护理领域中照护模式的系统评价1.docx
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护理领域中照护模式的系统评价1
护理领域中不同照护模式效果的系统评价
作者:
FernandezR,JohnsonM,TranDT,MirandaC.
引文格式:
FernandezR,JohnsonM,TranDT,etal.Modelsofcareinnursing:
asystematicreview[J].IntJEvidBasedHealthc,2012,10(4):
324-337.
不同照护模式概述:
1.患者分配模式:
此种模式应为国内常说的责任制护理模式,即以患者为中心,为患者制定有计划、有目的的整体护理。
2.初级护理照护模式:
此种护理照护模式与患者分配模式类似,均强调以患者为中心进行的护理照护模式。
因2种照护模式概念模糊,难以完全清晰区分,这也是此篇系统评价展开讨论的一个局限性。
3.团队照护模式:
此种模式指的是,强调团队的重要性,在该种护理模式中,有不同级别的护士,因此,低年资护士可以很好的获得高年资或经验丰富的护士的指导。
4.混合照护模式:
此种护理模式指的是以上三种模式交叉使用的护理照护模式。
(备注:
以上关于不同模式的解释,仅为译者注,原文未有详细文字描述。
)
摘要目的:
本系统评价旨在明确在不同级别的护士中使用不同护理照护模式对患者和护理结局的影响。
方法:
本系统评价纳入了所有已发表的关于患者和护理结局的文章。
若关于照护模式的研究包括了不同技能水平的护士则纳入。
我们检索了Medline(1985~2011年),CINAHL(1985~2011年),EMBASE(1985年至今)和Cochrane中注册的试验(2011年第3期)。
另外,还查找了相关研究与会议的参考文献。
2名研究者独立评估了研究的纳入资格、方法学质量和提取资料。
使用RevMan软件(NordicCochraneCentre,Copenhagen,Denmark)分析数据。
结果共纳入了14项研究。
结果显示实施团队护理照护模式可明显降低用药错误和不良输液结果的发生,并降低患者的疼痛评分,然而,团队护理照护模式对跌倒的发生率没有影响。
混合照护模式可明显提高患者照护质量,但未明显降低压力性损伤和感染的发生。
任何照护模式都未明显改善与角色清晰度、工作满意度和护士缺勤率有关的护理结局。
结论根据现有证据,团队照护模式更具优势并更受欢迎。
在各个模式比较时发现,患者结局、护士满意度、缺勤率、角色清晰度/混淆度都没有差异。
在与初级护理模式比较中,团队护理照护模式的优势很少,团队护理照护模式相对于其他模型的成本效益问题也仍然存在争议。
尽管如此,团队照护模式对缺乏经验的护士来说是一个更好的模型,该模式是技能组合或经验多样化的关键方面。
关键词:
循证实践;护理,系统评价
背景
在过去的几十年中,已经有各种照护模式在护理领域中实施,包括患者分配模式、初级护理模式和团队护理模式。
这些模式在护理实践中得以成功实施,主要由注册护士(RNs)完成。
然而,在过去的10年里,由于注册护士短缺和医疗预算受限,澳大利亚与全球的医疗环境发生了巨大变化。
因此,护理人员组成分配发生了重大变化,注册护士包括登记护士(EN)、护士助理和那些未经许可的护理人员。
本研究旨在提供各种照护模式有效性的证据,特别是团队护理(一组护理人员护理数个患者)和患者分配模式(一名护理人员照顾一个班次上的少数患者)的有效性。
本系统评价将为在护理实践中如何制定关于护理服务模式的卫生政策提供建议。
在澳大利亚,为了在护理人员短缺期间最大限度的利用资源,不同级别的护理人力资源已被纳入注册护士和登记护士,二者的职责范围等内容已被重新定义。
例如,RNs被赋予了临床监督作用,ENs可以在RNs的监督下给药。
在某些领域,ENs已经扩大了职责范围,比如伤口护理。
