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直肠癌
34、25
至少需送检12枚淋巴结才能准确判断为Ⅱ期结直肠癌。
如果初始检查不能找到12枚淋巴结,推荐病理医生应该重新解剖标本,重新送检更多的疑似淋巴结的组织。
淋巴结检出数目跟患者年龄、性别、肿瘤分化程度和部位有关。
淋巴结数目还受手术的范围和质量以及病理检查的细致程度有关。
如果最终还是找不够12枚淋巴结,应在报告上加注评论,表明已经尽力解剖淋巴结。
接受过新辅助治疗的直肠癌患者平均淋巴结检出数目明显少于直接手术患者。
接受过新辅助治疗的患者只有20%能够检出足够的淋巴结。
前哨淋巴结检出后可以进行更详细的组织学和/或免疫组化检查以明确是否存在转移癌。
有文献报道对其进行多切片HE染色和/或IHC染色检查CK阳性的细胞。
目前应用前哨淋巴结以及仅用免疫组化检测癌细胞的方法仍属研究性质,其结果用于临床决策时应十分谨慎
编码KRAS基因的区域第2外显子的12和13密码子突变检测可预测肿瘤对针对EGFR(原癌基因c-erbB1的表达产物,是表皮生长因子受体(HER)家族成员之一)的靶向治疗抗体无反应。
所以专家组强烈推荐所有在诊断时为Ⅳ期的转移性患者都应行肿瘤组织的基因测序(原发肿瘤或转移病灶)。
所推荐的KRAS基因特定位点测序并不是要指导一线治疗的方案选择,而是,为后续治疗方案的选择做计划,所以这项检测并无时间限制,患者和医生应该讨论KRAS基因突变的意义,如果有突变,也应该同时提供其他治疗的选择。
KRAS基因突变是结直肠癌发生中的早期事件,故KRAS基因突变状态在原发肿瘤与转移肿瘤中表现为高度一致性41,42。
正因如此,KRAS基因型测序既可以选择原发瘤组织也可以选择转移灶组织。
在原发或转移的库存标本都可以取得的情况下,不推荐嵌取新鲜活检组织单独行KRAS基因检测。
专家推荐KRAS基因检测仅限于在经临床检验修正法规1988(CLIA-88)认证,有能力进行复杂的临床检验(分子病理学)的实验室进行。
对于KRAS基因野生型但同时具有BRAFV600E突变的患者,似乎抗EGFR抗体靶向治疗无效。
BRAFV600E检测可采用福尔马林固定、石蜡包埋的组织标本。
一般通过PCR扩增和直接DNA测序分析方法来进行检测。
经肛门切除1:
●标准
Ø侵犯肠周径<30%
Ø肿瘤大小<3cm
Ø切缘阴性(距离肿瘤>3mm)
Ø活动,不固定
Ø距肛缘8cm以内
Ø仅适用于T1肿瘤
Ø内镜下切除的息肉,伴癌浸润,或病理学不确定
Ø无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润
Ø高~中分化
Ø治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据
如果在直肠内充分显露肿瘤,可考虑经肛门显微手术。
经腹切除:
在TME(全直肠系膜切除术)原则下行腹会阴联合切除术、低位前切除术或结肠肛管吻合。
●治疗原则
Ø主刀医生应在初始治疗前亲自行硬质乙状结肠直肠镜检查
Ø切除原发肿瘤,保证足够切缘
Ø除非进行临床试验,腹腔镜手术不推荐采用
Ø采用TME手术清扫肿瘤的淋巴引流区域
Ø尽可能保留器官结构的完整性
Ø五周半足量的新辅助放化疗后,应在5~10周内进行手术
●全直肠系膜切除
Ø减少环周切缘的阳性率。
Ø切除肿瘤下缘以下4-5cm的直肠系膜才算足够。
