《实验室资质认定申请书》.docx
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《实验室资质认定申请书》.docx
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《实验室资质认定申请书》
实验室资质认定
申请书
实验室名称(盖章)
:
***建设工程试验室
主管部门名称(盖章)
:
***住房和城乡建设局
申请日期:
二零一一年五月十五日
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第页,共页。
3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。
4.本《申请书》所选“□”内划“√”
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1实验室名称:
***建设工程试验室
地址:
***********
邮编:
2***00传真:
E-mail:
负责人:
*** 职务:
主任电话:
05*********手机:
138********
联络人:
*** 职务:
主任 电话:
05*********手机:
138********
1.2所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):
地址:
邮编:
传真:
负责人:
职务:
电话:
1.3主管部门名称(若无主管部门的此项不填):
***住建局
地址:
**********
邮编:
2***00 传真:
负责人:
*** 职务:
局长 电话:
05**********
1.4实验室设施特点:
固定√临时□可移动□多场所□
1.5法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□事业法人□企业法人√其他□
1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□扩项□√复查其他□
2.2计量认证+授权
首次□扩项□√复查其他□
2.3计量认证+验收
首次□扩项□√复查其他□
2.4获取证书情况:
计量认证证书编号:
200*******A证书有效截止日:
2012-10-20
授权证书编号:
证书有效截止日:
验收证书编号:
证书有效截止日:
3.申请资质认定的专业类别:
房屋建筑工程和市政基础设施工程
4.实验室资源:
4.1实验室总人数:
11名
高级专业技术职称0名,占0%;中级专业技术职称8名,占72.7%;
初级专业技术职称2名,占18.1%;其他1名,占9%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值:
56万元;
仪器设备总数:
72台(套)
产权状况:
自有□100%租用□%合资□%
4.3实验室总面积220.00m2
检测室面积:
165m2温恒面积:
20m2户外检验场地面积:
35m2
4.4多场所名称地点(适用时):
5.附表:
附表1:
申请资质认定检测能力表。
附表2.1:
授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表
附表3:
组织机构框图
附表4:
实验室人员一览表
附表5:
仪器设备(标准物质)配置一览表
6.随《申请书》提交的附件(按顺序排列):
6.1典型检测报告(1份)
6.2质量手册(1份)
6.3程序文件(1套)
6.4其它证明文件:
6.4.1独立法人实验室:
实验室设立批文(复印件)
法人地位证明文件(复印件)
6.4.2非独立法人实验室:
所属法人单位法律地位证明文件(复印件)
法人授权文件(原件)
实验室设立批文(复印件)
最高管理者的任命文件(原件)
6.4.3固定场所证明文件(提供土地、房屋所有权证或租赁合同复印件)
6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件(首次、扩项,提供仪器设备采购清单及发票复印件)
6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明(聘用/合同制人员,提供劳动部门认可的劳动合同和办理“三保”的证明材料复印件)
6.4.6管理体系内审、管理评审记录(当年的全套材料复印件)
6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明(提供国家级或行业颁发的资质证书复印件)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
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□
7.希望评审时间:
2011 年5月 26 日
8.实验室声明:
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名:
日期:
实验室被授权人签名:
日期:
(非法人实验室填此项)
附表1:
申请资质认定检测能力表
第1页共4页
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
检测标准(方法)名称及编号(含年号)
限制范围或说明
序号
名称
一
混凝土
1.1
试配
普通砼配合比设计技术规范JGJ55-2000
0~2000kN
二
建筑砂浆
2.1
试配
砌体工程现场检测技术标准GB/T50315-2000
0~2000kN
三
砖
3.1
抗压强度
烧结普通砖GB50101-2003
3.2
外观尺寸
