急诊病历质量考核标准和评价记录.docx
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急诊病历质量考核标准和评价记录
急诊病历质量考核标准
项目分值基本要求缺陷内容扣分标准
一10分1、病历封面必须有患者姓名;性别;1分/项
缺患者姓名;性别;
般出生年月;药物过敏史。
出生年月
项2、每次就诊必须有就诊医院及时间
缺药物过敏史2分
目
(24小时制,精确到分钟);科别。
缺就诊医院;时间1分/项
(未精确到分钟);
科别
主5分病人就诊的主要症状、体征及持续时
缺主诉5分
诉间,要求重点突出、简明扼要、能导主诉描述欠准确1分
出第一诊断,原则上不用诊断名词。
不能导出第一诊断1分
用诊断代替主诉1分
现10分初诊须和主诉相关、相符;能反应
无现病史10分
病本次疾病起始、演变、诊疗过
和主诉不相关、不2分
史程(包括他院诊治情况及疗相符
︿效);要求重点突出、层次分未能反应本次疾病2分
选明、概念明确、运用术语准确。
起始、演变、诊疗
一有所需的鉴别诊断内容。
过程
项
重点不突出、层次2分
﹀
不分明、概念不明
确、运用术语不准
确
无所需的鉴别诊断2分
内容。
复诊须描述治疗后自觉症状变化、
无现病史10分
治疗效果,重要检查结果,不未描述治疗后自觉2分
能明确诊断的需有鉴别内容。
症状、治疗效果
未描述重要检查结2分
果
不能明确诊断的无2分
鉴别内容
既5分记录重要或与本次诊断相关的既往5分
缺与本次疾病有关
往史;及与疾病相关的个人史;婚育史;的既往史
史家族史
缺重要药物过敏史3分
缺与疾病个人史;1分
婚育史;家族史
查10分初诊须记录阳性体征和必要的阴10分
缺阳性体征和必要
体性体征;须记录与本次疾病相的阴性体征;缺记
︿关的生命体征情况、一般情录与本次疾病相关
选况。
的生命体征情况、
一一般情况。
项
﹀复诊须记录初诊阳性体征的复查缺初诊阳性体征的10分
及新的阳性体征;须记录与本复查及新的阳性体
次疾病相关的生命体征情况、征;缺记录与本次
一般情况。
疾病相关的生命体
征的情况、一般情
况。
辅助5分须记录与本次疾病相关的辅助检查。
未记录与本次疾病5分
检查相关的辅助检查
处理20分记录所开各种辅助检查项目;药品应处理与诊断不相关4分
记药名、剂量、总量、用法;建议休
息的时间及复诊时间;病假应记录在
未记录所开各种辅2分
病历上,记录向病人记录的重要注意
助检查项目
事项;患者拒绝诊疗措施,应写明,
药品未记录药名、4分
并请患者签字为证,如患者拒绝签字,
剂量、总量、用法
应当注明;处理与诊断相关;抢救记
未记录向病人记录5分
录书写内容及要求按照住院病历抢救
的重要注意事项
记录书写内容及要求执行。
未按规定书写抢救5分
记录
诊断20分诊断用语规范;对待查病例应列出可缺诊断15分
能性较大的诊断。
诊断不规范或不全8分
医师10分医生须签全名并盖章。
无医师签名10分
签名有医师签名但无法5分
辨认
病历5分字迹清晰,病历整洁,修改处加盖医
修改不规范2分
书写师印章。
字迹潦草,无法辨3分
认
宁夏第五人民医院石嘴山中心医院
急诊病历质量评价记录
第()季度评价人:
医师评价不
合格数备注
姓名病例数合格数
当然,我们也不否认一见钟情,就不能天长地久,但不是所有的人,都有这么好的福气,遇到愿意疼你爱你,陪你在俗世烟火里细水长流的人。
让你心动的,不一定可以陪你一生到老,只有愿意陪你在柴米油盐酱醋茶里,过平淡生活的人,才是你最终的选择。
我们很多人,心里都有一颗浪漫的种子,只是有的种子不断发芽,抽枝,最后长成了一棵参天大树。
密匝的情感叶子,遮挡住了现实的视线,沉迷在浪漫的追求之中,不得自拔。
都说婚姻,是一座围城,它围住了你的某一些欲望,尤其对浪漫的欲望。
如果没有婚姻这座围城,那么关于性,人和低级动物,就没有了区别。
那么你的人生,可真谓是乱七八糟。
别一直去询问对方爱不爱你,嘴巴上的甜言蜜语,解决不了现实的残忍。
时间,是最好测量感情的仪器。
只有相互懂得和理解,感情才会不被时间扼杀,谁都渴望心底深处的浪漫。
但是浪漫,只能做为一种生活情趣,而不是生活的全部。
浪漫的感情,是相辅相衬的,需要的是相互的平衡,只有一个人默默付出,那么必定会失败。
看过这样一个故事,一个女孩和一个男人浪漫的相爱了,于是他们一起步入了婚姻的殿堂。
婚后的感情,开始也是和婚前一样甜蜜浪漫,幸福。
她在他的眼里,苗条、美丽、活泼可爱,让他如痴如醉;他在她的眼里,正直、淳朴、深情是她的爱之所至。
只是浪漫也会随着时间
的迁移逐渐消减。
她变得迷恋家,迷恋美好的生活,而他却开始为了工作,疏忽她。
她犯娇发嗔,他开始不断解释,她不断的原谅,吵闹之后他又开始我行我素。
他们的浪漫爱情花,是凋落了吗?
应该不是,而是现实生活,告诉他浪漫不能当饭吃,柴米油盐的日子,也必须工作。
所以说,婚姻,其实就是一种责任。
虽然说谈金钱,是庸俗的,可是没有金钱,拿什么来浪漫?
尽管爱你,可是也必须工作。
有一位西方作家说:
“纯洁真挚的爱情,是最伟大的,最宝贵的财富。
”无论是妻子还是老公,不光需要浪漫的爱情和温存,更加需要谅解、寄托和信念。
也
只有如此,你的生活才会过的满足而丰满。
漫漫人生路,需要在简单中领悟幸福和浪漫的深切道理。
在困境之中相互帮扶,在有足够支撑你浪漫的时候,日子,既要蕴含高雅的诗情画意,也要接受俗世的人间烟火味。
恋爱和婚姻,还是有着本质的差别。
恋爱的时候,是两个人的事情,不在乎父母朋友是否反对,只要觉得快乐浪漫就好。
很多时候恋爱也会让人忘乎所以,法国著名的数学家帕斯卡对爱情,有这样一个描述:
伟大的灵魂一旦开始恋爱,就超乎寻常的热烈。
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