下段直肠癌(距离肛缘小于5cm)切除肿瘤远端肠管1-2cm是可以接受的,但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性。
Ø游离全部直肠可保证远切缘阴性并切除足够直肠系膜。
●淋巴结清扫2,3
Ø尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检。
Ø如果无临床可疑转移的淋巴结,不推荐扩大的淋巴结清扫术。
肝转移
●完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖学上的可行性,剩余肝脏必须能维持足够功能1,2。
●原发灶必须能根治性切除(R0)。
无肝外不可切除病灶3-5。
不推荐减瘤手术方案(非R0切除)。
●可切除的原发和转移病灶均应行根治性切除。
根据两者切除的复杂程度、伴发病、术野暴露和手术者经验不同可同期切除或分期切除。
●当肝转移灶由于残肝体积不足而不能切除时,可考虑术前门静脉栓塞或分期肝切除等方法。
●肝切除是结直肠癌可切除肝转移瘤的一种治疗方法6。
●消融技术可单独应用或与切除相结合6。
所有已知病灶须均能切除或用消融处理。
●有些机构对化疗耐药或难治性的大范围肝脏转移又无明显肝外转移的部分患者采用动脉栓塞疗法。
(3级证据)
●部分经过严格挑选的患者或者在临床试验的情况下可以考虑适型外照射放疗,而不应该不加区别地用于那些潜在可切除的患者。
●某些患者可以考虑多次切除7。
肺转移
●完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能维持足够功能8-11。
●原发灶必须能根治性切除(R0)。
●有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除12-15。
●某些患者可考虑多次切除16。
●当肿瘤不可切除但可用消融技术完全处理时可考虑消融。
●同时性可切除肺转移患者可选择同期切除或分次切除。
转化为可切除病灶的评估
●转移灶不可切除而行术前化疗的患者化疗2个月后及以后每2个月应予重新评估。
17-20
●分布局限的病灶更易转化为可切除。
●评价是否已转化为可切除时,所有已知病灶必须可切除21。
有可能转化的患者术前化疗应选用高反应率的药物22。
直肠癌辅助治疗包括同期放化疗和辅助化疗。
化疗/放疗可以术前或术后进行。
围手术期治疗的总疗程推荐6个月。
化疗方案:
未接受过术前治疗的患者的术后辅助治疗:
mFOLFOX64
奥沙利铂85mg/m2静脉注射2小时以上d1,LV*400mg/m2静脉注射2小时以上d1,5-Fu400mg/m2静脉推注d1,5-Fu1200mg/m2/d持续静脉灌注2天(46-48小时内总量2400mg/m2)†,每2周重复.围手术期总疗程6个月
●卡培他滨5
接受术前放化疗的患者的术后辅助化疗:
●简化的双周5-FU输注/LV方案(sLV5FU2)1
卡培他滨2,000~2,500mg/m2/天,分两次口服,第1~14天,随后休息7天
每3周重复
LV*400mg/m2静脉滴注2小时,第1天,随后5-FU400mg/m2静脉推注,然后1,200mg/m2/d×2天持续静脉输注(总量2,400mg/m2,输注46~48小时)†,每2周重复,
●LV20mg/m2静脉注射2小时,注射一半时静脉推注5-Fu500mg/m2每周重复LV:
亚叶酸钙
