早产儿EUGR与营养支持.ppt
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早产儿EUGR与营养支持.ppt
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早产儿宫外生长发育迟缓与营养支持,NICU李芬,CompanyLogo,EUGR定义,宫外生长发育迟缓(ExtrauterineGrowthRestriction,EUGR),早产儿在出院时生长发育计量指标(包括体重、身长或头围)在相应宫内生长速率期望值的第10百分位水平以下(生长曲线的第10百分位)。
ClarkRH,ThomasP,PeabodyJExtrauterinegrowthrestrictionremainsaseriousprobleminprematurelybornneonatesJPediatrics,2003,111(5):
986990.,CompanyLogo,EUGR发生率,Clark美国124个NICU24371个胎龄在2334周的早产儿EUGR发生率:
体重28、身长34、头围16Radmacher200名ELBWIEUGR发生率:
6686单红梅上海市5家三甲医院的1196例早产儿EUGR发生率:
体重49.7%、头围23.1,CompanyLogo,EUGR的发生及影响因素,早产儿为何会发生EUGR?
早产儿脏器发育不成熟,难以耐受常规喂养,早产儿的多种并发症及相关疾病,难以达到推荐的营养摄入标准,EUGR,CompanyLogo,EUGR的发生及影响因素,AAP推荐的早产儿营养摄入标准与现状,推荐:
热卡120kcal/kg.d蛋白质3.0g/kg.d现状:
Embleton等对105个BW1750g,GW34w的早产儿进行每日营养摄入量的统计后发现,Nextpage,CompanyLogo,EUGR的发生及影响因素,CompanyLogo,EUGR影响因素:
最重要出生体重、出生胎龄其次生理性体重下降的发生、追赶性生长的缺乏其它男性、生后第1天需要机械通气、住院期间使用激素、生后28d时仍需呼吸支持、NEC等IUGR患儿出院时往往发生EUGR,EUGR的发生及影响因素,CompanyLogo,EUGR对预后的影响,Lucasetal在大脑发育的敏感期营养不良的早产儿78岁时IQ值较低;8月龄时头围低于正常值预示着8岁时低的IQ值;流行病学资料SGA和1岁时身材矮小者之后发生高血压、糖尿病、中风的风险较高;Bakeretal低出生体重早产儿在成人期罹患冠心病的比例较高;,CompanyLogo,EUGR对预后的影响,NICHD对600个ELBWI的预后进行了观察,对象:
600个BW在5011000g间的ELBW患儿;方法:
根据他们生长速度的快慢分成4组,在纠正胎龄1822月龄时进行随访;结果:
随着1至4组生长速度的加快(从12.0g/kg.d至21.2g/kg.d),脑性瘫痪、Bayley精神发育指数(MDI)70、运动发育指数(PDI)70、神经检测异常、神经发育不协调、需要再次入院治疗的发生比例大大降低;随着头围增长速度的增快亦有着相似的结果;结论:
ELBW患儿在NICU住院期间的生长速度对于纠正胎龄1822月时的神经发育和生长情况产生了显著且独立的影响;,CompanyLogo,营养支持方法,CompanyLogo,肠外营养,早产儿生后胃肠道外营养的补充是急需的!
