直肠癌的放射治疗.ppt
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直肠癌的放射治疗.ppt
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直肠癌的放射治疗radiothrapiedescancersrectaux,长海医院肿瘤科Hpitalchanghaiservicedoncologie王雅杰,Lescancersrectauxsontdesadnocarcinomes,biendiffrencis.lesformesindiffrenciessontrares,ilssontbeaucoupplusimportantsdanslespayshautniveaudevieoulesrigimesalimentairessontsouventhyperlipidiquesetpauvresenfibres.直肠癌大多是分化好的腺癌,在生活水平高、高脂低纤维素摄入多的人群中高发。
Lecancersurmuqueusesaineestexceptionnel,lapolyposeouadnomatosefamilialeestuntatprcancereux.直肠癌很少发生在直肠粘膜,家族性息肉或腺瘤病属于癌前病变。
Polypesetdysplasie息肉和不典型增生,Laprsencedepolypesestunfacteurderisquereconnu,quilssurviennentdansunconfextedemaladiefamilialeounon.Ilspeuventtrelesiegedelsionsdysplasiquesclsseesendeuxgradesselonledegrdesatypiescyto-nucleaires:
肠息肉(家族性或散在)是被公认的危险因素。
息肉常伴有细胞核的不典型增生。
Dysplasiedebasgrade:
dysplasie轻度不典型增生Dysplasiedehautgrade:
dyplasiesvre重度不典型增生,Lextensionextrarectalepeutsefaireenavantverslecul-de-sacdeDouglas,lafacepostrieuredelavessieavecrefoulementpossibledesuretres,puisverslaprostateetlesvsiculessminales.肠外的侵犯向前可累及Douglas窝、膀胱后壁、输尿管、前列腺和精囊腺。
Lextensionlymphatiquesefaitpartirdesganglionsprirectaux.淋巴侵犯首先累及直肠周围淋巴结Lextensionmtastatiqueestleplussouventhpatiqueetplustardivementsus-claviculairegauche.最常见的远处转移部位是肝脏,之后可转移至右侧锁骨上,Bilanprthrapeutique治疗前检查,Examencliniquecomplt.全面的体格检查Urographieintraveineusepeutmontrerunenvahissementouunrefoulementdesuretresoudelavessie.静脉肾盂造影可以提示有否膀胱、输尿管的侵犯或积压Echographieoutomodensitomtrieabdominalepeutmontrerdesadnopathiesprofondesetdesmtastaseshpatiques.腹部B超或CT检查可以提示有否深在的淋巴结和肝脏的转移,ClassificationdeDukesmodifie分期,Apprecieledegrdinfiltrationdanslaparoicolique,latteinteganglionnaireetlextentionauxorganedevoisinage.根据肠壁受侵犯的深度、淋巴结及邻近器官受累的情况而定。
StadeA:
atteintedelamuqueuseetsousmuqueuseoudelamusculeuse,sansatteintedelasreuse.侵犯粘膜、粘膜下层.StadeB1:
atteintedelamusculeuse.侵犯粘膜肌层StadeB2:
atteintedelasous-sreuse,delasreuse,ouau-dela.侵犯浆膜下、浆膜或浆膜外StadeC1:
StadeB1avecatteiteganglionnaire.B1加淋巴结转移StadeC2:
StadeB2avecatteiteganglionnaire.B2加淋巴结转移StadeD:
mtastase.远处转移,Facteurspronostiques预后因素,Tailledelatumeur肿瘤大小Topographiedelalsion病变部位Extensionganglionnaire淋巴结侵犯Extensiondemtastaseshpatiques是否有肝转移Degrdediffrenciationhistologique组织学分级Typedetraitement治疗的方法,Gradehistologique组织学分级,Legradehistologiqueestunfacteurpronostiqueindpendent(pronosticdfavorabledestumeurslesmoinsdiffrencies)组织学分级是一个独立的预后因素(低分化的肿瘤预后差)Lasurvie5ansestsuprieurede1015%pourlescarcinomesglandulairesbiendiffrencisquelesautresformeshistologiques.分化好的5年生存率比其他分化程度的病人高1015,Aspectshistologiquesparticuliers特殊的组织类型,Certainstypeshistologiquessontassocisunpronosticdfavorableentermedesurvieouderechute:
某些组织类型的病人长期生存率低contingentdecellulesenbaguecharton.含有印戒细胞carcinomepeudifferenci.低分化肿瘤contingentneuro-endocrinenondmontreformellement.一般认为含有神经内分泌成分者预后差,Margeschirurgicale切缘,CeparametreestintegrdanslaclassificationcommuneUICC.Lexistencedunenvahissementmicroscopiquedesbergesdersectionestunfacteurpronostiqueentermedesurvieetdercidive.这个因素体现在UICC的分期当中。
切缘的镜下阳性是决定预后和复发的因素。
Envahissementvasculaire血管侵犯,Lenvahissementvasculairelymphatiquecommeveineuxestunfaceurindpendentdepronostiquedfavorabledanslescancersdurectum.Savaleurnapastformellementdmontreedanslecadredescancersducolon.和血管一样,淋巴管的侵犯也是直肠癌预后不良的因素。
但在结肠癌中的影响作用并未肯定。
Extensionganglionnaire淋巴结的侵犯,Letauxdercidivespelviennesdanslecancerdurectumestde50%p.100lorsquelesganglionspelvienssontenvahisetde18%p.100silsontngatifs.盆腔淋巴结受侵时局部复发率50,而淋巴结阴性时只有18。
lasurvie5ansestde55%p.100sansenvahissementganglionnaireetde35%p.100pourlescasganglionspositifs.淋巴结正常时5年存活率为55,受侵时降至35。
Extensionhpatique肝脏受累,Extensiondemtastaseshpatiquesouduneextensionauxviscresdevoisinageaggraveconsidrablementlepronostic:
danscescaslasurviecinqansnedpassepas12p.100.肝脏或其他邻近脏器的转移预后明显下降:
这种情况的5年存活率在12之间。
Envahissementprinerveux周围神经的侵犯,Envahissementprinerveuxestunfacteurdepronosticpjoratifentermedvolutionlocaleetgnraledanslescancerdurectun.周围神经侵犯是直肠癌局部复发和远处转移的不良因素。
Survie5ansRechuteslocalesEnvahissementprinerveuxOui30%60%non60%20%有无周围神经侵犯5年生存率和局部复发率的比较。
Traitementvisecurative根治目的治疗,1、Tumeurde25cmdediamtre,sansinfiltrationcliniquedcelable,sanssignesdatteinteprirectaleoudextensionganglonnaire:
lachirurchieestpratiquedansunpremiertemps.PourlestumeurspartirduB2delaclassificationdeDukesmodifie,uneirradiationpost-opratoirepeuttreralisedanslensembledesterritoiresdedrainagelymphatique(40enquqtresemainesetdemie)avecunsurdosagedansunvolumerduitauniveaudesganglionsmicroscopiquementenvahisjusquunedosetotalede5055gy.直径小于2cm、没有临床可见的浸润、没有肠周和淋巴结的侵犯:
外科手术作为首选。
对于DukesB2期以上的病人需接受术后放疗。
44.5周给予整体盆腔引流淋巴结区40gy,对镜下受累的淋巴结区继续加照至5055gy.,Traitementavisecurative根治目的治疗,2、Tumeurdeplusde5cmdediamtreetinfiltrante,uneirradiationpr-pratoireestindique.3840gyen4semainesdanslebutdobtenirunerductionduvolumetumoraleetlaugmentationdutauxdelarsection.大于5cm、浸润性肿瘤则有术前放疗指证,目的是为缩小肿瘤体积、添加切除率。