1250mg/m2每天2次d1-14,每3周重复,围手术期总疗程共6个月。
同期放化疗给药方案:
●放疗+5-Fu持续输注6:
每天225mg/m2,放疗期间每天24小时每周7天维持
●放疗+5-Fu/LV7:
放疗第1、5周给予5-Fu400mg/m2/d+LV20mg/m2/d静脉推注,d1-4共4天。
●放疗+卡陪他滨8,9(2B):
放疗5周,期间每天2次卡培他滨825mg/m2,每周5天或7天。
放射治疗的原则
放射野应包括肿瘤或者瘤床及2-5cm的安全边缘、骶前淋巴结、髂内淋巴结。
T4肿瘤侵犯前方结构时需照射髂外淋巴结,肿瘤侵犯远端肛管时需照射腹股沟淋巴结。
●应用多野照射技术(一般3-4个照射野)。
应采取改变体位或其他方法尽量减少照射野内的小肠。
●腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会阴切口。
●调强放疗(IMRT)仅用于临床试验。
●放疗剂量:
Ø盆腔剂量45-50Gy/25-28次。
Ø对于可切除的肿瘤,照射45Gy之后应考虑瘤床和两端2cm范围予追加剂量。
术前放疗追加剂量为5.4Gy/3次,术后放疗为5.4-9Gy/3-5次。
Ø小肠受量应限制在45Gy以内。
●肿瘤切除后,尤其是T4或复发性肿瘤,若切缘距离肿瘤太近或切缘阳性,可考虑术中放疗(IORT)作为追加剂量。
如果没有IORT的条件,应尽快在术后、辅助化疗前,考虑予局部追加外照射10-20Gy。
●对于不可切除的肿瘤,如果技术上可行,放疗剂量可能需要高于54Gy。
●放疗期间应每周5-7天同期使用5-Fu持续输注的化疗。
结直肠癌随诊:
●病史和体检,每3~6个月1次,共2年,然后每6个月1次,总共5年。
●监测CEA,每3~6个月1次,共2年,然后每6个月1次,总共5年。
●3年内每年1次腹、盆腔CT检查。
●术后1年内行肠镜检查,以后根据需要进行。
随诊的原则
结直肠癌长期随访(3-2)
疾病及治疗的远期后遗症处理:
2
●慢性腹泻或失禁3-6
Ø考虑止泻药、硬化大便药、调节饮食及成人尿布。
●奥沙利铂相关神经病变
Ø若有持续疼痛,考虑给予镇痛药或建议疼痛专科就诊。
●盆腔放疗后骨质病变7
Ø盆腔放疗后伴有疼痛者检查骨质密度或评估盆腔骨折的可能。
●盆腔手术和/或放疗后泌尿生殖功能障碍8,9
Ø性功能障碍、勃起障碍、性交痛和阴道干燥的筛查。
Ø尿失禁、尿频和尿急的筛查。
Ø症状持续者转诊至泌尿科和妇科医生。
免疫接种:
10
●每年接种三价灭活流感疫苗。
●必要时重复肺炎球菌免疫接种。
常规体检和筛查:
●监测胆固醇、血压和血糖。
●必要时检查骨质密度。
●常规口腔检查。
●防止暴晒。
●必要时抑郁症筛查。
健康生活习惯建议:
11-14
●保持良好体重。
●日常体育运动的咨询。
(建议:
每周5次以上,每次30分钟以上中等到剧烈的体育运动。
)
●酒精摄入的咨询。
●吸烟咨询,建议戒烟。
●健康饮食咨询,强调植物性食物。
长期生存患者的建议和转诊至社区医生:
15
(假定初级保健医生具有癌症随访的义务)
●病历详细记录患者所有的治疗,包括手术、放疗、化疗。
●详细记录患者可能出现的临床表现,例如急性毒性预计缓解时间,治疗的远期疗效和可能出现的治疗的远期后遗症。
●随诊方案的建议。
●记录需要转诊的时机和社区医生、肿瘤科医生各自的职责。
Ⅰ期直肠癌即T1-T2,N0,M0。
Ⅱ期分为ⅡA(T3,N0,M0)和ⅡB(T4,N0,M0)。