砌墙砖试验方法GB/T2542-2003
四
饰面砖
4.1
吸水率
陶瓷砖吸水率GB/T3810.3-2006
4.2
急冷急热
陶瓷砖试验方法抗热震性GB/T3810.9-2006
4.3
循环冻融
陶瓷砖试验方法抗冻性测定GB/T3810.12-2006
注①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品,或领域类别、参数类别、参数分类排序。
如申请项目既有产品又有参数须分别填表;
②具备检测产品全部参数能力的,不必注明所检参数;只具备检测产品部分参数能力的,在“说明”中注明能检或不能检的参数名称;
③申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在“说明”中予以注明;
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室,应按地点分别填写本表。
附表2.1:
授权签字人申请一栏表
序号
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
1
***
主任/工程师
房屋建筑工程和市政基础设施工程
机构负责人签名:
附表2:
授权签字人申请表
实验室名称:
***建设工程试验室
姓名:
***性别:
男出生年月:
19**.*
职务:
主任职称:
工程师文化程度:
**
部门:
***建设工程试验室
电话:
05********传真:
05******电子邮件:
申请签字的领域:
房屋建筑工程和市政基础设施工程
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训:
1996年毕业于**省建筑工程学校—工民建专业。
工作经历及从事实验室工作的经历:
96年毕业至今一直从事建设工程质量监督、检测工作。
申请人签字:
相关说明(若授权领域有变更应予以说明):
注:
申请人每人填写一张。
附表3:
组织机构框图
省质量技术监督局
省建设厅
建设工程质量监督站
建设工程试验室
质量负责人:
***
结构室负责人:
***
力学室负责人:
***
办公室负责人:
**
砂浆试配水泥砖:
***
土工:
***
楼板预制构件检测:
***
钢材:
***
砼试压:
***、***
内审员:
**
来样登记设备计量管理:
***
回弹:
***
申诉接待资料管理:
***
n
注:
①独立法人的画出本实验室内、外(行政或业务指导)部关系;
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置,表明实验室的内、外部关系;
③直接(属行政)关系用实线连接,间接(属业务指导)关系用虚线连接;
④有独立帐号的,请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章
附表4:
实验室人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
从事本技术年限
现在部门岗位
本岗位年限
备注
01
***
男
34
大专
工程师
工民建
15
主任、授权签字人、质量监督员
正式员工
02
***
男
43
大专
工程师
工民建
27
副主任、结构检测室负责人、试验员、砂浆检测、水泥,砌墙砖,瓦,
正式员工
03
***
男
47
大专
助工
建材工艺
31
质量负责人、试验员、混凝土工程检测
正式员工
04
***
男
31
大专
工程师
工民建
15
办公室负责人、内审员、试验员、建筑钢材(含焊接件)试验
正式员工
05
***
男
42
大专
工程师
建材工艺
17
试验员、土工试验、试配室负责人
合同制员工
06
***
男
48
大专
工程师
工民建
30
试验员、结构检测
正式员工
07
***
男
47
大专
助工
工民建
30
试验员、结构检测
正式员工
08
***
女
49
大专
工程师
经管
31
试验员、试验资料核查员、
设备管理员
正式员工
09
***
男
49
中专
工程师
工民建
27
质量监督员、结构检测
正式员工
10
***
男
37
大专
工程师
土建
12
试验员、结构检测
正式员工
11
****
男
32
本科
普工
法律
2
试验员、建筑用砂,
建筑用碎石或卵石。
1
正式员工
注:
备注栏内填写:
“正式人员”、“合同制人员”。
附表5:
实验室地址:
***************第2页,共6页
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名称、
型号/规格
技术指标
溯源方式
有效截止日期
备注
序号
名称
测量范围
准确度等级/
不确定度
一
混凝土
1.1
试配
普通砼配合比设计技术规范JGJ55-2000
0~2000kN
二
建筑砂桨
2.1
试配
砌筑砂浆配合比设计规范JGJ/T98-2000
三
砖
3.1
抗压强度
烧结普通砖GB5101-2003
烧结多孔砖GB13544-2003
3.2
外观尺寸
砌墙砖试验方法GB/T2542-2003
四
饰面砖
4.1
吸水率
陶瓷砖吸水率T3810.3-2006
4.2
急冷急热
陶瓷砖试验方法抗热震性GB/T3810.9-2006
4.3
循环冻融
陶瓷砖试验方法抗冻性测定GB/T3810.12-2006
注:
①申请时,该表的前五列与《申请书》附表1对应,为了简化此表的填写,参数相同的不重复填写。
序号可以不连续。
②溯源方式填写:
检定、校准、自校准等;
③多场所的实验室,按地点分别填写本表。
评审组长:
评审员/技术专家:
日
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