为了适应护士角色的变化和各种护理技能的组合,传统的患者照护模式被改变或再次组合。
这些模式包括以团队为导向的模型,如护理合作伙伴、共享护理、模块化护理和实践伙伴。
对各种护理模式的效果评估发现,以注册护士为导向的技能组合模式与更好的患者健康、更低的死亡率、更高的护理质量以及用药错误减少和感染减少有关,这是因为RN的病情观测能力较强,能及时发现患者病情恶化,并迅速给予干预。
此外,其它研究还发现,该种护理模式能提高护士满意度,改善护士招聘和长期留岗情况,且有利于减少护士病假,另外,使护理人员更具有团队精神,且病房环境更加清洁。
患者分配模型也通过不同的技能组合加以实施,在一项研究中发现,在团队护理模式和患者分配模式中,护士工作满意度没有差异。
护士内部和跨学科团队成员之间的沟通是任何护理服务模式成功的关键因素。
在一项为期6个月的研究中,发现沟通在团队护理模式和患者分配模式中没有明显差异。
在目前的护理大环境下,患者分配模式的缺点之一是监督和教导低年资护士的能力缺乏,并且需要初级RNs和ENs来照顾超出他们照护能力的患者。
在充分调查后,新南威尔士州卫生部(NewSouthWalesHealth)在一项报告中建议使用团队护理模式。
然而,改变现有护理模式需要证据支持或指出现有模式的弊端。
尽管已有研究对护理模式有效性进行评估,但这些研究包括了所以RNs(例如:
所有RNs的团队护理模式和所有RNs的患者分配模式)和各层级护理人员的的护理服务模式。
然而,在当代护理实践中,配备了所有RNs的病房已经不在存在。
因此,本研究的目的旨在通过对文献进行系统评价,以探讨不同级别护士的各种护理服务模式对患者和护理结局的影响。
方法
纳入与排除标准
1包括随机和非随机对照研究;
2研究内容为比较不同级别护士的各种护理服务模式对患者和护理结局的影响;
3本研究仅纳入了2000年以后的以英文发表的研究;
4纳入了18岁以上的患者和医院环境中的护士,排除了在社区环境中进行的研究和涉及助产士实践的研究;
5本系统评价纳入的研究涵盖了各种护理服务模式,包括团队护理模式、初级护理模式、功能护理模式和病例管理模式。
除非包括所有RNs的护理模式与混合技能模式比较,否则将包括所有RNs的研究排除在外。
6纳入研究评估患者、护士和机构的最终结局。
7与患者相关的结局指标包括:
a)护理差错和不良事件发生率,包括:
投诉、抢救失败、跌倒、压力性损伤、发病率和死亡率;
b)住院时间和再入院率;
c)患者照护质量;
d)患者满意度。
8护理照护结局如下:
a)跨专业沟通情况、角色清晰度、专业发展情况和高级护理人员支持情况;
b)工作满意度;
c)护理人员流失率;
d)护理文件。
9机构结局:
成本效益评估;
检索策略
在专业的图书馆人员的帮助下,我们检索了Medline(1985~2011年),CINAHL(1985~2011年),EMBASE(1985年至今)和Cochrane中注册的试验(2011年第3期)。
另外,还查找了相关研究与会议的参考文献。
使用的检索词包括护理服务系统、护理照护模式、人员分配和日程安排和护患比以及护理服务。
此外,还辅以搜索了纳入研究和相关系统评价的参考文献,以及相关的会议记录,并在万维网(WorldWideWeb:
OpenGrey,弗吉尼亚亨德森国际护理图书馆和纽约医学院网)上搜索灰色文献。
研究选择、方法学质量评估和数据提取
2位研究者独立评估纳入所有研究的摘要,2位研究者纳入文献100%一致。
当存在不同意见时,则咨询第三位研究者。
2为研究者使用JoannaBriggs质量评估工具独立评估纳入研究的方法学质量。
如表1所示。
该量表得分在10~30分之间,在本次研究中,采用平均值减去一个标准差作为本次研究的质量阈值。
那些得分等于或高于此阈值的研究将会被纳入此研究,而那些低于此阈值的研究将会被排除。
1位研究者利用自行设计的资料提取工具进行资料提取,所有的资料由另1位研究者审查。
表1质量评价条目