Ⅲ期可细分为ⅢA(T1-2,N1,M0)、ⅢB(T3-4,N1,M0)和ⅢC(任何T,N2,M0)。
不管T和N分期如何,只要存在一处或多处远处转移则疾病属于Ⅳ期。
N1和N2的区别在于转移的淋巴结数目:
N1有1-3枚区域淋巴结转移,N2则有4枚或更多的区域淋巴结转移。
临床表现和治疗
息肉样癌的处理
直肠恶性息肉是指息肉中有癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层(pT1)。
相反,归为原位癌(pTis)的息肉没有穿透入黏膜下层,因此一般认为并不具备区域淋巴结转移的潜能5。
NCCN专家组推荐在结肠镜检查的时候或者其后2周内进行癌性息肉的定位标记。
如果患者是带蒂和广基腺瘤(管状、管状绒毛状或绒毛状)伴癌浸润,内镜下标本完整切除,且具有预后良好的组织学特征,此时无需再施行手术切除43;预后良好的组织学特征包括:
1或2级分化,无血管、淋巴管浸润以及切缘阴性。
然而,对于镜下完整切除、具有上述预后良好组织学特征的广基癌性腺瘤患者,除了可以考虑观察以外,专家组也提出可以考虑施行肠段切除术,因为有研究表明无蒂的癌性息肉有10%的风险出现淋巴结转移44。
对带蒂和广基恶性息肉而言,预后不良的组织学特征包括:
3或4级分化,血管、淋巴管浸润,或切缘阳性。
如果带蒂或广基息肉,镜下切除后标本破碎或切缘未能评估或具有预后不良的组织学特征,建议经肛局部切除或经腹直肠切除
直肠癌的处理
直肠癌的定义是硬性直肠镜下距肛缘12cm以内的癌性病变。
单因素分析显示肿瘤下缘位于肛缘10.1cm以上的患者,其局部复发率较低,而且该组患者中接受放射治疗和手术联合的局部复发率与接受单纯手术治疗者无显著差异。
为一个直肠癌患者量身定做一套最优的个体化治疗计划是个很复杂的过程。
除了要考虑手术能到达的根治程度(即根治或姑息),还要考虑治疗带来的所谓的功能性结果,包括保留正常排便功能/肛门节制功能以及保留泌尿生殖功能的可能性。
尤其对远端(低位)直肠癌患者而言,要同时达到根治肿瘤并将对患者生活质量的影响减低到最小,是非常具有挑战性的53。
而且,与结肠癌相比,直肠癌的盆腔局部复发风险要大得多,而盆腔复发者往往预后不良54,55。
因此,推荐为特定的治疗方法筛选出合适的患者,实施放化疗(ChemoRT)和手术联合的序贯多学科综合治疗。
应该对适合手术切除的直肠癌患者进行完整的分期评价,包括:
全结肠镜和硬质直肠镜检查来明确肿瘤的部位(即主管医生应用硬质直肠镜量度肿物下缘距离肛门的距离),并排除伴发的同时性结直肠肿瘤或其他病变;仔细的全身体格检查,包括身体状况(PS)评估来决定手术风险;血癌胚抗原(CEA)水平测定;胸、腹和盆腔的基线CT扫描。
关于PET检查,专家组的共识是如果没有证据表明存在转移性疾病,则PET不应列为常规检查。
而且,直肠癌患者有可能接受某些影像学检查的话,例如经直肠内镜超声和磁共振(MRI),将有可能对直肠癌浸润深度和区域淋巴结进行术前评价56。
术前的CT扫描可以提供疾病严重程度以及是否伴有其他器官转移的额外信息。
因此,有可能的话,推荐将直肠腔内超声、直肠内或盆腔MRI以及胸腹盆腔CT扫描作为直肠癌术前分期评价的检查手段。
直肠内镜超声、MRI以及CT对直肠癌术前分期的准确性,结果显示在评价肿瘤对肠壁固有肌层的浸润深度时,内镜超声和MRI均具有相似的高敏感性(94%),但发现内镜超声对评价肿瘤局部浸润的特异性要高于MRI(86%对69%)57。
