护理质量考核标准9.docx
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护理质量考核标准9.docx
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护理质量考核标准9
一、护理安全质量考核标准(100分)
项目
质量检查标准
存在问题
扣分
制度流程
10分
1、科室有护理安全管理制度(1分)、医疗安全(不良)事件报告制度与流程(1分)、意外事件防范与应急预案与流程(1分),护士知晓(3分)。
2、对不良事件有科室讨论(1分)、原因分析(1分)、改进措施(1分),追踪评价(1分)。
应急处置
10分
1、每月演练一个意外事件(参照护理管理使用手册第四章相关预案),有影像资料,有总结、分析(2分)。
护士能按应急流程规范处置(2分)。
2、病区内应常备应急照明设备,如手电筒处于备用状态(1分)。
蓄电仪器使蓄电池处于饱和状态(1分),护理人员熟悉电动仪器的替代方法(1分)。
3、护理人员掌握消防知识及操作规程(1分),会使用灭火器等消防器材(1分),知晓灭火、疏散流程(1分)。
执行查对制度
18分
1、护理人员熟练掌握查对制度(2分)。
2、对模糊不清、有疑问的医嘱、有明确的澄清流程,护士知晓(2分)。
3、有执行医嘱流程、执行口头医嘱流程,护士知晓并执行(2分)。
4、各种治疗护理操作严格执行三查七对(2分)。
执行单做到护患双签字(使用PDA科室要有患者签字)(1分)。
5、进行各项治疗护理技术操作时执行患者身份识别制度及流程,护士知晓制度及流程(3分)。
6、护士进行各项治疗护理操作至少使用两种身份识别方法:
反问式核对(1分),核对腕带(1分)。
7、落实查对制度,科室有检查,分析、改进措施(4分)。
转科交接
10分
1、患者转科交接时执行身份识别制度和流程(2分),护士知晓并落实到位(2分)。
2、科室有转科交接记录本和转科交接护理记录单(1分),按规范填写(2分)。
3、对无法确认身份的无名患者有身份识别的方法、核对流程(1分),护士知晓(3分)。
腕带应用
10分
1、所有住院患者均佩戴腕带,并落实到位(3分)。
2、护士知晓佩戴腕带标识管理制度及工作流程(3分)。
3、有腕带应用的督导检查、总结和改进措施(4分)。
危急
值
4分
1、有临床危急值报告制度及流程,护理人员知晓(2分)。
2、危急值报告本记录准确、及时(1分)。
3、科室有危急值检查记录(1分)。
安全用药
15分
1、有病房药品管理制度,护士知晓(1分)。
2、根据药物的种类、性质分别放置(1分);常规药品要有基数,分类放置,标示清楚,无过期(1分);高危、化疗药品,精神药品要分别存放,警示标示清晰,有储存方法规定,护士知晓(2分);不堆放无账公药(2分)。
3、凡抢救药品要在抢救车内,班班交接,帐物相符,做好记录(2分)。
4、液体存放合理,放置有序,无过期(1分)。
5、有药物过敏的患者,一览牌、病历要有过敏标识(1分),输液架悬挂过敏标识(1分)。
环境安全
3分
1、安全通道畅通无阻,应急灯功能完好(1分)。
2、病室内禁止吸烟、饮酒、使用电类炊具及任何个人用电,医务人员生活区的电器合理使用,无火灾隐患(1分)。
3、开水间、盥洗室、卫生间地面无积水,有防滑、防烫标志及其他安全防护措施(1分)。
防范跌倒坠床
10分
1、有患者跌倒、坠床防范制度和措施、患者跌倒、坠床报告与伤情认定制度、患者意外坠床应急预案(1分),护士知晓(1分)。
2、有防跌倒、坠床的风险评估(2分);特殊用药、手术后有再评估(2分)。
3、床旁呼叫器性能良好,有防护措施(床档、约束带等),病区环境安全(1分)。
4、高危患者床头悬挂防跌倒、防坠床警示牌(1分)。
5、发生跌倒、坠床及时上报,填写不良事件登记,及时总结分析,有改进措施(2分)。