数据分析
采用RevMan5.1软件(NordicCochraneCenter,Copenhagen,Denmark)进行分析数据。
采用比值比及其95%CI作为二分类变量的效应指标。
连续性变量采用标准化均数差及其95%CI作为效应变量。
由于各种护理照护模式和评估结果间存在差异,因此未进行Meta分析,结果仅做了描述性分析,部分相关结局绘制了森林图。
结果
研究最初检索了3000个研究,大部分研究因为不符合纳入标准而被排除。
我们对16项研究进行了严格的质量评价,根据质量评估标准,我们得出研究平均质量得分为22.9分(标准差为3,得分范围是:
20~28),因此,本研究的阈值为20分。
最终,有14项研究共2000例患者纳入本研究,如图1所示。
大多数研究均为同期对照研究。
由于干预的性质特点,所有研究均没有使用盲法。
图1纳入研究筛选流程图
本系统评价大多数研究(n=5)都是在美国进行的,其它地区包括挪威、澳大利亚、英国、荷兰、爱尔兰、瑞典、香港、意大利和加拿大。
护理模式包括团队护理模式、初级护理模式、患者分配模式和混合护理模式。
如表2所示。
表2不同照护模式的描述
纳入研究的护士数在20~1137之间,年龄在35.5~60.1之间,在报道了性别的3项研究中,大多数(87%~94%)为女护士。
所有研究在公立或私立医院展开。
护理模式实施地点包括综合医院病房、外科病房、骨科、重症监护室和急诊室,如表3所示。
表3研究基本体征
护理模式对患者预后的影响
用药错误和不良事件
两项研究调查了团队照护模式对药物不良事件和输液相关不良事件的影响。
在团队照护模式中,6个月随访中药物不良事件数高于基线,但在12个月随访中下降至基线以下。
同样,在引入团队照护模式后,与基线值相比,18个月随访中用药错误的发生率显着降低。
在团队照护模式中,随访6个月和12个月时输液相关不良事件的百分比均下降。
在6个月(P=0.35)和12个月(P=0.19)的随访中,混合技能照护模式与所有RNs的照护模式相比,输液相关不良事件的发生率差异无统计学意义(图2)。
图2
跌倒
两项研究调查了团队照护模式中患者跌倒的发生率。
在第一项研究中,在12个月的随访中,混合技能照护模式中(P=0.006)每位患者每天的跌倒发生率显著高于所有RNs的护理模式(0.002)。
第二项研究显示,随访6个月,9个月和12个月的跌倒率差异无统计学意义(P>0.05)。
一项试验比较了团队照护模式和患者照护模式中患者的疼痛评分。
与患者照护模式相比,在团队照护模式中,患者在24至48小时的疼痛评分显着降低(P=0.005)(图3)。
图3
其他不良事件
两项研究调查了混合照护模式(患者分配和团队护理的组合)的效果。
在第一项研究中,实施混合照护模式患者与未实施这相比,压力性损伤的发生率和感染率没有差异。
相比之下,在第二项研究中,在实施混合照护模式的病房中患者隔离率和约束率显著降低(P<0.001)。
住院时间
一项研究调查了住院时间。
据报告,团队照护模式和患者照护模式相比,患者的住院时间没有显著差异(P=0.63)(图4)。
图4
照护质量
在差异化照护模式(一种团队照护模式),初级照护模式,混合型照护模式(初级照护模式和团队照护模式的组合)和同伴关系照护模式之间比较照护质量。
与功能性(任务)照护模式相比,差异化照护模式(团队)中护士依从性显著提高,包括在病人分配、护理病例记录、护理问题评估、患者目标设定、制定相关护理干预措施等方面。
另一项小型研究(n=10)表明,在初级照护模式中,护士认为其能够提供更好的护理质量。
本研究表明,护理人员角色紧张相关的护理质量与新的照护模式相关。
据报道,实施混合照护模式后,医护人员对患者知识和相关临床信息的掌握有了显著提高。
同样,在实施混合照护模式后,护理的各方面均有显著改善,包括淋浴次数(前37.5%;后77.4%)、足够的衣物(前22%;后80%)和整洁的生活环境(前38%;后94%)。
