0.5
计划
质量
标准
3分
7
无菌方盘:
内置治疗碗1、镊子2、纱布数块、吸痰管数根;另备生理盐水、装有药液的滴瓶(注射器)、弯盘
1
多一少一都扣1分
多3或少3不得分
需要换药时另备:
换药盘,无菌巾内:
治疗碗2、血管钳2、镊子2、开口纱布1、需用时备同型号内套管1、碗内生理盐水、酒精棉球数个
1
床旁备:
电动吸引器、氧气筒(或中心吸引装置)
1
实施质量评价标准80分
8
备好用物,推车至床边
1
9
查对床号、姓名
1
10
核对解释,以取得合作(或向家属做好解释)
2
11
治疗盘放置床旁桌上
1
12
病人取平卧位,头稍仰,颈项保持正中
3
13
打开方盘盖
1
14
倒生理盐水于治疗碗中
3
15
取一块纱布浸泡拧干备用
2
16
弯盘置床头旁
2
17
取下盖在套管口上的纱布置弯盘内
2
18
取药液往气管内滴药
4
19
用镊子夹吸痰管与吸引器相连接
2
20
置碗中检查导管是否通畅
2
21
给病人吸痰,吸痰时应注意吸痰管插入的深度与外套管长度大致相同
2
边说边做
22
吸痰动作轻柔,吸痰管应自下而上慢慢上移
2
边说边做
23
左右旋转,防止损伤气管粘膜
2
边说边做
24
每次吸痰不超过15秒
2
边说边做
25
每次吸痰后更换导管
2
边说边做
实施质量评价标准80分
26
吸痰过程中应随时注意观察病情,如出现紫绀、呼吸困难或窒息、神志改变应立即停止,并给氧,报告医生
2
口述
27
吸痰完毕,分离吸痰管置于弯盘内
2
28
吸痰器接头插入吸引器旁的试管中
2
29
置无菌换药盘于床旁桌上
1
30
打开无菌巾
1
31
取镊子固定外套管
2
32
用另一把血管钳取出内套管置弯盘内
3
33
再取出气切垫连同血管钳置于弯盘内
3
34
用镊子夹盐水棉球,清洗切口周围
2
35
再用酒精棉球消毒切口周围
2
36
并用酒精棉球消毒外套管两次
2
37
将镊子置于弯盘内
1
38
消毒皮肤时应更换镊子
1
口述
39
从内到外,消毒范围约5-6cm
1
口述
40
用血管钳夹取备好的内套管固定好
4
41
夹开口纱布置于套管下面
4
42
夹盐水纱布盖在套管口上
2
43
病人取舒适体位
1
44
整理衣领,盖好被子
2
45
整理用物
1
46
脏的弯盘置于车下层
1
47
推车出病室、清理用物
2
评价
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