防范压疮
10分
1、科室有压疮报告制度与流程、压疮诊疗及护理规范,护士知晓(2分)。
2、高危患者均有压疮风险评估(2分)。
3、预防压疮的护理措施落实规范、到位(2分)。
4、院外带入压疮,有申报、评估、记录、护理措施及效果评价;难免压疮有申报、评估、记录、预防措施到位,效果好(2分)。
5、科室有督导、检查、总结,有改进措施;对发生压疮案例有分析及改进措施(2分)。
备注:
总体评价:
优秀:
≥95分;合格:
≥90分;不合格:
<90分;
二、护理文书质量考核标准(100分)
项目
质量检查标准
存在问题
扣分
体
温
单
30
分
1、按规定准确记录入院、转出、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目及时间(手术及转出不写具体时间)(2分),以及出入量、术后天数等(1分)。
转科病人转入时间由转入科室填写;死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述(1分)。
每周测量一次血压、体重并记录在体温单相应栏内(2分)。
2、新入院病人,即时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重一次(1分),上午入院患者15:
00需测量T、P、R、询问大便情况(1分)。
3岁及以下小儿只测体温、体重(1分)。
3、因故未按时测试者,应补试并填入体温单的相应栏内(1分),病人外出时间不测试、不绘制体温、脉搏、呼吸(1分),返院后的体温、脉搏与外出前不相连(1分)。
4、常规测量T、P、R、询问大便情况每日一次(15:
00)(1分),发热患者(腋温≥37.5℃),每4小时测试一次,必要时加试(1分),体温38℃以下者,23:
00和3:
00酌情免试(1分),体温正常后连测3次再改常规测试(1分)。
5、当日手术患者,7:
00、19:
00体温各加试一次(1分);手术后3天内每天7:
00、15:
00常规测试2次(1分)。
手术当日术前测血压一次(1分。
)
6、体温上升≥1.5℃或下降≥2℃有复试符号(1分);39℃以上有降温标示,下次体温与降温前体温相连(1分)。
体温不升、脉搏短绌、灌肠等按规定绘制(1分)。
机器打印体温单,满页即时打印(1分)。
7、体温记录本与体温单数字必须相符(2分),体温记录本保存一个月(1分)。
8、正确填写呼吸次数,使用呼吸机患者的呼吸以R表示。
(2分)
9、正确记录大便次数,用“*”表示大便失禁,用“☆”表示人工肛门。
(2分)
医
嘱
单
25
分
1、医嘱由医师直接输入微机,护士不得转录。
(3分)
2、长期医嘱每项签名(2分)。
3、所有临时医嘱执行后均签名及执行时间(2分)。
4、紧急情况下,需下达口头医嘱时,护士应复诵一遍,待医生确认后再执行,并及时记录(科室建立记录本),抢救结束后,由医生即刻据实补下医嘱。
(5分)
5、手术(2分)、转科(2分)、死亡(2分)、出院(2分)等按要求在长期、临时医嘱单划红线。
6、医嘱处理、执行正确、及时(3分)。
当班处理的医嘱当班签名(2分)。
入院评估单
10
分
1、入院当班完成评估和填写(1分),不漏项(1分),护士签全名(1分)。
2、患者有疼痛、情绪异常、口服特殊药物等,需及时评估并通知医生。
(2分)
3、带入压疮者报告护士长(1分),填写压疮申报表(1分),上报压疮管理小组(1分)。
4、对住院患者进行跌倒、坠床评估并告知注意事项。
(2分)
转科交接单
5分
1、转科交接单由转出科室责任护士填写,转科前完成(1分),内容真实、客观、准确(1分)。
2、转入科室认真交接,交接时发现问题由转出科室负责,转入后发现问题由转入科室负责。
(2分)
3、双方护士签名清晰,(1分)