levolume-cibleinclutlatumeurprimitiveetlespremiersrelaisganglionnaires.靶放射野包括原发肿瘤和第一站引流淋巴结aprschirurgie,uneirradiationpost-opratoirepeuttreindiqueencasderesidustumorauxpersistantsouenvahissementsganglionnaires.对于术后病理仍有肿瘤残留或有淋巴结转移的病人,有术后放疗的指证,Centrage定位,Similateur定位机Lejourducentrage,opacificationdelintestingrle,durectumetreprageduprine.定位时要用造影剂使小肠和直肠显影,会阴部(肛门口)要进行标记Marquagesuotatouages笔标或纹身方式标记照射野Similateur-scanerCT模拟机Cliches拍片Dfinirlestaillesduchamps确定照射野大小Dosimtrie剂量分配及计算,Radiothrapiepourlescancersdurectum直肠癌的放疗,Acclrateurlinairedehautnergie6MV.大于6MV的高能直线加速器Dcubitusventraletrpletionvsicalechaquesance.仰卧,每次治疗时膀胱充盈3ou4faisceauxdetraitementparjour.每天3或4野照射Cachesfocalissetpersonnaliss.个体化铅挡Contrlehebdomadairedelirradiation.每周核实治疗,Fractionnement分割,Doseparfraction:
1.82gy/fraction每次照射剂量Dosetatale:
4565gy总剂量Fractionnement:
5jousparsemaine分割方式:
每周5次Etalement:
4.57semaines治疗总的持续时间,RTEpr-opratoire术前外照射,Avantages:
好处actionsurdestissusbienvasculaires.在血运良好的情况下放疗peutprvenirladissminationlorsdugestechirurchical.较少手术当中的肿瘤播散Moinsdegrleradique.降低放射性小肠炎的发生Possibilitdeconservationsphinctrienneencasdetumeurbasse.可使部分低位直肠癌病人保留肛门括约肌Dosetotalemoinsimportantequenpost-opratoire.总剂量比术后放疗低,RTEproperatoire术前外照射,Inconvniants缺点Ncessitelacooprationdquipesexperimentescestechniques(intervention14semainesaprslafindesrayons).需要有经验的协作组联合工作(手术在放疗结束后的14周后进行)Risquedesurtraiterlespetitestumeursoulespatientsdjamtastatiques.有对小肿瘤或已有远处转移病人的局部过重放疗,RTEpost-opratoire术后外照射,Avantages好处:
Certitudesurlastadification.有确切的资料Pasderetarddecicatrisation.缺口愈合不受影响Inconvniants缺点:
Plusdegrleradique放射性小肠炎发生率高Dosencessairepluslevequenpr-opratoire所需放射剂量比术前放疗大,Traitenmentvisepalliative姑息治疗,Cetraitementassocieleplussouventunechirurgiepalliativeetlaradiothrapie.Encasdemtastasessystemiques,letraitementchirurgicaldevratreleplusconservateurpossibleafindenepasimposeraupatientunemutilationinutile.姑息放疗通常与姑息外科联。
对有全身转移的病人,外科手术应尽量保守,避免对病人不必要的伤害,Chimiothrapie化疗,Lesdrogueslesplusutilisessont:
fluoro-uracile(5-Fu),mitomycine,cisplatine.Leprotocoleenassociationdefluoro-uracileetdacidefoliniqueestprobablementleplusutilis,entrainedestauxderponseenviron35%,suprieursceuxdufluoro-uracileseul.常用的化疗药物有5氟尿嘧啶、丝裂霉素和顺铂。
最常用的方案可能是5氟尿嘧啶与亚叶酸钙的联合,有效率在35左右,高于5氟尿嘧啶单药。
Surveillance随访,Lexamenclinique临床检查Lesexplorationsparacliniques:
endoscopie,radiographieduthorax,chographiehpatique辅助检查:
内镜、胸片、肝B超Ledosagedelantignecarcini-embryonnaire(ACE)癌胚抗原LatomodensitomtrieCT断层,
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