在引入同伴关系模式后的6个月(50%)和12个月(79%),对患者进行静疗相关的健康教育显著增加。
然而,在同伴关系模式中,RNs协助患者进行日常生活活动的时间较少。
在另一项研究中,护士提供的护理质量是由调查保健专业人员承担的。
结果表明,无论是团队照护模式还是初级照护模式,护士都能提供高质量的照护。
患者满意度
四项研究调查了患者对各种照护模式的满意度;然而,只有两项研究呈现了数据。
这两项研究表明,在团队照护模式,初级照护模式和患者照护模式之间,患者满意度差异无统计学意义(P>0.05)(图5)。
在剩下的两项研究中,无论团队照护模式、案列管理模式还是初级照护模式,患者均感到满意。
同样,在患者照护模式转变为团队照护模式之后的三个时间段内,患者满意度未发生改变。
图5
照护模式对护理效果的影响
沟通
跨专业沟通:
两项研究对跨专业沟通进行了调查。
与混合照护模式相比,应用初级照护模式的病房与内科医师的关系更差。
第二项研究表明,差异化照护模式(团队)和功能性(任务)照护模式之间的沟通因素没有显著差异(P>0.05)。
角色清晰
一项随机交叉试验显示,与团队照护模式相比,初级照护模式的护士角色清晰度较低。
然而,这一结果在统计学上并不显著。
本研究表明,角色明确性不仅与政策和程序的传达方式和程度有关,也与护士了解日常工作目标有关。
在两种照护模式中,工作环境总得分差异也无统计学意义。
四项研究调查了团队照护模式对病案规范性的影响。
据报道,在团队照护模式中,病案的总体规范性更高。
一项研究中,对20份病案审计显示,初级照护模式的合规率为80.2%,团队照护模式的合规率为92%。
同样,在共享照护模式(团队)中,病案合规率(高达70%)和事件报告方面均显著改善。
在第三项研究中,团队照护模式(7.5SD2.67)与患者照护模式(6.0SD2.79)相比,与疼痛相关的病案实践得分显著较高(P=0.006)。
相比之下,在最后的一项研究中,月度护理审核显示,在团队照护模式和患者分配模式之间,患者护理方面没有显著差异。
出院计划
实施同伴关系模式后6个月内,参与出院计划的RN人数显著增加。
专业发展
一项试验评估了三种护理模式对员工职业发展的影响。
在为RNs提供学习环境方面,团队照护模式优于初级照护模式和混合照护模式。
高级护理人员的支持情况
两项研究调查了护士对不同照护模式下的高级职护理人员支持情况的看法。
在一项研究中,与功能性照护模式相比,差异性照护模式中的护士获得其上级领导社会和情感支持明显减少。
第二项研究显示,护理人员发现在初级护理模式下,他们会得到护士长的更多支持。
护士缺勤率
两项研究调查了不同护理模式下的护士缺勤率。
在功能性照护模式、团队照护模式和初级照护模式中,护士缺勤次数和持续时间没有显著差异。
然而,与初级照护模式相比,差异性照护模式下护士的健康问题明显增多(p=0.03)。
工作满意度
团队照护模式与其他照护模式比较。
六项研究调查了实施团队护理模式的护士的工作满意度。
与实施照护模式、混合照护模式的病房相比,在实施团队领导模式(团队)病房中,代理护士的工作满意度更高。
第二项研究显示,与实施案例管理模式和初级照护模式的病房相比,实施团队照护模式的病房中护士的工作满意度没有显著提高(图6)。
图6
第三项研究显示,在实施团队合作关系照护模式后的6个月(平均得分21.87)和12个月(平均得分22.37)随访期间,工作不满程度与基线值(平均得分23.61)相比略有下降。
第四项研究显示,实施共享照护模式(团队照护模式的一种形式)和患者分配模式的护士在工作满意度、角色清晰度、总体压力和紧张指数方面没有显著差异。
在共享照护模式中,护士对同事的满意度显著下降。
相比之下,在引入团队照护模式后的12个月和24个月随访期间(p<0.0001),护理人员的工作不满明显增加。
在3个月的随访中报告了类似的结果,53%的护士对团队护理模式的感到满意,而69%的护士对患者分配模式的表示满意。