危重患者护理记录
20分
1、根据医嘱和病情及时记录(1分)。
项目齐全,字迹清晰(1分),语句通顺,标点正确(1分),内容无涂改(1分)。
2、及时准确记录出入量,每班有小结,24小时有总结(夜班7:
00)并用红双线标示(2分)。
体温单出入量记录清晰、与护理记录一致(2分)。
3、根据患者情况决定记录频次,病情变化随时记录,病情稳定后每班至少记录一次(3分)。
其中体温若无特殊变化时,至少每日4次(3分)。
4、病情栏内应客观、真实、准确记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价,体现专科特点,能动态反映病人病情变化(2分)。
手术病人还应记录麻醉方式、手术名称,患者返回病室状况、伤口、引流等情况(2分)。
护士记录后及时签全名(1分)。
5、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可见,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(3分)
其
他
10
分
1、住院病历按要求顺序排列,整齐、完整(1分)。
病历夹清洁(1分)。
2、出院病历排列按医院规范要求,首页责任护士签名及时、清晰。
(2分)
3、治疗执行单按要求填写,签字清晰。
(2分)
4、护理交班报告按要求用蓝黑、碳素墨水笔填写,字迹清晰,项目齐全,无涂改。
保存至少一年。
(2分)
备注:
总体评价:
优秀:
≥95分合格:
≥90分不合格:
<90分
三、急救护理质量考核标准(100分)
项目
质量检查标准
存在问题
扣分
管理制度
20分
1、科室有危重患者抢救制度、急救车管理制度,护士知晓(现场提问(10分)。
2、急救药品、物品、设备做到五定:
定数量、品种(2分)、定点放置(2分)、定专人管理(2分)、定期检查维修(2分)、定期消毒灭菌(2分)。
急
救
车
25分
1、急救车定位放置,专人管理,定期检查车内物品,帐物相符(2分)、班班交接,交、接者签全名(3分)。
2、护士长每周检查一次有记录(2分)。
3、有“2卡2本”(药品一览卡(2分)、物品一览卡(2分)、交接记录本(2分)、口头医嘱记录本(2分))。
4、有物品、药品放置示意图,护士知晓。
(2分)。
5、抢救车内物品清洁整齐、放置有序(2分)、完好无过期(2分)。
6、急救药品必须放在抢救车内,无近期失效(一个月内)。
(4分)
仪器设备管理
25分
1、抢救仪器要班班清点、严格交接,交、接者签全名(2分)。
2、定期保养,及时维护并有记录(2分)。
3、用后按要求清洁、消毒、归位备用(2分)。
4、设备使用有登记(2分)。
5、按需备齐抢救设备(如:
氧气袋、吸痰器、简易呼吸器、监护仪、输液泵、微量注射泵、心电图机、除颤仪等),保障性能完好,处于应激状态,并悬挂“完好”标记及操作流程(3分)。
6、仪器故障时挂“仪器故障”标识,并及时通知维修(2分)。
7、保持设备带(氧气、负压管道)完好、通畅(4分)。
8、各种引流管、套管妥善固定、保持通畅(4分)。
9、使用一次性引流管及装置时需每周更换、非一次性重复使用时,应每周消毒后更换(4分),
急救技能
30分
1、护理人员掌握急救理论知识,急救药品剂量及药理作用、副作用(现场提问)。
(15)
2、护理人员急救意识强,熟练掌握本专业急救技术(吸氧、吸痰、心肺复苏、心电监护、呼吸机、简易呼吸器),熟悉抢救流程和仪器设备的使用。
相互协作,配合默契,忙而不乱(现场操作)(15分)。
3
备注总体评价:
优秀≥95分,合格≥90分,不合格<90分
四、健康教育质量考核标准(100分)(外科)
项目
质量检查标准
存在问题
扣分
教育资料
4分
有适合本科室专业的健康教育活页(2分),护士知晓健康教育内容(2分)。
入院