国外多项临床研究证实VLBWI生后1d起开始肠外营养,可以减少生后体重的下降程度、提高生长速度、保证患儿处于正氮平衡,并防止新生儿早期营养不良的发生;该方法可被刚出生的VLBWI耐受,未增加代酸、高胆固醇、高甘油三酯的发生风险;林新祝等早期足量的肠外营养可以降低EUGR发生率、平均住院天数、应用肠外营养的天数、生后体重下降辐度,并提高生后第3天时的热卡摄入量及每日体重增长克数,RTBW时间及经胃肠达到摄入标准的时间也有缩短;,CompanyLogo,早产儿肠外营养指南byYUVY,d1起应用,补充量610g/kg.d,适当调整剂量保持血糖水平在2.610mmol/L;胰岛素仅用于葡萄糖摄入量低至6g/kg.d时血糖值持续15mmol/L并伴有糖尿和渗透性利尿表现的患儿;胰岛素静脉维持剂量0.05/kg.h,在持续高血糖时适当增加剂量;,碳水化合物,d1:
6080ml/kg.d,逐渐增加,1w末达120150ml/kg.d;胎龄28w的早产儿置于最大湿度环境中(90%)至少7d;生后每日体重丢失量在5%15%之间为适度;,液体量,静脉氨基酸可从生后第1天开始添加,最高摄入量为3.5g/kg.d,起始剂量约为最高剂量的1/2;,蛋白质,推荐热卡摄入量为120kcal/kg.d(伴有慢性肺部疾病者更高);,热量,CompanyLogo,与氨基酸同时开始添加,生后1d内可从1g/kg.d起始,之后两天内加至2g/kg.d及3g/kg.d;,脂肪,配制肠外营养时必须在脂肪乳剂后添加,以减少配制过程中由于管壁吸附及光降解作用造成的损失;,维生素,矿物质摄入量:
钠(35mmol/kg.d)、氯(35mmol/kg.d)、钾(12mmol/kg.d)、钙(1.52.2mmol/kg.d)、磷(1.52.2mmol/kg.d)、镁(0.30.4mmol/kg.d);微量元素包括:
锌(68mol/kg.d)、铜(0.30.6umol/kg.d)、硒(1325nmol/kg.d)、锰(18180nmol/kg.d)、碘(8nmol/kg.d)、铬(48nmol/kg.d)、钼(210nmol/kg.d);,矿物质及微量元素,早产儿肠外营养指南byYUVY,CompanyLogo,肠内营养,微量肠内喂养(minimalenteralnutrition,MEN),定义连续5天以上不以营养素与能量供应为目的的经肠道喂养,液体量不高于10ml/kg/day;优点促进胃肠激素的分泌及胃肠功能的成熟;个别RCT报道它除了可以促进早产儿肠道的蠕动外,还可以减少阻塞性黄疸及骨质矿化不全的发生;相关研究近期一组RCT报道,生后48h内开始MEN的NRDS患儿与48h后开始的患儿相比,需要肠外营养支持、达到全肠内营养、以及需要使用氨茶碱、机械通气的时间明显缩短,并且总的体重下降百分比有下降;,CompanyLogo,肠内营养,CompanyLogo,肠内营养,母乳,母乳是乳品来源的最佳选择!
优点营养:
早产母乳中蛋白质含量高;乳清蛋白比例高;脂肪和乳糖量较低;钠盐较高;钙磷易于吸收。
胃肠道:
胃排空快;母乳中的某些成分,包括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白,对小肠的成熟起一定作用。
免疫:
早产母乳中的乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型IgA、干扰素和低聚糖有助于保护早产儿防御感染,减少NEC的发生。
神经发育:
早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸(如DHA、AA)和牛磺酸,促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育。
心理:
直接哺乳增进母子感情,增强母性和母亲信心。
远期健康:
母乳喂养时间越长,将来发生代谢综合征(肥胖、高血压、型糖尿病、心脑血管病)的机率越低。
CompanyLogo,肠内营养,肠内营养,1、早期母乳可促进脑白质的发音,IQ8分2、骨骼发音:
理论上能降低成年骨折的发生率。
3、过敏性疾病:
一个随机对照研究提示:
湿疹、哮喘、食物过敏的发生率均下降4、早产儿需要更多的蛋白质、磷、钙离子、能量和微量元素。
CompanyLogo,肠内营养,为何要添加母乳强化剂?