仅有少数几个研究应用CT进行直肠癌的术前T-分期评价,而且认为目前CT并不适合用于局部浸润深度的术前评价57,58。
准确评价区域淋巴结状况是直肠癌术前分期的最大挑战。
3种影像学手段预测淋巴结转移的敏感性和特异性分别为:
CT(55%,74%),内镜超声(67%,78%),MRI(66%,76%)。
在直肠癌N-分期的术前评价的准确性方面,这三种影像学方法没有哪一种比其他两种具有显著的优势。
内镜超声和MRI的缺点包括对检查者的水平要求比较高57。
MRI的一个优点是能准确显示直肠系膜的软组织结构,例如直肠系膜的筋膜,因此,MRI检查能为那些进展期直肠癌提供环周切缘(CRM)术前评估的可能
直肠癌原发灶的手术治疗方法众多,主要取决于肿瘤的部位以及疾病的广泛程度61。
这些手术方法包括局部切除方法,如息肉切除、经肛门局部切除和经肛门显微手术;以及经腹的根治性手术方法(例如低位前切除术[LAR],行结肠-肛管吻合的全直肠系膜切除术[TME],或腹会阴联合切除术[APR])。
经肛门局部切除可能适用于选择性的早期病例。
距离肛缘8cm以内、肿瘤小于3cm、侵犯肠腔小于30%的中高分化病灶、没有区域淋巴结转移的证据(2A类),可以行经肛门局部切除,切缘阴性即可。
经肛门内镜下显微手术(TEM)能经肛门切除高位直肠的小肿瘤。
局部切除和TEM要求垂直全层切除肠壁到直肠旁脂肪,基底和黏膜3mm以上的切缘阴性,避免分块切除。
切除标本固定前应标明方向并用钉紧(以便评价标本的切缘方向)。
局部切除的优点包括极低的并发症(如保留了括约肌功能)和死亡率,以及术后恢复较快53,62。
局部切除后如果病理检查发现预后不良的因素,如肿瘤分化差、切缘阳性、脉管浸润(LVI)或神经浸润,则推荐再次施行根治性切除。
T2肿瘤局部切除后的远期疗效,尤其是局部复发风险的数据很有限62。
经肛门局部切除的局限包括没有切除淋巴结来完成病理分期。
而且,有证据表明早期直肠癌的淋巴结微转移不但很常见而且很难被内镜超声发现63。
282个接受了经肛门局部切除或根治性切除的T1直肠癌,结果发现两组患者的局部复发率分别为13.2%和2.7%
在比较腹腔镜和开放手术的CLASICC试验中,794名患者接近一半是直肠癌65。
两组直肠癌局部复发率、无瘤生存率(DFS)、总生存率没有差异。
然而腹腔镜直肠癌手术的结论受到某些因素混淆67。
专家组不建议临床试验以外的腹腔镜直肠癌手术。
对低位直肠癌,需要行腹会阴联合切除术或TME、结肠肛管吻合。
TME操作涉及将直肠系膜内的结构当作一个“肿瘤包裹”整块切除,包括相关的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜。
TME还可以保留自主神经功能53,68。
对肛门功能完好而且远端清扫彻底的患者,TME后可以行结肠肛管吻合。
APR包括分离切除直乙交界,直肠,和肛门部分,同时也要分离周围的肠系膜以及直肠系膜,盆腔软组织和建立造口时的必要组织。
71如果完整切除肿瘤并切缘阴性则会导致肛门括约肌丧失功能而大便失禁的话,APR手术是必须的选择。
虽然术前放化疗可能可能会让肿瘤降期或者肿瘤的体积退缩(参见新辅助/辅助治疗),但肿瘤的位置并没有变化。
如果肿瘤的体积较大但是放化疗后缩小很多,那么保留肛门括约肌就有可能实现,但是如果肿瘤直接侵犯了肛门括约肌或者肛提肌,那么就必须行APR手术。
