永安堂大药房经营许可证筹建资料.docx
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永安堂大药房经营许可证筹建资料.docx
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永安堂大药房经营许可证筹建资料
行政许可申请书
申请人姓名:
身份证号码:
4105262
住址:
河南省1号所在单位:
永安堂大药房
电话:
155邮编:
456400
申请单位名称:
永安堂大药房法定代表人:
地址:
北门口206号
电话:
155邮编:
456400
委托代理人姓名:
身份证号码:
住址:
电话:
邮编:
行政许可申请事项:
筹建申请
■首次申请□变更□延续□其他
申请事实和理由:
遵循药品零售企业合理布局的原则,方便小区居民及附近居民群众用药及时、安全、有效,特向县局申请在小区北门口开办药品零售企业。
附:
行政许可申请材料清单(2-1)
行政许可申请人:
委托代理人:
年月日
注:
行政许可申请人是单位的,应当盖单位印章;是个人的,应当签名,以下文书与此相同要求。
行政许可申请材料清单
序号
材料名称
数量
备注
1
行政许可申请书及材料清单、申办人筹建申请
各1
2
药品零售企业筹建申请表
各1
3
个人简历、身份证、毕业证、资格证复印件
各1
4
拟设经营场所方位图及周边环境
各1
5
周边环境情况说明
各1
6
法定代表人等的自我保证声明
各1
7
县局考核证明材料
各1
8
行政许可受理通知单
各1
9
企业营业执照复印件
各1
行政许可申请人
承诺:
以上提交材料真实合法有效,并对申请材料的实质内容的真实性负责,如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
申请人:
法定代表人(或委托代理人):
年月日
行政许可机关受理
承办人:
行政机关印章(专用印章)
年月日
注:
本文书一式两份,一份送达申请人,一份行政机关存档。
筹建申请
食品药品监督管理局:
永安堂大药房遵循药品零售企业合理布局的原则,使、普罗旺世、华通世纪城、开元盛世小区居民及附近居民群众购买和使用药品方便、及时,特向县局申请在小区北门口筹建药店。
特此申请
永安堂大药房
201年月日
同志个人简历
个人基本信息:
姓名:
毕业院校:
大学
专业:
学
学历:
专科
身份证号:
4105262
教育背景:
1997.9-2001.7河南省第一高中理科
2001.9-2004.7中国药科大学中药学专业
工作经历:
2004-2008年任质量部门质量管理员一职
2008-2014年任司质量部门QA主管一职
2014-2017.05年任房主任一职
同志个人简历
个人基本信息:
姓名:
毕业院校:
学院
专业:
临床医学
学历:
本科
身份证号:
4105062
教育背景:
1997.9-2001.7河南省第一高中理科
2008.03-2011.01新乡医学院临床医学专业
工作经历:
2011~2014年任河南康道医药公司门诊部医师助理一职
2014~2017.05年任理医师一职
同志个人简历
个人基本信息:
姓名:
毕业院校:
南阳理工学院
专业:
学历:
本科
身份证号:
4105231教育背景:
2004.09-2007.07第一高中
2007.09-2012.07南学专业
工作经历:
2012.09-2015.08福建省惠安县朝霞中医门诊
2016.01-2017.01福建省惠安县医药公司张坂门市部店长
永安堂大药房
周边环境情况说明
永安堂大药房,位于小区北门口,门市经营面积90平方米。
周边医疗、教育、商业区聚集,有人民医院、第六高中、圣君购物生活广场等社会资源,门前路面已硬化,附近无污染源,环境卫生。
永安堂大药房
2017年月日
自我保证声明
自从事医药相关工作以来,无违反《药品管理法》第75
条、82条规定的情况。
特此保证
保证人签字:
日期:
自我保证声明
自从事医药相关工作以来,无违反《药品管理法》第75
条、82条规定的情况。
特此保证
保证人签字:
日期:
自我保证声明
自从事医药相关工作以来,无违反《药品管理法》第75
条、82条规定的情况。
特此保证
保证人签字:
日期:
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
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