母乳喂养的早产儿在生后初期的生长情况比较令人满意,但到产后30天时早产儿母亲的乳汁内各种营养素的含量很低,已不能满足早产儿生长的需要。
因此,此时需进行母乳强化剂的添加。
2.不提倡使用强化配方奶促足月小样儿快速生长(早期快速生长,将付出远期的健康代价)。
CompanyLogo,肠内营养,母乳强化剂(HumanMilkFortifier),成份牛乳清蛋白或其水解产物,以葡萄糖聚合物或麦芽糖复合剂为主要成份的碳水化合物,钠、钙、磷、镁等大量电解质,以及一些微量元素和维生素;优点增加患儿的氮储备,促进生长和骨质矿化;用法当患儿奶量达到100ml/kg.d或全肠内喂养的时候即可添加强化剂,最终的营养摄入目标是180ml/kg.d的含有强化剂的早产儿母乳;,CompanyLogo,肠内营养,HMF相关研究(byMukhopadhyayetal),对象:
166名早产儿(BW1500g,胎龄34w);方法:
将患儿随机分组,试验组母乳喂养并添加HMF,对照组纯母乳喂养,观察两组患儿体重、身长、头围的生长情况;结果:
试验组与对照组相比,体重(15.1、12.9g/kg.d,P0.01)、头围(0.83、0.75cm/w,P0.01)增长更快,并且具有显著性差异;试验SGA亚组与对照SGA亚组相比,体重(16、12.9g/kg.d,P=0.002)和身长(1.09、0.92cm/w,P=0.042)增长明显;AGA亚组中,试验组的身长有显著增长(1、0.82cm,P=0.006),但体重和头围在二组间无明显变化,但对照组中的喂养不耐受现象更常见。
结论:
为VLBW患儿添加母乳强化剂后生长更快,此现象在SGA亚组(体重和身长)比AGA亚组(身长)更显著;,CompanyLogo,肠内营养,早产儿配方乳(PretermFormula),早产儿母乳来源困难时的最佳替代品;为了适应早产儿的生长和营养需求,进行了特殊营养素的添加,并且热卡含量也相对较高;有研究证实长期服用早产儿配方乳可以促进患儿的视觉成熟、提高生长速度和IQ值、特别对于具有发生发育迟滞高危因素的SGA患儿和男性患儿来说,尤为重要;,CompanyLogo,各种早产儿配方乳的共同特点,蛋白含量高,乳清蛋白与酪蛋白比例为6040或7030,供应足量的胱氨酸。
脂肪中中链脂肪酸占40%,易于消化吸收。
亚油酸含量高,利于促进婴儿脑细胞的生长发育。
碳水化合物中60%为多聚葡萄糖,供给所需要热量,不增加血渗透压。
钠含量增加,补充早产儿肾排钠量增加的需要。
钙含量为正常母乳含量的3倍,使CaP接近21。
维生素和微量元素的强化。
CompanyLogo,肠内营养,出院后配方乳(PostdischargeFormula,PDF),成份介于早产儿乳与足月配方乳之间,含有高水平的蛋白质、钙、磷、锌,并富含维生素和微量元素;相关研究Lucas等对284例早产儿分别进行PDF及普通配方乳喂养直到生后9月,结果显示PDF组患儿在体重、身长方面都比配方乳组有显著优势,体重、身长分别平均增加370g及1.1cm,并且身长方面的差异一直持续至生后18月龄;二组间的区别在男性患儿中表现更加显著,其身长差异在18月龄时达1.5cm;,AAP推荐在早产儿生后9月内服用PDF!
肠内营养,1、PDF(postdischargeformula)2、早产儿出院时生长迟缓和营养不良;予PDF后在体重、身高上均有差异。
3、更好的骨矿物质量(骨矿化程度不、同),生长趋势更好4、出院后快速增加,不会增加心血管疾病的风险。
营养规划,1、大脑:
营养不良的患儿,IQ较低;4周的营养规划有利于早产儿的脑发音,而且营养不良产生的影响是永久性的,可影响患儿的认知功能、运动功能及大脑结构。
2、心血管疾病:
过快生长对患儿远期将产生较大影响:
肥胖、冠心病、高血压等3、出生后加速生长假说:
加重远期心血管疾病和血压的风险,1、正常新生儿:
最佳规划期是出生时;而早产儿需高营养促进快速生长,并不促进心血管疾病的发生。
2、12g/kg.d有利于心血管疾病15g/kg.d(宫内速率生长)无循证医学证据18g/kg.d最佳生长结局(新生儿期生长速率),CompanyLogo,总结,为了使早产儿得到最佳的营养支持,减少EUGR的发生,CompanyLogo,为了早产儿的健康我们还要付出努力!
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