最近一项比较研究得出结论,相较于LAR,行APR的患者局部控制率及总体生存率较差72,73。
这些差异是否由手术操作、病人和肿瘤的相关特性、或这些因素联合起来的影响所致,现在并不清楚。
然而,最近的一项包含欧洲5个大型试验共3633名T3-4直肠癌患者的回顾性研究也证实了APR手术本身增加了局部复发和死亡的风险73。
直肠癌淋巴结引流区域与部位有关。
远端直肠癌能向上方和侧方的淋巴结转移,但是近端直肠癌几乎只向上方转移74。
TME手术目的就是要根治性切除肛提肌以上的肿瘤所在的淋巴引流区域55。
专家组不建议常规扩大清扫范围至髂血管旁淋巴结等范围,除非临床怀疑有转移。
新辅助/辅助治疗
因为较高的局部复发风险,直肠癌的新辅助/辅助治疗通常包括局部区域治疗。
直肠癌局部复发危险较高,主要因为直肠与盆腔结构和脏器间的间隙太小、直肠无浆膜包裹以及手术切除时因技术难度而难以获得较宽的手术切缘。
与之相反,结肠癌的辅助治疗更多的是关注如何预防远处转移,因为结肠癌的局部复发率很低。
对大部分的Ⅱ期(淋巴结阴性,肿瘤穿透肠壁肌层)和Ⅲ期(淋巴结阳性,无远处转移)直肠癌患者,推荐施行包括手术、放射治疗和化疗的多学科综合治疗。
术前盆腔放射治疗在Ⅱ/Ⅲ期直肠癌治疗中的应用继续得到发展。
推荐以氟尿嘧啶为基础的化疗与放射治疗同期联用。
盆腔的电离辐射是一种能杀死肿瘤细胞的局部治疗。
据推测术前放射治疗的优点不但与肿瘤的反应有关,也和正常组织的反应相关76,77。
肿瘤体积的减小,可能使得切除更加容易,也可能会增加保肛的可能性。
未接受手术治疗的照射野组织氧含量较好,可能有助于增加对放射治疗的敏感性。
术前放疗还可以避免对小肠产生放射性损伤,因为由于粘连,术后这些小肠往往会堆积于盆腔。
由于放疗野内的组织结构将被切除,因此,术前放疗增加了利用更健康的结肠来进行吻合的可能性(也即吻合口始终未受放疗的影响,因为照射过的肠段都被切除了)。
然而,术前放疗的一个缺点是可能使那些其实并不需要辅助放疗的早期病例接受了过度治疗77-79。
所幸的是,直肠癌术前分期技术的改进,如内镜超声和CT,使得术前分期越来越准确,但是分期过高的情况仍然存在。
比较术前和术后同期放化疗治疗Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的疗效77。
该研究结果表明术前放化疗显著降低局部复发(6%对13%,p=0.006),也减少了治疗相关毒副反应。
但两组的总生存相似。
联合5-Fu/LV化疗后增加了放射治疗的抗癌效果。
与手术加术前单纯放疗相比,手术联合术前同期放化疗的多学科治疗显著缩小了肿瘤体积,降低了pTN分期,减少了脉管和神经浸润87,88。
但不论术前还是术后联合应用5-Fu为基础的化疗,均未能明显改善总生存89。
与单纯术前放疗组比较,尽管术前放疗加术后化疗、同期放化疗或同期放化疗加术后化疗均显著降低了局部复发率,但术前同期放化疗后再联合术后化疗并没有进一步显著减少局部复发。
与单纯手术相比,虽然术前多学科综合治疗降低了直肠癌的局部复发率,但同时也增加了毒副反应(例如放射性损伤、血液学毒性等)9,93。
因此,建议对那些具有低局部复发风险的直肠癌患者(如高位T3N0M0病灶,边缘清楚,具有预后良好的因素),也许采用手术及术后辅助化疗更合适。
但是最近一项研究表明pT3N0患者未行术前放疗者局部复发率显著增高96。