在6个月的随访中观察到显著的差异,69%的护理人员在患者分配护理模式中,而1%的护理人员在团队护理模式中表示他们对护理风格满意(图7)。
图7
初级照护模式与其他照护模式比较。
一项试验调查初级照护模式中护士的工作满意度。
在这项研究中,初级护士和非初级护士的内在工作满意度或继续从事护理工作的意愿没有显著差异。
同样,初级护士和非初级护士的外在工作满意度水平以及对护理作为女性工作的看法也没有显著差异。
护理模式对组织结果的影响
成本效益
三项研究报告了各种照护模式的成本效益。
在第一项研究中,计算了团队照护模式,模块化照护模式,患者整体照护模式和初级照护模式的每位患者日护理费用和单位工作量的护理费用的成本效益。
结果表明,与模块化照护模式(60.55美元),患者整体照护模式(63.83美元)和初级照护模式(68.22美元)相比,团队照护模式(58.73美元)最为经济。
同样,在团队照护模式中,单位工作量的护理费用也是最经济的。
在第二项研究中,将团队照护模式与北美的患者整体照护模式进行了比较,在实施患者整体照护模式之后,在可变成本(包括员工工资和患者护理成本)方面没有显著差异(p=0.721)。
第三项研究调查了所有RNs的照护模式(初级)和混合技能合作模式(团队)的平均护理成本。
在12个月的随访中,混合技能合作模式中每位患者每小时所需的成本从基线时的28美元增加到33美元。
另一方面,在12个月的随访中,所有RNs的照护模式中每位患者每小时所需的成本从30美元增加到37美元。
这些差异在统计学上并不显著。
讨论
本系统评价旨在评价各种护理模式对患者、护理和机构医疗结局的影响。
原始研究包括了护理模式的一系列设计与方法,但本系统评价只关注了不同级别护士采用不同护理服务模式影响的定量研究。
根据纳入与排除标准及质量评定后,仅14项研究纳入本系统评价。
除研究设计维度外,所有研究其它部分质量得分均很高,但是这是可以理解的,因为随机分组、分配隐藏和盲法在此类干预研究中很难做到。
尽管本系统评价纳入研究的质量评分很低,但在未来研究中,应考虑到研究设计的各个方面,包括样本量估计和随访数据的展示。
由于结局指标较多,故限制了数据的定量合并。
此外,用于测量结果和评估患者结局的仪器可能不够灵敏,无法检测到变化。
这种相当大的异质性反应本系统评价的研究背景。
患者结局
本系统评价尚未确定团队护理模式对跌倒的影响,因为在一项随访2年的研究中,团队护理模式可以明显减少跌倒的发生,但在6、9、12个月的随访中,跌倒的发生率没有差异。
此外,而在另一项研究中,与患者分配模式相比较,团队护理模式跌倒发生率更高。
分析其原因可能是由于在患者分配模式中包含了所有的注册护士,但是在团队护理模式中,是不同级别的护士参与照顾患者。
混合照护模式指的是患者分配模式和团队护理模式的结合,研究结果表明,混合照护模式可以明显提高患者照护质量,使病房约束和患者隔离减少,但对于压力性损伤和感染的发生没有明显意义。
关于住院时间和患者满意度方面,混合照护模式亦没有表现出明显优势。
虽然护理文件书写质量只能间接反映患者结局,但一些研究还是评价了不同照护模式对护理文件书写的影响,结果表明,团队照护模式优于初级照护模式。
但也有研究没有得出这一结果。
另外,团队护理模式可以促进患者更快出院。
护理结局
一些研究评价了各种照护模式对跨专业沟通质量的影响,结果表明,混合照护模式能更好的促进护士与医生的沟通。
与团队照护模式相比,初级照护模式中护士的角色清晰度降低,但是没有统计学意义。
同样的,与患者分配照护模式相比,共享护理照护模式对护士角色清晰度也没有明显影响,不存在统计学差异。
由于在不同照护模式的比较中,护士角色清晰度与混淆度没有明显差异,因此需要明确各种照护模式中不同医务人员的角色。
所以,这个问题可能来自于角色自身的描述、定义及分配问题,而与照护模式不相关。
在一项研究中,团队照护模式为护士提供了更好的学习环境。