教育
20分
1、各班完成当班新入患者必须的宣教内容(抢救患者除外)(4分)。
2、采取两种宣教方式(口头、书面)(2分)。
3、入院宣教内容应涉及到:
(1)责任护士、分管医生、护士长(3分);
(2)病区环境:
护士站、医生办公室、治疗室、换药室、(检查室)、洗刷间、卫生间、开水房(2分);(3)病室设施:
示范床头灯、呼叫器及床的使用方法(1分);(4)房间内物品摆放要求(1分);(5)医院陪护、探视、作息制度(1分)(6)安全教育(2分)。
4、效果评价:
(1)患者或陪人知晓宣教相关知识(2分);
(2)患者满意(2分)。
住院
教育
18分
1、责任护士负责患者健康教育,夜班护士根据患者当班病情、治疗需要协助完成相关教育(2分)。
采取两种宣教方式(口头、书面多媒体或播放宣教片)(2分)。
2、评估患者及家属对健康教育的接受程度,采取适当的教育方式。
内容:
(1)讲解诊疗活动的一般常识及配合要点(1分);
(2)疾病治疗、康复一般常识(根据病情执行保护医疗制度)饮食、药物指导(1分);(3)有关检查注意事项(1分);(4)及时与患者沟通交流,做好心理疏导(2分);(5)安全教育(2分);(6)功能锻炼(2分);(7)住院费用的查询与告知(1分)。
3、效果评价:
(1)患者或陪人知晓宣教相关知识(2分);
(2)患者满意(2分)。
术前
教育
18分
1、责任护士负责患者健康教育,夜班护士根据患者当班病情、治疗需要协助完成相关教育(3分)。
采取两种宣教方式(口头、书面)(2分)。
2、评估患者及家属对健康教育的接受程度,采取适当的教育方式。
内容:
(1)告知手术的流程、术前术后患者配合注意事项(3分);
(2)术前准备内容及意义,如饮食、皮肤准备、肠道准备等(3分)(3)加强与患者沟通交流,做好心理疏导(3分)。
3、效果评价:
(1)患者或陪人知晓宣教相关知识(2分);
(2)患者满意(2分)。
术
后
教
育
20分
1、责任护士负责患者健康教育,夜班护士根据患者当班病情、治疗需要协助完成相关教育(2分)。
至少采取两种宣教方式(口头、书面、多媒体或播放宣教片)(2分)。
2、评估患者及家属对健康教育的接受程度,采取适当的教育方式。
内容:
(1)向家属及患者讲解术后注意事项:
卧位、管路保护、进食时间、饮食种类等(2分);
(2)所用药物注意事项(1分);(3)仪器使用注意事项等(1分);(4)术后活动时间和注意事项(2分);(5)做好疼痛评估,指导减轻疼痛及不适的方法(2分);(6)指导并协助功能锻炼(2分);(7)康复指导?
(2分)
3、效果评价:
(1)患者或陪人知晓宣教相关知识(2分);
(2)患者满意(2分)。
出院教育
14分
1、责任护士负责出院宣教(2分)。
至少采取两种宣教方式(口头、书面)(2分)。
2、告知内容:
(1)指导病人及家属结账流程(1分);
(2)出院后用药(1分(3)饮食、活动、休息等情况(2分);(4)出院后复诊时间及重要性(1分);(5)病历复印相关事宜(1分)。
3、效果评价:
(1)患者或陪人知晓宣教相关知识(2分)
(2)患者满意(2分)。
护士
长
6分
护士长上班时30分钟内至新入病人床前做自我介绍;休息上班后在20—30分钟内作自我介绍(3分),患者或陪人知晓护士长姓名(3分)。
备注:
总体评价:
优秀:
≥95分;合格:
≥90分;不合格<90分
五、健康教育质量考核标准(100分)(内科)
项目
质量检查标准
存在问题
扣分
教育资料
4分
有适合本科室专业的健康教育活页(2分),护士知晓健康教育内容(2分)。
入院
教育
30分
1、各班完成当班新入患者必须的宣教内容(抢救患者除外)(4分)。
2、采取两种宣教方式(口头、书面)(2分)。
3、入院宣教内容:
(1)责任护士、分管医生、护士长(3分);
(2)病区环境:
护士站、医生办公室、治疗室、换药室、(检查室)、洗刷间、卫生间、开水房(3分);(3)病室设施:
示范床头灯、呼叫器及床的使用方法(3分);(4)房间内物品摆放要求(1分);(5)医院陪护、探视、作息制度(2分)。
(6)安全教育(4分)。
4、效果评价:
(1)患者或陪人知晓宣教相关知识(4分);
(2)患者满意(4分)
住院
教育
40分
1、责任护士负责患者健康教育,夜班护士根据患者当班病情、治疗需要协助完相关教育(2分)。
采取两种宣教方式(口头、书面)(2分)。
2、评估患者及家属对健康教育的接受程度,采取适当的教育方式。
内容:
(1)讲解诊疗活动的一般常识及配合要点(4分);
(2)疾病一般常识(根据病情执行保护医疗制度)饮食、药物指导(6分);(3)有关检查注意事项(3分);(4)及时与患者沟通交流,做好心理疏导(6分);(5)安全教育(4分);(6)功能锻炼(4分);(7)住院费用的查询与告知(1分)。
3、效果评价:
(1)患者或陪人知晓宣教相关知识(4分);
(2)患者满意(4分)。
出院教育
20分
1、责任护士负责出院宣教(2分)。
至少采取两种宣教方式(口头、书面)(2分)。
2、告知内容:
(1)指导病人及家属结账流程(1分);
(2)出院后用药(2分)(3)饮食、活动、休息等情况(3分);(4)出院后复诊时间及重要性(1分);(5)病历复印相关事宜(1分)。
3、效果评价:
(1)患者或陪人知晓宣教相关知识(4分);
(2)患者满意(4分)。
护士
长
6分
护士长上班时30分钟内至新入病人床前做自我介绍;(3分)休息上班后在20—30分钟内作自我介绍。
患者或陪人知晓护士长姓名(3分)。
备注:
总体评价:
优秀:
≥95分;合格:
≥90分;不合格<90分
六、病房管理、护理服务质量考核标准(100分)
项目
质量检查标准
存在问题
扣分
护士仪表
15分
1、护士着装规范,工作服大小合适,洁净平整,扣子齐全,内衣领、袖口、裙边不得外露(1分);胸牌佩戴端正无遮挡(1分)。
2、头发干净整齐,短发整理有形,前不过眉,后不压领,侧不过耳(1分);长发用发网束于脑后,无碎发,刘海不遮眉(1分)。
3、护士帽洁净(1分)燕尾帽要戴正戴稳,前缘距发际4~5厘米,以白色或其它淡色发夹固定于帽后两侧(1分),圆帽前不遮眉,头发全部遮在帽子里,不露发际,接缝在后面(1分)。
4、着肉色或浅色袜子,鞋袜整洁完好(1分),穿护士鞋(1分)。
5、手部洁净,指甲干净,不留长指甲、不涂有色指甲油(1分),耳、手、腕、踝部不佩戴首饰(1分)。
6、仪表端庄,精神饱满(2分)。
7、外出期间着便装,不穿工作服上街、进出食堂或其它公共场所(2分)。
职业服务
15分
1、站、坐、走姿规范,做到"四轻":
说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻(2分)
2、实行“首迎首问”负责制主动问候病人,耐心解答病人问题,符合规范(2分)
3、遵守公务礼仪,热情接待来访,礼貌接打电话,注意引领和礼让(2分)
4、上班将手机达到静音(1分),不干私活不看与业务无关的闲杂书报(1分)不扎堆聊天(1分)。
5、服务热情、亲切友好,落落大方,用平和、亲切、自然的眼神、关注的目光与病人沟通交流(3分)。
6、与病陪人交谈态度和蔼、语言得体、使用恰当称谓及敬语、解释详细明了,禁忌生、冷、硬、顶(3分)。
病区
35分
1、病房舒适、安静、整洁、安全,空气清新(4分)。
2、病人床、桌、椅排列整齐,表面清洁(4分)。
床及橱上、下,地面、窗台无杂物(4分)。
窗帘清洁,悬挂整齐(2分),病室无躺椅、马扎、地铺(2分)。
3、地面干燥、清洁无污迹,定期消毒(3分)。
阳台清洁,晾衣架清洁,方便使用(2分)
4、墙壁:
无张贴物,无扯绳悬挂,无蜘蛛网,墙边及角落无污渍污垢(3分),
5、病区公共用品有消毒措施,垃圾箱及时清理,周围保持干净(2分),卫生间清洁、无异味,洗手池清洁无杂物,地面无积水(3分),防滑、防烫等标示清楚(2分)。
6、节约能源,病区无长明灯、长流水(4分)。
治疗区
20分
1、治疗室、换药室严格区分清洁区和污染区(2分),台面及物品表面清洁,禁放与治疗无关的物品(3分)。
2、冰箱:
定期除霜清理(1分),保存物品有标记(1分),使用中的药品有开封日期(2分),不存放非低温保存药品及私人用品(1分)。
3、药品器械管理规范,分类放置(2分),交接班有登记,账物相符(3分),
4、病区内各种车辆清洁、无噪音(2分),各种仪器设备清洁无尘、专人管理,定期保养有记录,性能好(3分)。
办公区
5分
1、护士站及各办公区整洁、无杂物(1分),洗手池清洁有洗手方法说明
(1分)
2、各种表格、物品分类摆放,整齐有序(1分)
3、各种文件夹清洁、整齐,定位放置(1分),(打印的输液执行单、出院费用清单等每日分类装订存放(2分)。
休息区
6分
1、休息室、更衣室清洁、整齐、无异味,家具物品放置有序,工作服、鞋无堆放(2分)。
2、床铺清洁、整齐,无杂物,及时更换床单(2分)。
3、不存放医疗用品,如注射器、治疗盘等(2分)。
仓库
4分
物品整齐有序,分类放置,符合规范,无过期物品(4分)。
备注:
总体评价:
优秀:
≥95分;合格:
≥90分;不合格<90分
七、分级护理(特级)质量考核标准(100分)
项目
质量检查标准
存在问题
扣分
病情观
察20分
1、专人护理,严密观察T、P、R、BP,及时发现患者病情变化(3分)。
2、及时处理心电监护仪异常报警(3分)。
3、护理记录及时、准确、客观,具有连贯性(3分)。
4、准确监测、记录24小时出入量(3分)。
5、及时采集各种标本并送检(3分)。
6、严格床旁交接(5分)。
治疗及
专科护理
40分
1、分管护士了解病人病情(2分)、各项治疗措施、护理措施(5分)、可能出现的并发症及预防措施(2分);了解主要辅助检查的阳性指标及临床意义(2分);
药物主要作用及副作用等(3分)。
2、护士熟练掌握各种监护、抢救仪器设备的操作、具有应急能力(6分)。
3、及时准确执行医嘱(2分),按要求给患者实施各种治疗、护理,合理安排用药时间、顺序、滴速、方法,并按要求及时准确记录(6分)。
4、管道护理:
保持通畅,妥善固定(2分),及时观察记录引流液的颜色、量及性状(2分),及时更换引流袋(2分)。
5、气道护理:
按时进行胸部体疗(3分),气管切开、气管插管护理到位(3分)。
基础护理生活护理40分
1、患者卧位舒适、保持功能位。
(3分)
2、必要时协助进餐,观察记录餐量。
(3分)
3、保持大便通畅,有预防便秘措施。
(3分)
4、掌握睡眠情况,保证患者休息。
(3分)
5、有安全措施,(压疮、拔管、脱管、坠床、烫伤等)无护理并发症。
(6分)
6、患者头发清洁、胡须短。
(3分)
7、患者口腔清洁、口腔干裂者有处理措施。
(3分)
8、患者手足清洁,指(趾)甲短。
(3分)
9、患者皮肤清洁,无血、尿、便及胶布痕迹。
(3分)
10、患者会阴部清洁、无异味。
(3分)
11、床单位清洁、整齐、干燥、平整、无污迹。
(3分)
12、注意保护患者隐私。
(4分)
备注:
总体评价:
优秀:
≥95分;合格:
≥90分;不合格<90分
八、分级护理(一级)质量检查标准(100分)
项目
质量检查标准
存在问题
扣分
病情观察
20分
1、每小时巡视病房,及时发现病情变化及护理问题(如液体外渗),(5分)有护理风险评估及防范措施。
(5分)
2、观察T、P、R、BP及病情变化,护
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