一项多中心回顾性研究发现,188名EUS或MRI评价为cT3N0的直肠癌患者术前放化疗后手术标本有22%发现有淋巴结转移80
术后放化疗方案通常采用“三明治(夹心饼)”式的治疗模式——在放射治疗之前和之后给予化疗(经典的方案以5-Fu为基础)
术前为期5周半的放化疗全部结束后等待5-10周的间歇期再行手术治疗,以便患者能从术前放化疗毒性中恢复。
Ⅱ/Ⅲ期直肠癌接受术前新辅助同期放化疗后,推荐所有患者均应接受为期4个月的术后辅助化疗,而不论其术后的病理结果如何。
在Ⅱ/Ⅲ期直肠癌接受了术前或术后放化疗后,在5-Fu/LV基础上加用奥沙利铂(FOLFOX)或伊立替康(FOLFIRI)辅助化疗的疗效。
早期报告显示FOLFOX能安全地用于这组人群。
T1-T2患者的治疗推荐:
淋巴结阴性的T1-2直肠癌可经腹切除,如合适的话也可选择经肛门切除(T2病灶为2B)。
术后病理证实的T1和T2病灶无需辅助化疗。
淋巴结阴性的T3(pT3,N0,M0)和淋巴结阳性(pT1-3,N1-2)的患者术后应接受“三明治式”的辅助治疗方案,包括5-Fu±LV或FOLFOX(2B)或卡培他滨(2B)的辅助化疗,然后进行同期5-Fu/放疗(持续输注[2A]或推注+LV[2B])或同期卡培他滨/放疗(2B),然后再进行5-Fu±LV或FOLFOX(2B)或卡培他滨(2B)的辅助化疗。
专家组推荐行适当的术后辅助治疗,总疗程为大约6个月。
T3直肠癌和淋巴结阳性直肠癌的治疗建议
术前临床分期为T3,N0或者任何T,N1-2的患者应该先进行术前综合治疗。
医学上对术前放化疗有禁忌的患者才应该考虑首先行手术治疗。
术前5-Fu持续灌注/放疗是值得推荐的方案(对淋巴结阳性者为1级证据)。
其他可选择的方案包括5-Fu静脉推注+LV/放疗(2A)或卡培他滨/放疗(2B)。
接受术前放疗的患者应在治疗结束5-10周内施行经腹切除,然后接受术后辅助化疗(不论术后病理结果如何),术前/术后治疗的总疗程为期6个月的,方案可以是5-Fu±LV(对T3,N0或任何T,N1-2者为1级证据)、FOLFOX(2B)或卡培他滨(2B)。
T4直肠癌和/或局部不可切除直肠癌的治疗建议
T4或局部无法切除直肠癌应进行术前5-Fu持续灌注/放疗(2A)或5-Fu推注/LV/放疗(2A)或卡培他滨/放疗(2B)。
放化疗后能切除者应考虑予以切除,不管术后病理如何均应接受为期6个月的辅助治疗,5-Fu±LV(2A)或FOLFOX(2B)或卡培他滨(2B)。
转移性直肠癌的治疗
确诊为结直肠癌后大约50-60%的患者会发生转移。
Ⅳ期(任何T,任何N,M1)或复发性结直肠癌可以出现同时性肝、肺转移或腹腔播散转移。
大约15-25%的结直肠癌患者会出现同时性肝转移,而且其中的80%-90%初诊时为不可切除。
结直肠癌的转移更常见的是在治疗后的随访中出现的,肝脏为最常转移的器官124。
有一些证据表明与异时性肝转移相比,同时性肝转移常意示着更晚期的疾病状态和更差的预后。
与异时性肝转移相比,同时性肝转移者具有较多的肝脏部位受累(p=0.008)和更多的双肝叶转移(p=0.016)125。
原发瘤未处理的同时性转移病人,如果未发生急性梗阻以及穿孔,姑息性切除的适应证相当少,全身性化疗是首选的初始治疗模式。
结直肠癌肝转移后如果不接受手术治疗,5年生存率非常低。
但是,研究也表明如果
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