缺乏经验的、新毕业的和其它级别的护士需要在实践过渡初期或进入新领域初期时得到支持,可以为这些护士在过渡过程中提供支持的照护模式都会具有直观明确的优势。
如果病房的人与配置多样化,且包括了注册护士和护理助理,那么基于上述这一单一结果的考虑,团队护理模式可能更适合临床护理。
但是很少有研究探讨团队照护模式对缺乏经验护士护理能力的影响,因此,应该在未来对此展开研究。
团队照护模式或团队照护模式的另一种照护模式,即共享护理,在与初级护理模式和患者分配照护模式的比较中,护士工作满意度没有明显差异。
护士缺勤率通常被认为是护士满意度的指标,但是各个模型间,此项结局指标并没有差异。
有2项研究进行了成本效益分析,一项研究认为,与其他照护模式相比,团队照护模式更具有成本效益优势,但是另一项研究并不支持这一结果。
局限性
尽管基于证据,但这一系统评价仍存在局限性。
发表偏倚是系统评价的常见局限性,可能会对研究结论产生影响,尤其是本文仅纳入了英文文献。
本研究的另一个局限性是样本量小,有四项研究的样本量小于50,四项研究的样本量在51至100之间,三项研究的样本量大于100,仅有一项研究的样本量为1137,这项研究是评估三种照护模式的效果。
大多数研究的样本量较小,说明缺乏统计功效来检测照护模式之间的差异。
几乎没有证据表明纳入的研究进行了样本量估计,这是衡量研究设计质量的关键衡量标准。
在未来的研究中,研究人员需要考虑样本量估计,从而确保对提出的假设进行充分的检验。
研究实施过程中存在以下困难:
难以招募足够数量的护士参加临床试验,在人员流动率高的单位中将面临研究对象的失访等问题。
本研究的另一个问题是,照护模式的定义模糊,难以区分。
例如,以病人为中心的照护定义为指定的一名护士负责患者的全面护理,大致类似于初级照护模式,大概只有一个班次,这与Tran等人的研究非常相似,这被称为患者分配模式(护士全面照顾患者的所有需要)。
到目前为止,初级照护模式很容易通过住院期间护理的连续性来区分,而这在患者分配模式中并不明显。
使问题更加复杂的是,一些照护模式是患者分配模式、团队照护模式和初级照护模式等模式的组合。
能够区分照护模式并比较各照护模式的效果是困难的,这种困难在整个评价过程中是显而易见的,也是额外工作的重点。
未来的研究人员应该用关键元素精确地定义他们的照护模式,例如护理患者的班次和护理的连续性。
无论照护模式如何定义,都需要明确团队、患者组或任务(对哪些任务负责)中不同护理人员的角色。
没有为患者和护理结果的不同考虑因素分配权重,这可能与某些单位相关。
例如,一个护理单位可能会认为管理缺乏经验的员工是最关键的特征,与团队照护模式则更为相关。
研究的设计差异很大,因此很难对结局指标进行比较。
尽管本综述中有一项随机对照研究,但随机化的困难对研究结果的准确性造成干扰。
事实上,照护模式的沾染问题很重要,因此可能需要对照护模式的研究采用集群随机设计,以解决研究单位内地方政策的影响。
结论
对几种照护模式进行了系统的回顾,在比较中,团队照护模式占主导地位,表明其受欢迎程度。
虽然仍需要明确定义特定护士的角色、任务和责任,但是护士满意度、缺勤率和角色明确性/混淆性在模型比较中无显著差异。
同样,沟通仍然是良好的患者照护和护理事业的一个关键方面,是任何新照护模式实施的基础。
令人惊讶的是,在初级照护模式比较中几乎没有发现优点,团队照护模式与其他模式相比在成本效益方面仍然存在争议。
尽管如此,团队照护模式确实为缺乏经验的护士提供了一个更好的发展模式,这是技能组合或经验多样化单位的一个关键方面。
诸如日间手术等护理单位可能与照护模式的选择有关,应予以考虑。
本综述提供了与各种照护模式有关的最佳证据,包括护士敏感指标,如跌倒事件、用药错误和感染,几项研究显示无显著差异。
这些结局指标是照护的重要评价指标,
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